Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода
Патологический климакс, или климактерический синдром, - состояние, характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения, возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различная степень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем и обменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания. Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическим климаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежно ведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросы реабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдрома патологического климакса больные обращаются к различным специалистам, что свидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологии врачами различных специальностей.
Значение темы: - Учебное
Цели занятия:
Общая: На основании полученных знаний уметь диагностировать климактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия и болезней климактерического периода, а так же определить тактику ведения больного с климактерическим синдромом.
Конкретные:
1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса в процессе обследования больных.
2. Определить степень тяжести патологического климакса
3. Провести дифференциальную диагностику климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца.
4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс по данным кольпоцитограммы.
5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическом периоде.
6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследования крови, ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия.
7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома.
План изучения темы
1. Введение преподавателя - актуальность данной проблемы. 5 минут
2. Самостоятельная работа студента 60 минут
а) Ответы на вопросы базовых дисциплин
б) Программированный контроль – на проверку исходного уровня знаний.
в) Литература
г) Знакомство со схемами, таблицами, методичками.
д) Курация больных в палате.
3. Разбор больных по теме 60 минут
4. Решение задач. 40 минут
5. Подведение итогов, заключение преподавателя. 10 минут
6. Домашние задание. 5 минут
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Физиология менструального цикла.
2. Биологическое действие половых гормонов и механизм регуляции их секреции.
3. Физиология климактерического периода. Гормональные и другие изменения в организме в период климакса.
Вопросы для самостоятельной подготовки студентов к занятию:
1. Оценка кольпоцитограммы.
2. Патогенез климактерического синдрома.
3. Клиника климактерического синдрома.
4. Клиника и дифференциальная диагностика климактерической кардиомиопатии.
5. Дифференциальная диагностика вегетативно – сосудистых расстройств при климактерическом синдроме.
6. Оценка гормонального баланса (состояния гипоталамо-гипофизарно-половой системы) при климактерическом синдроме.
7. Методика назначения седативных, нейролептических и вегетативных средств при климактерическом синдроме.
8. Показания к назначению половых гормонов (эстрогенов, гестогенов, андрогенов), анаболических стероидов при климактерическом синдроме.
9. Особенности назначения и дозировка половых гормонов в зависимости от состояния гормонального баланса у женщин, страдающих патологическим климаксом.
10. Контрацептивные средства в лечение климактерического синдрома.
11. Физиотерапевтические методы лечения климактерического синдрома.
Задачи для программированного контроля.
1. Когда обычно начинается менопауза?
2.Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы, деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст), географических или социально-экономических условий?
3. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?
4. Каково наиболее частое показание для гормональной терапии в климактерическом возрасте?
5. С какими заболеваниями дифференцируется климактерический синдром?
6. Укажите, при каких из перечисленных заболеваний противопоказано назначение андрогенов:
а) Рак предстательной железы.
б) Язвенная болезнь желудка.
в) Калькулезный пиелонефрит.
г) Гломерулонефрит с отечным синдромов.
д) Ишемическая болезнь сердца.
е) Патология печени с нарушением ее функции.
ж) Злокачественная артериальная гипертензия.
7. Назовите изменения ЭКГ при климактерической кардиомиопатии.
8. Какие противопоказания к назначению половых гормонов.
Основные понятия и положения темы
Климактерический синдром (КС) — это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервнопсихическими нарушениями. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти нарушения появляются чаще в возрасте 46—50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 55—60 лет, а иногда и дольше. Особенности клиники КС обусловлены нередким сочетанием с гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими заболеваниями переходного возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни существенно возросло социальное значение этих заболеваний; поэтому внимание многочисленных исследователей привлечено к медицинским проблемам данных возрастных групп, причем особое место занимают вопросы корригирующей терапии, обеспечивающей адаптацию организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания функции яичников. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет наклонность к длительному течению и почти у каждой второй женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечается в течение первых 2—3 лет периода постменопаузы. Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома. Накопленные в литературе факты носят описательный характер и концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.
Этиология и патогенез
Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется одним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.
В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционирует как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.
С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.
Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических тканях конвертируется в эстрон.
Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников. Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением артериального давления.
Фазы климакса:
Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной функции яичников.
Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации.