ВВЕДЕНИЕ
Необходимость в медицинских знаниях при отправлении правосудия возникла ещё в древнем русском праве (начало X в.). В договорах князей Олега и Игоря с греками (Х в.) предусматривались наказания за причинение телесных повреждений.
Известный свод законов «Русская правда» расширил и конкретизировал перечень преступлений, при расследовании которых требовались медицинские знания. Но несмотря на потребность в таких знаниях, законы не устанавливали обязательное приглашение лекарей для освидетельствования живых или осмотра трупов.
В XV – XVI вв. княжескими приказами и царскими указами (грамотами) предписывались обязательные осмотры трупов людей, погибших от насильственных и ненасильственных причин с целью найти виновника или предотвратить распространение заразных болезней. Уже в конце XVI – начале XVII в. стали всё чаще обращаться к помощи врачей. В XVII в. в России тела погибших не вскрывались, письменные заключения давались лишь по важному осмотру тел, но мнение врачей было безапелляционно и принималось во внимание безусловно[1].
Начало законодательному оформлению судебно-медицинской экспертизы положили реформы Петра I. С того времени начинается развитие судебной медицины.
В 1916 г. в Петербурге возникло первое в России научное общество судебных медиков. Позднее общества были организованы в Ростове – на – Дону, Москве. В 1946 г. образовано Всесоюзное научное общество судебных медиков и криминалистов. После распада СССР оно преобразовалось в Межгосударственный союзный союз научных обществ судебных медиков.
Распад СССР привёл к реорганизации судебно-медицинской службы. Республиканские судебно-медицинские службы стран Прибалтики и Союза независимых государств стали самостоятельными. Вместе с тем достаточно прочные прежние контакты способствовали образованию Балтийской судебно-медицинской ассоциации (объединение специалистов Латвии, Литвы, Эстонии, Петербурга, Финляндии, Германии и др.), издающей свой профессиональный журнал «Medicine legal is Baltic».
В организационном отношении российская судебно-медицинская служба представлена Республиканским центром судебно-медицинской экспертизы, образовавшимся от слияния НИИ судебной медицины и республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы РСФСР, бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов федерации (республик, краёв, областей) и входящих в них городских, межрайонных и районных отделений бюро судебно-медицинской экспертизы. В медицинских институтах сохранились кафедры или курсы судебной медицины, в некоторых регионах соединённые с бюро в научно-практические объединения[2].
ВОПРОС № 1
Эпилепсия как самостоятельное психическое заболевание Симптоматическая эпилепсия и синдромы. Медико-социальная реабилитация и её значимость. Судебно-психиатрическая оценка и решаемые вопросы.
Эпилепсия (греч. epilepsia), хроническое заболевание головного мозга, протекающее в виде преимущественно судорожных припадков с потерей сознания и изменений личности («вязкость» мышления, гневливость, злопамятность и т. п.). Эпилепсия может быть самостоятельным заболеванием (генуинная эпилепсия) или симптоматической (вследствие воспалительных заболеваний, опухолей, травм головного мозга и др.). По особенностям припадков и течению эпилепсии выделяют многочисленные ее формы[3].
Эпилепсия – хронически протекающее заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. При неблагоприятном течении приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с самом раннем (несколько месяцев) и кончая преклонным, однако преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возраст (до 20 лет). Эпилепсия – довольно распространенная болезнь (по данным разных авторов, эпилепсией страдают от 1 до 5 человек на 1000 населения).
П. И. Ковалевский, автор одной из первых русских монографий по эпилепсии[4], приводит более 30 названий этого заболевания. Из них наиболее частые синонимы эпилепсии: «черная болезнь», «падучая», «священная болезнь», «болезнь Геркулеса» (по преданию, известный мифический герой страдал этой болезнью) и т. д.
Клиническая картина эпилепсии полиморфна. Своеобразие эпилепсии заключается во внезапности проявления большинства ее симптомов.
Вместе с тем при эпилепсии, как при всяком длительном заболевании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Несколько схематизируя, можно все проявления эпилепсии объединить следующим образом:
1. припадки;
2. так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера);
3. изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение).
Наиболее характерным симптомом эпилепсии является судорожный припадок, возникающий внезапно, «как гром среди ясного неба», или после предвестников. Нередко припадок начинается с так называемой ауры[5].
Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними. Это патологическое состояние, называемое эпилептическим статусом (Status epilepticum), является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра) и требует немедленной медицинской помощи.
Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Pti-mal). Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения. Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.
Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разделяют) другой встречающийся при эпилепсии симптом: очень кратковременное выключение сознания, без всяком судорожного компонента.
В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.
За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.
Аура (дуновение) – это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38 – 57% больных.
Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припадком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком видела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т.д.
Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начинается в области желудка: «сжимает, перекатывает», иногда появляется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.
Перед припадком могут остро возникать нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Иногда больные переживают перед припадком состояние необыкновенной ясности восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженства, гармонии во всем мире[6].
Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он издает своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха через суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки тонической судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты.
Клоническая фаза. Появляются различные клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2 – 3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия[7].
В группу эквивалентов припадков входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения и расстройства сознания.
Термин «психические эквиваленты» (психические расстройства, возникающие как бы взамен припадка, «равнозначно» ему) не совсем точен, так как эти же расстройства настроения или сознания могут появляться и в связи с припадком – до или после него.
Расстройства настроения. У больных эпилепсией расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории – тоскливо-злобного настроения[8].
В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях формирующиеся даже в бредовые идеи ипохондрического характера. Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории, от нескольких часов до нескольких дней. Нередко к тоскливо-злобному настроению примешивается страх, порой доминирующий в клинической картине. Значительно реже периодические расстройства настроения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.
Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих дипсоманией (запойное пьянство) или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией.
Расстройства сознания. Эти нарушения выражаются в приступообразном появлении сумеречного состояния сознания. Сознание больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только какую-то часть явлений и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают. Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору: справа и слева – стена и только впереди мерцает какой-то свет. Помимо изменения сознания, у больных появляются также галлюцинации и бредовые идеи. Галлюцинации чаще всего зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер.