Введение
В настоящее время отмечается значительное изменение структуры заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран, характеризующееся выходом на первое место сердечно- сосудистых заболеваний, названных «болезнями цивилизации».
Исполнительный комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения , в котором подчеркивается что распространенность сердечно- сосудистой патологии достигала громадных размеров, поражая все боле и более молодых. Частота данных заболеваний носит характер величайшей эпидемии нашей эпохи, угрожающей в ближайшем будущем охватить все население земли, если не удастся разработать своевременные меры ее профилактики путем изучения предболезни я начала болезни, начиная с детского возраста. Проблема сердечно- сосудистых заболеваний у детей в последние годы стала занимать приоритетное положение в отечественной педиатрической науке и практическом здравоохранении.
Детская кардиология является важной, относительно «молодой», быстро прогрессирующей отраслью педиатрии. До настоящего времени многие педиатры испытывают определенные трудности в диагностике первых проявлений патологии сердечно- сосудистой системы у детей, постановке правильного диагноза, проведению комплексного обследования, адекватной терапии, не решены некоторые вопросы по диспансеризации детей кардиологами и участковыми педиатрами, отсутствует преемственность в работе детских стационаров и поликлиник.
Тяжелым исходом многих заболеваний сердечно- сосудистой системы является развитие хронической сердечной недостаточности, нарушающей нормальное развитие и рост ребенка и способствующей его инвалидизации. Таким образом, дальнейшее совершенствование знаний по вопросам профилактики и лечения сердечно- сосудистых заболеваний будет способствовать улучшению качества жизни, увеличению ее продолжительности. Знание особенностей течения заболеваний сердечно- сосудистой системы у детей и подростков позволит врачам- педиатрам улучшить диагностику, терапию и профилактику данной группы заболеваний.
1.Нейроциркуляторная дистония
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно- сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне: на уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев. Эти нарушения приводят к развитию вегетативной дисфункции, которая в свою очередь вызывает появление сердечно- сосудистых расстройств.
НЦД относится к функциональным заболеваниям сердечно- сосудистой системы, однако это понятие является условным, поскольку известно, что нарушение функции всегда связано со структурными изменениями, которые могут возникать на клеточном и субклеточном уровне и не всегда выявляются при использовании даже современных методов исследования.
В структуре сердечно- сосудистых заболеваний НЦД у подостков встречаются в 3 раза чаще по сравнению с органическими заболеваниями- соответственно: 75 и 25%.
2.Этиология и патогенез
По этиологии НЦД может быть первичной и вторичной. Этиологическими факторами в развитии первичной НЦД являются различные неврозы, пубертатно- юношеская и констутиционально- наследственная вегетативная дисфункция. Развитию вегетативной дисфункции способствует незавершенность морфологического и функционального формирования ЦНС, свойственная пубертатному периоду.
Вторичная НЦД является синдром, который возникает при различных заболеваниях и часто носит преходящий характер. В благоприятно протекающих случаях циркуляторные нарушения являются временными и при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания стихают. К заболеваниям, при которых у детей наиболее часто развивается НЦД, относятся: заболевания центральной и периферической нервной системы, деформация грудной клетки и позвоночника, остеохондроз позвоночника, очаги хронической инфекции, интоксикации, физической и нервное перенапряжение, астенический синдром после перенесенных инфекций, оперативных вмешательств, травм, воздейтвие ионизирующей радиации. Среди подростков первичная и вторичная НЦД встречаются с одинаковой частотой.
В патогенезе НЦД основная роль принадлежит вегетативной дисфункции, которая вызывает нарушение адаптации сердечно- сосудистой системы к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такой срыв адаптации приводит к появлению неадекватных сосудистых реакций, нарушению сердечной деятельности и деятельности других внутренних органов.
3.Клиника
Клиника НЦД очень вариабельна и характеризуется полиморфизом симптомов.
Наиболее частой жалобой являются боли в области сердца, которые носят характер кардиалгии. Они чаще колющие, кратковременные с локализацией в области верхушки сердца или ноющие, длительные с локализацией в прекардиальной области. Иррадиация болей, как правило, отсутствует, редко боли, отдают под левую лопатку. Иногда отмечается сочетание колющих болей в области верхушки сердца и ноющих- в прекардиальной области. Боли проходят самостоятельно и купируются приемом седативных средств. Интенсивные боли в области сердца могут сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, потливостью.
Дыхательные расстройства в виде частого поверхностного дыхания, чувства затрудненного вдоха, периодически возникающих глубоких вдохов у подростков встречаются нередко.
У некоторых детей периодически наблюдается повышение артериального давления (АД), которое, как правило, не превышает 150/90мм рт. ст. или, наоборот, его снижение 100/60мм рт. ст. При этом, как в том, так и в другом случае, появляются головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость. Как повышение, так и понижение АД часто связано с нервным или физическим перенапряжением.
Некоторые дети жалуются на похолодание конечностей, слабость, снижение физической работоспособности, диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога, отрыжка воздухом и др.).
При объективном обследовании- усиленный смешанный демографизм, особенно выраженный у девушек. Кожа на конечностях имеет мраморный вид, наблюдается потливость ладоней рук, подмышечных впабин, конечности на ощупь холодные, влажные.
Размеры сердца неизменны, иногда пальпируется усиленный сердечный и верхушечный толчок. Про аускультации сердца тоны не изменены, иногда повышенной громкости, может определяться расщепление 1 и (или) 2 тона, Часто выслушывается систолический шум, как правило, он мягкий с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины. Причиной систолического шума является в одних случаях гиперкинетический тип гемодинамики с ускорением скорости кровотока и развитием дисфункции папиллярных мышц, в других- микродиострофия. В 10- 15% случаев наблюдается систолический шум более глубокого звучания. Такой шум обусловлен пролабированием или прогибанием в систолу одной или обеих створок митрального, что связано с выраженной вегетативной дисфункцией папиллярных мышц( вторичный пролапс створок митрального клапана). Если систолический шум сопровождается систолическим щелчком, это, как правило, связано с первичным пролапсом митрального клапана при соединительно- тканной дисплазии сердца. В течение дня выявляется выраженная лабильность пульса и АД.
4.Классификация НЦД
Классификация НЦД у детей и подростков построена по этилогическому патогенетическому и клиническим принципам, а также тяжести заболевания и наличию осложнений.
А. по этиологии:
1.первичная: конституционально- наследственная вегетативная дисфункция, пубертатно- юношеская вегетативная дисфункция, нерозы;
2.вторичная: хроническая очаговая инфекция, заболевания центральной и периферической нервной системы, соединительно- тканные дисплазии, инфекции и интоксикации, физическое и нервное перенапряжение;
Б. по патогенезу: вегетативная дисфункция с нарушением раективности симпатического, парасимпатического, обоих отделов ВНС;
В. по клинике:
1.нарушение сердечной деятельности( кардиальный тип):кардиалгический вариант, аритмический вариант;
2.дистрофия миокарда, симпатико- адреналовые нарушения сосудистого тонуса: гипертензивный тип, гипотензивный тип и регионарный тип, смешанный тип;
Г.осложнения: кризы, вагоинсулярные кризы, нарушение ритма и проводимости;
Д.по тяжести течения: легкая, средняя, тяжелая.
5.Диагностика
Показатели клинического и биохимического исследования крови не выходят за пределы нормальных величин, что исключает поражение сердца воспалительного генеза.
При рентгенологическом исследовании размеры сердца и крупных сосудов соответствуют возрасту, что является важным при поведении дифференциальной диагностики с пороками сердца.
При ЭКГ- исследовании изменения чаще отсутствуют, могут наблюдаться признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая является вариантом нормы и связана с замедлением возбуждения правого наджелудочного гребешка, что часто встречается в подростковом возрасте. У подростков выявляются нарушения процесса реполяризации в виде снижения, сглаженности и инверсии зубцов Т, свидетельствующие о развитии миокардиострофии. Из нарушений ритма сердца у подростков с НЦД встречается: синусовая тахикардия, миграция водителя ритма, экстрасистолия, синусовая брадикардия и брадиаритмия. Эти нарушения ритма зависят от характера вегетативной дисфункции. Так, синусовая тахикардия чаще всего наблюдается у больных с высокой активностью симпатического отдела, миграция водителя ритма- парасимпатического отдела, а экстрасистолия- обоих отделов ВНС.
При эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) толщина миокарда и полости сердца не изменены, сократительная функция не нарушена. При обследовании психологом у 80% подростков с НЦД выявляются нарушения социально- психологической адаптации.