Дифференциальный диагноз при ожирении (стр. 5 из 9)
Вследствие большого значения в развитии ожирения не только переедания, но и снижения физической активности, выясняется режим подвижности во время работы и внерабочее время, характер занятий физической культурой и спортом в прошлом и в на стоящем. Причинами гипоталамического ожирения могут служить перенесенная инфекция или интоксикация, что следует уточнить в процессе анамнеза и выяснить динамику ожирения—стабилизация или постоянное прогрессирование. Нередко ожирение у женщин развивается в период лактации после родов, что также следует учитывать при выяснении причины развития заболевания.
Объективное исследование.
В первую очередь определяется тип ожирения и степень избыточной массы тела, для чего используются соответствующие таблицы нормативов или формулы расчета. В случае гиподинамии и гипоплазии мышечной массы может идти речь о так называемом скрытом ожирении, для чего целесообразно определять толщину кожной складки. Определяется характер распределения подкожной жировой клетчатки: равномерное, верхнее, среднее, нижнее, или «рейтузное», что имеет значение для диагностики причины ожирения (алиментарно-конституциональное, гипоталамическое, надпочечниковое, диабетическое и др.). Так, для пациентов с гиперкортицизмом характерен морфаноидный тип ожирения, тогда как у больных диабетом II типа отмечается абдоминальный тип ожирения.
Для дифференциальной диагностики типа ожирения обращается внимание на изменения кожи—наличие гиперпигментации, трофических нарушений, свидетельствующих о патологии гипоталамуса и гипофиза (сухость и шелушение кожи, полосы — от ярко-розовых до сине-багровых, цианоз, мраморность рисунка кожи), гирсутизма, угрей и т. д. Нередко у лиц, страдающих ожирением, отмечаются мацерация кожи в местах повышенного потоотделения, дерматит, экзема, пиодермия, себорея волосяного покрова из-за повышенного функционирования сальных желез, пастозность голеней и стоп (расширение лимфатических щелей, лимфостаз, недостаточность кровообращения).
Дополнительные исследования. Все лица, страдающие ожирением, подвергаются тщательному обследованию, позволяющему не только уточнить тип ожирения, но и выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Объем исследований определяется в каждом конкретном случае в зависимости от предъявляемых жалоб, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В первые два дня обследования проводятся общее клиническое исследование, ЭКГ, определение содержания в крови натрия, калия, липидов и их фракций, а также тест толерантности к глюкозе. Последний особенно важен в связи с тем, что ожирение является основным фактором риска развития инсулинонезависимого сахарного диабета.
На третий-четвертый день следует произвести рентгенографию черепа, назначить консультацию невропатолога, окулиста (глазное дно, поле зрения). В дальнейшем по показаниям с учетом клиники заболевания производится исследование суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов, йодопоглощающей способности щитовидной железы, содержания в крови СБЙ, Т4, Т3, исследование легочной вентиляции (спирография).
Дифференциальная диагностика:
а)между алиментарно-конституциональным и гипоталамическим формами ожирения.
Для этого необходимо изучение динамики секреции пролактина на фоне введения люлиберина. Характер секреции пролактина зависит от формы ожирения. Проба проводится у больных с сохраненным менструальным циклом на 5—7-й день цикла, с аменореей — в любой день. У больных с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.
б)с адипозогенитальной дистрофией.
Общие признаки: избыточная масса тела.
Отличия: отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.
в) с гипоталамическим пубертатным синдромом.
Общие признаки: повышенный аппетит, избыточная масса тела, артериальная гипертензия.
Отличия: ожирение пубертатного периода имеет диспластический тип распределения жира, на коже отмечаются полосы растяжения розового цвета, высыпания и участки пигментации; имеются нарушения менструального цикла и гипертрихоз у девочек. В течение 2—3 лет указанные симптомы подвергаются обратному развитию.
г) с патологическим гиперкортицизмом.
Общие признаки: изменение кожи, перераспределение подкожножировой клетчатки, артериальная гипертензия, превышающая норму экскреция с мочой 17-ОКС.
Отличия: диспластический тип ожирения, гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, гипотрофия мышц с истончением нижних и верхних конечностей, артериальная гипертензия характеризуется резистентностью к гипотензивным препаратам, имеет место диффузный остеопороз. Признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови. Для точной диагностики проводится малая проба с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения. При патологическомгиперкортицизме этот показатель обычно не меняется
Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на схемах 3 и 4.
Лечение
Основные принципы включают применение:
1) низкокалорийной диеты;
2) дозированных физических нагрузок;
3) изменения образа жизни;
4) физиотерапии и иглорефлексотерапии;
5) лекарственной терапии (аноректигенных препаратов и средств, стимулирующих липолиз);
6) хирургического лечения;
7) патогенетической и симптоматической терапии.
Специфическое, этиопатогенетическое лечение ожирения показано в случае достоверного установления его причины.
Например, при гипоталамическом уровне поражения используют или противовоспалительную, или рассасывающую терапию
Диета
Диета при ожирении должна быть сбалансированной по составу белков, жиров и углеводов и по калорийности суточного рациона. Суточная потребность в витаминах для взрослых людей составляет: для витамина А—1,5 мг; В1— 2 мг; В2— 3 мг; Вб— 2 мг; С— 100—200 мг; РР—20 мг; Д — 500 МЕ. Микроэлементы рекомендуется употреблять в таком количестве: кальций — 1 мг; калий — более 1 мг; натрий — до 2 мг; фосфор — 1 мг; магний — 0,01 мг; железо — 0,0005 мг; медь — 0,0005 мг; марганец — 0,0002 мг на 1 кг массы тела. Кроме того, принципиальное значение при составлении диеты имеет количество принимаемой пищи. В настоящее время принято использовать низкокалорийные разгрузочные диеты - 300—600 ккал 1—2 раза в нед. Применение разгрузочных дней особенно эффективно в период прекращения падения веса. Больным могут быть рекомендованы следующие разгрузочные дни:
1. Мясной (250—300 г отварного постного мяса, огурцы свежие).
2. Творожный (500 г нежирного творога, 250 г кефира или 2 стакана чаю без сахара).
Алгоритм дифференциальной диагностики формы ожирения
1. Повышение аппетита, периодическая жажда, нарушение сна, симпатоадреналовые или вагоинсулярные кризы, завершающиеся полиурией, нарушение терморегуляции (периодическое повышение температуры тела)
| Есть | Нет | ||||||||||||||||||||||||
| Гипоталамическое ожирение | Алиментарно-конституциональное, эндокринно-обменное ожирение | ||||||||||||||||||||||||
| 2. Диффузный цианоэ, симптомы дыхательной недостаточности, сонливость в дневное время, выраженная потливость, дыхательная аритмия | 2. Наличие симптомов гипотиреоза | ||||||||||||||||||||||||
| Есть | Нет | Есть | Нет | ||||||||||||||||||||||
| Пикквикский синдром | Гипоталамическое ожирение по типу БИК, прогрессирующей сегментарной липодистрофии (болезни Барракера – Симондса) адипозогенитальная дистрофия | Гипотиреоидное ожирение Дополнительное исследование: определение функции щитовидной железы | Гипогенитальное, панкреати-ческое (гиперинсулярное), надпочечниковое, алнментарно-конституциональное ожирение, БИК | ||||||||||||||||||||||
| 3. Багрово-красные полосы, локальная гиперпигментация кожи, гирсутизм (±), артериальная гипертензия | 3. Частые гипогликемические состояния (особенно после голодания) | ||||||||||||||||||||||||
| Есть | Нет | Есть | Нет | ||||||||||||||||||||||
| Гипоталамическое ожирение по типу БИК | Адипозогенитальная дистрофия, гипоталамическое ожирение по типу прогрессирующей сегмектарной липодистрофии | Панкреатическое (гиперинсулярное) ожирение. Дополнительное исследование: определение уровня глюкозы в крови во время голодания, при возникновении гипогликемических реакций | Гипогенитальное, надпочечниковое, алиментарно-конституциональное ожирение: БИК | ||||||||||||||||||||||
| 4. Диспластическое ожирение - отложение жировой клетчатки в нижней части туловища, в области нижних конечностей (при нормальной полноте лица), пояса верхних конечностей, грудной клетки | 4. Сине-багровые полосы, артериальная гипертензия | ||||||||||||||||||||||||
| Есть | Нет | Есть | Нет | ||||||||||||||||||||||
| Гипоталамическое ожирение по типу прогрессирующей сегментарной липодистрофии | Адипозогенитальная дистрофия (слабое развитие вторичных половых признаков, гнпогенитализм) | Надпочечниковое ожирение, БИК. Дополнительные исследования: определение суточной экстреции с мочой 17-кетостероидов и 17-оксикорти-костероидов; дексаметазоновая проба и проба Лабхарта; ультразвуковое сканирование надпочечников; оксисупра-рено-рентгенография, ангиография | Гипогенитальное алиментарно-констуцнональное ожирение | ||||||||||||||||||||||
| 5. Наличие признаков первичного поражения половых желез | |||||||||||||||||||||||||
| Есть | Нет | ||||||||||||||||||||||||
| Гипогенитальное ожирение. Дополнительные исследования для оценки функционального состояния половых желез и причины их поражения | Алиментарно-конституциональное ожирение (уточнить анамнез, наличие наследственного, алиментарного факторов, состояние физической активности) | ||||||||||||||||||||||||
