Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедраинфекционныхболезней взрослых

Преподаватель– Макарова Т.В.

ЕвсеевойЛюдмилы Гавриловны,43 лет.

Клиническийдиагноз:

Основной:гепатит В

Сопутствующие:хроническийаднексит

Осложнения:-

Куратор- студент 4 курса428 группы

педиатрическогофакультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общиесведения обольной:

Ф.И.О.Евсеева ЛюдмилаГавриловна

Возраст:43 года

Неработает.

Инвалидностинет.

Датапоступленияв клинику: 7 мая2000 года.

Доставленабригадой скоройпомощи по экстреннымпоказаниям.

Диагнознаправившегоучреждения:гепатит В

Диагнозпри поступлении: гепатитВ

Жалобы:

Больнойна моментобследованияжалоб не предъявляет,кроме как нанебольшуюслабость.

Припоступлениибольная предъявлялажалобы на дискомфорт,чувство тяжестив эпигастральнойобласти, приступысильной слабости,потемнениемочи, светлыйкал, а также напожелтениесклер и кожи.

Анамнезболезни:

Считаетсебя заболевшейс начала апреля,когда появилисьприступы сильнойслабости. Черезнесколько днейбольную началобеспокоить чувство тяжестив эпигастральнойобласти. Тогдаже у больнойстала появлятьсятошнота. Рвотыне было. Аппетитне пропадал.В серединеапреля у больнойпоявились болив суставахкистей и предплечий.В последнихчислах апрелябольная заметилаизменение цветамочи – мочастала темногоцвета. Черезнесколько днейпосветлел кал.Больная 7.05.2000обратиласьв поликлиникупо месту жительства,откуда былнаправленав больницу №30 им С.П. Боткина,где ей был поставлендиагноз – гепатитВ. С 7 мая в результатепроводимойтерапии состояниебольной улучшилось,тошнота больнуюне беспокоит,моча и кал почтиприняли свойнормальныйцвет. Головокружениебольную небеспокоит,аппетит хороший.

Анамнезжизни:

Больная,ЕвсееваЛюдмила Гавриловна,43 лет.

Материально-бытовыеусловия в детскиеи школьные годыбыли удовлетворительные.

В школупошела с 7 лет.Окончил 11 классов.

Работалав библиотеке.

Изпрофессиональныхвредностей– пыль от книг.

Материально-бытовыеусловия удовлетворительные,живет в отдельнойквартире сдочерью.

Навоздухе бываетчасто. Питаетсярегулярно, 3-4раза в день,только дома.

Вредныепривычки - курениес 1975 года, 1 пачкав день, сигареты.

Алкогольумеренно.

Перенесенныезаболевания:корь, аднексит,эпидемическийпаротит.

Перенесённыеоперации:аппендектомия.

СПИД,туберкулез,гепатит ивенерическиезаболеванияотрицает.

Гемотрансфузииотрицает.

Выездза пределыЛен.области– в конце январяпоездка в Самару.

Аллергическийанамнез: неотягощен. Лекарствапереносит все.

Наследственныйанамнез неотягощен.

Контактыс инфекционнымибольными отрицает.

Наркотикине употребляет.

Menses10.05 – в срок.

Беременностей– 3.

Роды– 1.

Выкидыши– 0.

Аборты– 2.

Абортыпроводилисьнесколько летназад.

Данныеобъективногообследования:

Общийосмотр:

Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая,телосложениеправильное. Масса около55-60 кг.

Кожажелтушная навсей поверхноститела, чистая,эластичность- снижена. Влажностьсохранена.Дериваты кожибез изменений.

Тургортканей снижен.

Видимыеслизистыечистые, нормальнойокраски, безвысыпаний,влажные.

Склерыэктеричные.

Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно,распределенаравномерно.Отеки на ногахне определяются.Распределениеподкожно-жировойклетчатки поженскому типу.

Затылочные,заушные, подподбородочные,надключичные,подключичные,кубитальные,подколенные- не пальпируются.Подмышечные,переднешейные,заднешейныепаховые, подчелюстныепальпируются:единичные,7-8мм., эластичные,безболезненные,не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.

Котсно-мышечнаясистема:

Опорно-двигательныйаппарат безпатологии.Котсно-мышечнаясистема:

развитадостаточно,равномерно.Тонус мышцсохранен. Припальпации мышцыбезболезненны,уплотненийне обнаружено.Форма головы,грудной клетки,позвоночникаи конечностей- нормальная.

Суставынормальнойконфигурации,кожа над нимине изменена.

Активныеи пассивныедвижения всуставах - вполном объеме,безболезненные,без хруста.Кожа над суставамине изменена.

Органыдыхания:

Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.

Формагрудной клетки нормальная,нормостеническая,симметричная.Движения груднойклетки придыхании –равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 20. Тип дыхания- смешанный.Грудная клеткапри пальпациибезболезненна.

Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.

Данныесравнительнойперкуссии:

перкуторныйзвук ясныйлегочный, одинаковыйнад всей поверхностьюлегких.

Данныетопографическойперкуссиилегких:

Правоелегкое: праваяпарастернальнаялиния – 6 межреберье,среднеключичная– 7 ребро, передняяподмышечная– 8 ребро, средняяподмышечная– 8 межреберье,задняя подмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро.

Левоелегкое: передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 7 межреберье,задняя подмышечная– 8 ребро, лопаточная– 9 ребро.

Подвижностьлегочного края6 см.

Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, побочныедыхательныешумы не выслушиваются.

Бронхофонияне определяется.

Сердечно-сосудистаясистема:

Груднаяклетка надобластью сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье,на 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Пульсациясосудов стопотчетливая.

Пульс- 74 удара в минуту,ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.

Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 1 см кнаружиот средне-ключичнойлинии, разлитой,средней силы,площадью около2 см.

Верхняяграница относительнойтупости сердцапроходит вовтором межреберье.

Границасердца справа- по левому краюгрудины. Границасердца слева- на 1 см кнаружиот средне-ключичнойлинии.

Тоныритмичные,ясные, пропорциисохранены.

Пульсацияпериферическихартерий сохранена.

Артериальноедавление одинаковона обеих рукахи составило140/75.

Органыпищеварения:

Полостьрта санирована.

Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.

Языкбледно-розовогоцвета, влажный,с небольшимбелым налетом,язв и трещиннет.

Десныбледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.

Зевспокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.

Животсимметричен,округлой формы,участвует вакте дыхания.Кожа брюшнойстенки нормальногоцвета, видимаяперистальтикаотсутствует.

Перкуторныйзвук над всейповерхностьюживота одинаковый.Свободный газв брюшной полостиотсутствует.При поверхностнойпальпации:живот мягкий,безболезненный.

Приглубокой пальпациислепой, сигмовиднойи поперечноободочнойкишки болезннностине выявлено.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.

Нижнийкрай печенипальпируетсяна 2-2,5 см ниже краяреберной дуги,безболезненный.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.

Размерыпечени по Курлову:правый - 13 см,срединный - 12см,

косой- 10 см.

Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии:продольный- 10 см, поперечный- 6 см.

Стулбез патологическихпримесей нормальногоцвета и консистенции.

Мочевыделительнаясистема:

Кожныепокровы в областианатомическойпроекции почекнормальнойтемпературыи цвета.

Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.

Мочабаз патологическихизменений.

Почкине пальпируютсяс обеих сторон.

Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Мочевойпузырь неперкутируется.

Мочеточниковыеточки безболезненны.

Эндокриннаясистема:

Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.

Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.

Предварительныйдиагноз:

ЕвсееваЛюдмила Гавриловна

Сучетом жалобна:

дискомфорт,чувство тяжестив эпигастральнойобласти, приступысильной слабости,потемнениемочи, обесцвечиваниекала, а такжена пожелтениесклер и кожи.

Атакже наличиесмешанноговариантапреджелтушногопериода (артралгия,диспепсия,слабость)

Выездза пределыЛен.области– в конце январяпоездка в Самару.

Результатовобщего осмотра– яркая желтухасклер и кожи,можно предположитьо наличии убольной: вирусногогепатита В.

Результатылабораторногои инструментального

исследованияв больнице №30 им. С.П.Боткина

Общийклиническийи биохимическийанализы крови:

Показатель	9.05.2000	9.05.2000
Нв	133 г/л
Er	4,1 в л10*12
ЦП	0,97
СОЭ	6 мм
Лейкоциты	6,0 в л10*9
палочкояд	5
сегментояд	50
Лимфоциты	39 в л10*9
Моноциты	5
Общ.белок		55,9г/л
Холестерин		2,99 ммоль/л
АЛаТ		581нмоль/л
Билирубин		247 мколь/л
Сулемтитр		1,3
Тимолпроба		13,2
Щел.фосф.		154нмоль/л

09.05.2000

Яйцаглистов ненайдены.

09.05.2000

Протромбиновыйкомплекс – 89%

Анализмочи (09.05.2000):

Активностьамилазы – 228мкг/(с/л)

Анализкала (09.05.2000):

Наскрытую кровь– отр.

Флюорограмма(10.05.2000):

Органыгрудной клеткибез патологическихизменений.

11.05.2000

001.Геп.В – HbsAgс подт. тестом “+”

12.05.2000

Группакрови А2В(4),

Rh:“+”

13.05.2000

Протромбиновыйкомплекс – 80%.

12.05.2000

АлАТ– 296

Билирубин- 190

11.05.2000

022.Геп.С– анти ВГС общ. “--”

11.05.2000

102.СПИД– Ф-50(Авицена) “—“

9.05.2000

RW– “—“

Микрореакция– “—“

11.05.2000

020.Геп А – HAVIgM(НИИ Пастера) “—“

Дневниккурации:

Дата	Состояниебольного	Назначения
15.05.2000.	Больнаяпредъявляетжалобы нанебольшуюслабость,самочувствиеудовлетворительное. Температуратела 36,7 ^оС.Больная в ясномсознании. Общеесостояниеудовлетворительное. Аппетитане теряла,головокруженияне было. Кожныепокровы желтушные,суховаты. Склерыэктеричные.Периферическиелимфоузлы непальпируются.Частота дыхания20 в 1',дыхание ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,везикулярное,хрипов нет.Пульс на лучевыхартерияходинаковый,частота 74 в 1',ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,язык несколькообложен. Животправильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.Симптом Пастернацкогоотрицательный.	Стол№5. Режимпалатный. В/в5% р-р глюкозы1000 мл 10 мл5% р-ра аскорбиновойкислоты 200 млгемодеза Викасол. Рекомендуетсяприниматьсоки или мин.воды до 2 л/сут.
16.05.2000.	Больнаяпредъявляетжалобы нанебольшуюслабость. Температуратела 36,7 ^оС.Больная в ясномсознании. Общеесостояниеудовлетворительное. Аппетитане теряла,головокруженияне было. Кожныепокровы желтушные,суховаты. Склерыэктеричные.Периферическиелимфоузлы непальпируются.Частота дыхания25 в 1',дыхание ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,везикулярное,хрипов нет.Пульс на лучевыхартерияходинаковый,частота 68 в 1',ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,язык несколькообложен. Животправильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Стул без патологии.	Стол№5. Режимпалатный. Назначенияте же.
17.05.2000.	Больнаяпредъявляетжалобы нанебольшуюслабость,самочувствиеудовлетворительное. Температуратела 36,6 ^оС.Больная в ясномсознании. Общеесостояниеудовлетворительное. Аппетитане теряла,головокруженияне было. Кожныепокровы желтушные,суховаты. Склерыэктеричные.Периферическиелимфоузлы непальпируются.Частота дыхания24 в 1',дыхание ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,везикулярное,хрипов нет.Пульс на лучевыхартерияходинаковый,частота 70 в 1',ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,язык несколькообложен. Животправильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.Симптом Пастернацкогоотрицательный.	Стол№5. Режимпалатный. Назначенияте же.

Дифференциальныйдиагноз:

Длягепатита характерно:

Лихорадкав преджелтушномпериоде.
Преджелтушныйпериод – 2-3 недели.
Началоможет быть иострым, и постепенным.
Мочаокрашена.
Стулбелый.
Кожныйзуд на высотежелтухи.
Измененырезко белково-осдочныепробы.
Значительноувеличенатрансаминаза.

Дифференциальныйдиагноз вирусногогепатита необходимопроводить с:

Желчно-каменнаяболезнь.

Обострениепосле погрешностив диете.
Первыйпризнак заболевания– боль.
Лихорадкав желтушномпериоде.
Короткийпреджелтушныйпериод.
Началозаболевания– острое.
Трансаминазаувеличенанезначительно.
Белково-осадочныепробы в норме.

Опухолиголовки поджелудочнойжелезы.

Кожныйзуд.
Начало– постепенное.
Длительныйпреджелтушныйпериод.
Положительныйсимптом Курвуазье.
Биохимически:
1. повышеныйбилирубин
2. трансаминазав норме илиповышенанезначительно
3. белково-осадочныепробы в норме
4. холестеринв норме
Гемолитическаяжелтуха.
Желтушныйпериод – сразу.
Наследственноезаболевание.
Нетцикличночти.
Желтуха– лимонныйцвет.
Слабость,вялость.
Кали моча обычногоцвета.
Трансаминазав норме.
Белково-осадочныепробы в норме.
Нарушенаосмотическаястойкостьэритроцитов.

Окончательныйдиагноз:

На основаниижалоб больной,анамнеза болезни,объективногообследовния,дифференциальногодиагноза иданных дополнительногоисследования:
1. постепенноеначало
2. длительныйпреджелтушныйпериод
3. отсутствиелихорадки впреджелтушномпериоде
4. слабость
5. тошнота
6. тяжестьв эпигастральнойобласти
7. болив суставах
8. потемнениемочи
9. обесцвечиваниекала
10. пожелтениекожи
11. эктеричностьсклер
12. повышениеконцентрациибилирубинав крови
13. изменениебелково-осадочныхпроб
14. положительныйрезультат вреакции с HbsAg

Всеэто дает намправо поставить

Окончательныйдиагноз:вирусный гепатитВ.

Этапныйэпикриз:

БольнаяВиноградоваАнтонина Ивановна,70 лет, поступила1 июля на инфарктноеотделение 3городскойбольницы санитарнымтранспортомс диагнозом:ИБС, острыйинфаркт миокардаот 30.06.01, ГБ 2.

С жалобамина интенсивныесжимающие болиза грудиной,не купирующиесяприемом нитроглицерина;слабость, больнаятеряла сознание.За два дня догоспитализацииу больной появилисьболи, которыеусиливалиськ вечеру, нитроглицеринэффекта недавал. Больнаявызвала бригадускорой помощи,которая доставилаее в больницус диагнозомИБС, о.инфарктмиокарда.

Объективно:Состояниеудовлетворительное.Положение впостели – активное.АД - 120/80 мм рт. ст.,ЧСС = 60, ЧДД = 19, температуратела = 36,6. Одышкав покое отсутствует.Аускультациялегких: дыханиежесткое, хриповнет.

Живот симметричен,округлой формы,участвует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.Нижний крайпеченипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий,эластичный,безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Размеры печенипо Курлову:правый - 10 см,срединный - 9см, косой -8 см.Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии:продольный- 9 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме. Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Симптом поколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Проводитсялечение:

Sol.Digoxini0,025% - 1,0

Sol.KCl 5% - 20,0

Sol.NaCl 0,9% - 200,0

Per os:

Tab.Nitrosorbidi0,01 4р

Tab. Aspirini 125mg утром

Tab. Famotidini 0,02 наночь

Tab.Edniti0,0025 2p

Клиническийдиагноз:

Основной:ишемическаяболезнь сердца,о. высокийпередне-боковойинфаркт миокардаот 30.06, ГБ 2.

Осложнения:Killip 2, AVблокада 2: 1 –30.06.01., пароксизммерцательнойаритмии 4.07.01

Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрадетских болезней

Зав. Кафедрой– профессорВоронцов И.М.

Преподаватель– Аврусин С.Л.

Князева ПолинаИгоревна, 10 лет

Клиническийдиагноз:

Основной:дискинезияжелчевыводящихпутей

dyscinesia ductuum biliferorum

( МКБ– 576.2 )

Осложнения:-

Сопутствующие:-

Куратор- студент 4 курса428 группы

педиатрическогофакультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общиесведения обольном:

Ф.И.О.Князева ПолинаИгоревна

Домашнийадрес: пр. Солидарности,д.8, к.1, кв.507.

Датапоступленияв клинику: 12 марта2000 года.

Доставленабригадой скоройпомощи.

Диагнознаправившегоучереждения:острый аппендицит.

Жалобы:

Больнаяпоступила сжалобами наслабость, постоянныеболи в эпигастральнойобласти и правомподреберье,переходящиена всю поверхностьживота. Болибыли не связаныс приемамипищи. Боли носилитупой характер,по длительностиоколо часа, безтошноты, рвоты.Изменения стулане наблюдалось.Температуране поднималасьвыше нормальныхцифр.

На моментобследованиябольная предъявляетжалобы на небольшуюслабость, тупую,ноющую больв эпигастральнойобласти и правомподреберье.

Анамнеззаболевания:

Начало заболеванияпостепенное.Боли у больнойпоявились вконце января,начале февраля.Боли носилиноющий, тупойхарактер,непродолжительные,не связанныес приемами пищии физическойнагрузкой. Стечением временидлительностьболей увеличивалась.Больная со словматери принималасразу же послевозникновенияболей но-шпу1 табл. и угольактивированный1 табл. с моментапоявленияболей. Боликупировались.12-03-2000 больнаяобратиласьк участковомупедиатору сжалобами наумеренные,тупые боли вэпигастральнойобласти и правомподреберье,которые плохокупировалисьно-шпой. Послеосмотра врачабольная быладоставленана госпитализациюв клинику СПбГПМАмашиной скоройпомощи с диагнозом:остый аппендицит.

Анамнезжизни:

Родилась5 июля 1989 года всемье рабочих.

Мать: КнязеваИнна Владимировна,32 года, бармен,ДК Выборгский.

Отец: КнязевВиктор Анатольевич,35 лет, директор,ООО «Аппетит».

Родителиздоровы.

Ребенок от1 беременности.

Беременностьпротекаланормально.

Роды самостоятельные.

Вес при рождении2900, длина тела49 см, выписанана 5 день.

Находиласьна грудномвскармливаниидо 7 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививкипо возрасту.

Перенесенныезаболевания:

СПИД, туберкулез,гепатит ивенерическиезаболеваниямать отрицает.

В 1 год – операцияпо поводу эпителиомыщеки.

В 1998 году двоюроднаясестра по линииотца перенеслатуберкулез.

Аллергическийанамнез:не отягощен.Лекарствапереносит все.

Переливанийкрови не было.

Наследственностьне отягощена.

Проживаетв 2-х комнатнойквартире сматерью, отцом.

В1996 году поступилав школу № 528.

На данныймомент кромезанятий в школезанимаетсялегкой атлетикойи хореографией.

Исходяиз анамнезаболезни, можнопредположитьналичие у больнойпоражения ЖКТ,печени илижелчного пузыря.

Жалобы подтверждаютэто преположение,такие как болив эпигастральнойобласти и правомподреберье,а также отсутствиетемпературы.

Данныеобъективногообследования:

Общийосмотр:

Рост 142 см.

Вес 38 кг.

Окружностьголовы 53 см.

Окружностьгрудной клетки– 66 см. (на вдохе– 69, на выдохе– 64)

Окружностьплеча 18 см одинаковосправа и слева.

Окружностьголени 28 смодинаковосправа и слева.

Окружностьбедра 38 см одинаковосправа и слева.

Рост 142 см	+- 10 см	Рост соответствуетвозрасту	4
Вес 38 кг	+- 10 кг	Масса соответствуетросту	5
Окружностьгруди 66 см	+- 3,5 см	Соответствуетросту	5
Окружностьголовы 53 см	+- 2,5 см	Соответствуетросту	4

Развитиегармоничное.Мезосоматотип.

Заключение:

Физическоеразвитиесоответствуетвозрасту, ростсоответствуетвозрасту, массасоответствуетросту и возрасту,окружностьгруди и головысоответствуютвозрасту. Физическоеразвитие гармоничное.Средний уровеньфизическогоразвития. Развитиегармоничное.

Половаяформула.

Ma P Ax Me

Развитиепо изосексуальномутипу, соответствуетпаспортномувозрасту.

Заключение:

Биологическийвозраст соответствуетпаспортному.Половое развитиесоответствуетбиологическомуи паспортномувозрасту.

Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая.

Телосложениеправильное.

Настроениеровное, на вопросыреагируетадекватно.

Ширинаглазных щелейодинакова.Косоглазиене выявляется.Симптомы Кернигаи Брудзинскогоотрицательны.

Кожа нормальнойокраски и влажности,эластичная.Высыпаний нет.Дериваты кожив удовлетворительнымсостоянии.

На коже имеютсяединичныеневусы. Симптомыщипка, жгутаи молоточкаотрицательны.Дермографизмкрасный, быстрый,стойкий, локальный.

Тургор тканей в норме.

Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.

Цианоза нет.

Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно,распределенаравномерно.Отеки на ногахотсутствуют.

Периферическиелимфоузлы:затылочные,заушные, подподбородочные,надключичные,подключичные,кубитальные,подколенные- не пальпируются.Подмышечные,паховые, переднешейные,заднешейные,подчелюстныепальпируются:единичные,7-8мм., эластичные,безболез-ненные,не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними нормальнойокраски.

Мышечнаясистема развитадостаточно,равномерно,симметрично,без особенностей.

Тонус мышцв норме.

Форма головы,грудной клетки,позвоночникаи конечностей- нормальная.

Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.

Суставынормальнойконфигурации.Движения всуставах - вполном объеме,безболезненные.Кожа над суставаминормальнойокраски и влажности.

Сердечно-сосудистаясистема:

PS– 72 уд/мин

ЧСС – 72 уд/мин

АД – 95/70

Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье,на среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Видимойпульсациисердца нет.

Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.

Пульсацияпериферическихартерий сохранена.Пульсация наa.tibialisposteriorотчетливая,дефицита пульсанет.

Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1 – 1,5 см., приподнимающий,неразлитой.

Границы сердцане расширены:

справа - поправому краюгрудины, слева– в 5 м/р на средне-ключичнойлинии, сверху - по 3 ребру.

Аускультация:Тоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.

Дыхательнаясистема:

ЧД – 36 /мин

Дыханиеносом. Тип дыхания- смешанный.Одышка отсутствует.

Форма груднойклетки - нормальная,нормостеническая,симметричная.

Груднаяклетка симметричная,при пальпациибезболезненна.

Голосовоедрожание проводитсяодинаково надвсей поверхностьюлегких.

Присравнительнойперкуссии,перкуторныйзвук ясныйлегочный,неизмененныйнад всей поверхностьюлегких.

Притопографическойперкуссиилегких:

правое –среднеключичнаялиния-6 ребро,переднеаксиллярная-6межреберье,среднеаксиллярная-7ребро, заднеаксиллярная-8ребро, лопаточнаялиния-9 ребро;

левое -среднеаксиллярная-7ребро, заднеаксиллярная-8ребро, лопаточнаялиния-9 ребро.

Подвижностьлегочного края– 6 см.

Аускультациялегких: дыханиевезикулярное.

Хрипыотсутствуют.

Бронхофонияотрицательна.Симптом Домбровскойи Д’Эспина на4 гр. позвонкеотрицательные.

СимптомыКораньи на 4 грпозвонке, «чашиФилософова»отрицательны, внутригрудныелимфоузлы неувеличены.

Шуматрения плеврынет.

Желудочно-кишечныйтракт:

Слизистаяполости рта влажная, чистая,без высыпаний.

Язык влажный,обложен белымналетом.

Десны безпатологическихизменений.

Живот симметричен,симметричноучаствует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.

Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,болезненныйв эпигастральнойобласти и вправом подреберье,а также слабоболезненнав правой подвздошнойобласти.

В эпигастральнойобласти имеетсянебольшаямышечная защита.

Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.Точки Мейо-Робсона,Опенховскогобезболезненны.

Точка Керраболезненна,особенно вмомент вдоха.

Нижний крайпечени пальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий,эластичный,болезненный.

Размеры печенипо Курлову:9*8*7 см.

Селезенкане пальпируется.Перкуторныеразмеры селезенки:6*4 см.

Глубокаяпальпациясигмовиднойи слепой кишкибезболезненна.

Глубокаяпальпацияпоперечноободочнойкишки болезненнаиз-за болезненностив эпигастральнойобласти.

Стул безпатологии.

Зубная формула:

654321	123456К
54321	123456

Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.

Почки непальпируются.

Симптомпоколачиванияпо пояснице(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Мочеточниковыеточки безболезненные.

Эндокриннаясистема:

Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.

Половоеразвитиесоответствуютвозрасту.Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно.Щитовиднаяжелеза не увеличена,уплотненияи новообразованияне пальпируются.Симптомы Хвостека,Люста, Труссоотрицательны.

Органычувств:

Зрениев норме.

Слух в норме.Видимых патологийи измененийне наблюдается.

Обоняниеи вкус не нарушены.

Заключение:

Наоснованииобъективногообследованияможно предположитьо наличии убольной пораженияпищеварительнойсистемы. Обэтом свидетельствуютболезненностьпри пальпациив эпигастральнойобласти, а такжемышечная защитав этой же области.Также можновысказатьпредположениео возможномпоражениипечени и желчногопузыря, на основанииболезненностив правом подреберьеи болезненностипри нажатиина точку Керра.

Результатылабораторногои инструментального

исследованияи их оценка:

Анализкала 15-03-2000

Оформленный

Мягкий

Коричневый

Слизь	0-1
Клетчатка	0-1
Клетчатканепереваренная	2
Жиррасщепленный	1-2
Мышечныеволокна	0-1
Флораиодофильная	0-1

Анализкала 14-03-2000

Яйцаглистов необнаружены.

Анализмочи 14-03-2000

Количество	100
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая
Уд. Вес	1022
Белок	следы
Сахар	нет
Эпителиальныекл.
Плоский	В значиткол-ве
Эритроциты	0-1 в п/з
Лейкоциты	6-8 в п/з

Анализ крови13-03-2000

Лейкоциты	6,4*109
Сегментоядерные	55
Лимфоциты	44
Моноциты	1

Клиническийанализ крови22-03-2000

Hb	110 г/л
ЦП	0,94
Лейкоциты	5,2*109/л
Эозинофилы	2
Сегментоядерныенейтрофилы	41
Лимфоциты	56
Моноциты	1
СОЭ	5

Биохимическийанализ крови13-03-2000

Общий билирубин	42 ммоль/л
Аминотрансфераза	21,1 ммоль/л

УЗИ-исследование24-03-2000

Печень – науровне ребернойдуги, тканьоднородная,мелкозернистая.Внутренниесосуды не расширены.

Желчный пузырь– овальнойформы, стенкине уплотнены.

Поджелудочнаяжелеза – 16*13*20, тканьоднородная,мелкозернистая.

Почки – форма,контур, расположение,подвижностьв норме.

Правая– 92*33;левая – 90*36.

Справаатония чашечек.

Мочевой пузырь– не наполнен.

Фракционноедуоденальноезондирование23-03-2000

Порция	А		В		С
	Спонтан.выделен	Выдел.послераздраж	Рефлекс получна
	Спонтан.выделен	Выдел.послераздраж	мин	мин
5	Не	1,0	6,0		2,0
10		-	12,0		5,0
15	По	-	10,0		-
20		-	10,0		-
25	Лу	-	-		-
30		-	-		-
Всего	Че	1,0	38,0		7,0
Раздраж33% р-ром магн.пауза9’ Промыв содовр-ром Макро- имикрооценка	Но
Цвет		Св.желтая	Оливк.		Желтый
Прозрачн.		Слабо мутн.	Пр.вязк.		Мутная
Осадок		Нет	Нет		Нет
Хлопья		Нет	Нет		Нет
Слизь		1	Нет		1
Лейк.		1	Нет		1
Er		1	Нет		Нет
Эпит.кл-ки		Един.	Нет		Един.
Простейш.		Не обн.	Не обн.		Не обн.

Заключение:

На основаниилабораторныхданных и обследованияможно предположитьо наличии убольной пораженияпечени илизакупоркижелчевыводящихпутей, такиевыводы можносделать наоснованииуровня общегобилирубинав крови в биохимическоманализе крови.Также дуоденальноезондированиеуказывает наналичие у больнойгипотоническойформы дискинезиижелчевыводящихпутей, а такжеуказывает наотсутствиевоспалительногопроцесса, чтопозволяетисключитьхолецистит.Показателиостальныхисследованийне выходят запределы нормы,что позволяетотклонитьпредложеннуюранее версиюо поражениижелудочно-кишечноготракта. Другиеисключенияиз диагнозана основаниилабораторныхи инструментальныхисследованийсм. в разделе«Дифференциальныйдиагноз».

Дневниккурации:

16-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-36

АД-95/70

t утро36,6

вечер 36,6

Больнаяпредъявляетжалобы на слабость,а также на тупые,умернные болив эпигастральнойобласти и правомподреберье,переходящиепо словам больнойна всю поверхностьживота. Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:

перкуторныйзвук ясныйлегочный надвсей поверхностьюлегких. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное.Язык влажный,обложен белымналетом. Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье.Точка Керраболезннена.Имеется небольшаямышечная защитав эпигастральнойобласти. Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Стул без патологии.

17-03-2000

PS-70

ЧСС-70

ЧД-38

АД-100/70

t утро36,6

вечер 36,6

Больнаяпредъявляетжалобы на слабость,а также на тупые,умернные болив эпигастральнойобласти и правомподреберье.Вечером 16-03 убольной заболелживот в эпигастральнойобласти. Больнаяполучилаобезболивающее,через некотороевремя больпрошла. Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:

20-03-2000

PS-73

ЧСС-73

ЧД-36

АД-100/65

t утро36,6

вечер 36,6

Жалобыу больнойотсутствуют.18-19 числа болитакже больнуюне беспокоили.Объективно:Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких: перкуторныйзвук ясныйлегочный надвсей поверхностьюлегких. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное.Язык влажный,без налета.Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,умеренно болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье.Точка Керра умеренно болезнненана вдохе. Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Стул без патологии.

Диагноз:

Основной:дискинезияжелчевыводящихпутей (гипотоническаяформа)

Осложнения:-

Сопутствующие:-

Дифференциальныйдиагноз:

Гипотоническуюдискинезиюжелчевыводящихпутей следуетдифференцироватьс хроническимхолецистохолангитоми желчнокаменнойболезнью.

Однимиз первых критериевявляется сборанамнеза. Еслидля гипотоническойформы дискинезиихарактерноналичие в анамнезеобщие признаки,такие как физическиенагрузки иэмоциональноесостояние, тодля хр. холецистохолангита– признакиполигиповитаминоза,интоксикации,а также слабостьи общее недомогание,ЖКБ – заболеваниябилиарнойсистемы. Такжедля хр. холецистохолангитахарактернасезонностьобострений.Следует отметитьпрямую связьболей с приемомпищи при этихдвух заболеваниях.Болевой синдромпри хр. холецистохолангитеи ЖКБ носитприступообразныйхарактер, тогдакак при гипотоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больтупая и постоянная.Также боль вправом подреберьене характернадля хр. холецистохолангита.

Такжеследует дифференцироватьгипотоническуюдискинезиюжелчевыводящихпутей от гипертонической.Основное ихотличие заключаетсяв характереболей. Пригипертоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больносит приступообразный,острый, кратковременныйхарактер, пригипотоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больтупая и постоянная.

Дифференциальныйдиагноз в отношениилабораторныхи инструментальныхметодов исследованияможно представитьследующимобразом:

Попоказателюобщего билирубинав крови дискинезиюжелчевыводящихпутей следуетдифференцироватьс синдромомКриглера –Найяра. Этотсиндром характеризуетсягипербилирубинемиейдо 371-513 мкмоль/л,но представленисключительнонеконъюгированнойфракцией. Такжеяркими признакамиэтого заболеванияявляется желтуха(быстро нарастающаяпосле рождения)и тяжелыеневрологическиерасстройства,вплоть до судорог.Также следуетдифференцироватьдискинезиюжелчевыводящихпутей с гемолитическойанемией. Приэтой болезнив крови кромеповышенияобщего билирубинабудут такжеанемия и повышенныйретикулоцитоз,а также повышеннаяактивностьлактатдегидрогеназы.Также однимиз важных моментовявляетсядифференциальныйдиагноз дискинезиижелчевыводящихпутей с острымвирусным гепатитом.При остромвирусном гепатитеизменения вкрови помимоповышениябилирубиназатрагиваюттакже периферическуюкровь, т.е. снижениеколичествалейкоцитов,лейкоцитарнаяформула сдвигаетсявлево, эозинофилия.Также появляютсяклиническиепроявления,не свойственныедискинезиижелчевыводящихпутей, такиекак симптомыинтоксикации,изменения цветакожных покровов,пальпаторноувеличиваютсяи становятсяболезненнымипечень и селезенка.Всех этих проявленийописанных вышеу больной ненаблюдается,что дает возможностьисключить ихиз списка возможныхболезней.

Этиологияи патогенез:

Выделяютследующиефакторы, приводящиек дискинезиижелчевыводящихпутей:

пищевая аллергия,атопическийдиатез
острый вирусныйгепатит в анамнезе
неврозы
нейроциркуляторнаядисфункция
малоподвижныйобраз жизни
хроническаяпатология ЖКТ
лямблиоз ЖКТ
наследственность
хроническиеочаги инфекциив организме
отравления

Приобеих формахдискинезииимеют местоизменения науровне гепатоцита,что способствуетнарушениюдеятельностине только внутри-,но и внепеченочныхжелчных путей,включая желчныйпузырь.

Выделяютдва основныхфактора патогенеза:

нарушениефункциональногосостояниягепатоцита,что приводитк дисхолии;
нарушенияневрогеннойрегуляциимышечной стенкижелчевыводящихпутей какцентрального,так и периферическогогенеза.

Такжек дискинезиямможет привестии нарушениесекреции энтеральныхгормонов прихроническойпатологиидвенадцатиперстнойкишки, а такжетонкой кишки.Нарушениеритмики поступленияжелчи в кишечникуменьшаетбактерицидныесвойства верхнихотделов ЖКТ,ведет к дисбактериозам,дискенезиямкишечника.Длительнотекущая дискинезия,вызывая застойи инфицированиежелчи, заброскишечногосодержимогов желчный пузырь,приводит кхолециститу.При преобладаниитонуса симпатическогоотдела НС характерныгипотоническиедискинезии,при преобладаниитонуса парасимпатическогоотдела НС характерныгипертоническиедискинезии.

Лечение:

-Диета.

Стол № 5. Продуктыжелчегонногодействия , содержащиерастительную клетчатку.

-Нейротропныесредства.

Кофеин, пантокрин,женьшень, церукал,экстракт алоэ.

-Лечебная физкультура.

Тонизирующеготипа.

-Физиотерапия.

Тонизирующеготипа:гальванация,диадинамотерапия,грязелечение.

Минеральныеводы.

3 раза в день,но не более300-400 мл в день на2 приема.

Диспансерноенаблюдение.

После выпискииз стационарадети лечатсядома по схеме,указанной выше.Также необходимоежегодноедиспансерноенаблюдение.

Прогноз:

Дляжизни – благоприятный.В результатепроводимойтерапии состояниебольной заметноулучшилось.

Дляздоровья –благоприятный.

Дляработоспособности– благоприятный.

Списокиспользованнойлитературы:

Детскиеболезни, ШабаловН.П., С-Пб, 2000.
Анализы кровии мочи, ДаниловаЛ.А., С-Пб, 1999.
Клиническаяпедиатрия, Бр.Братанов, София,1980.

4. Справочникпо дифференциальнойдиагностикевнутреннихболезней,Г.П.Матвейков,Минск, Беларусь,1990.

Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрагоспитальнойтерапии

Зав.кафедрой– проф. ЛеинаЛ.И. Преподаватель– Смирнов В.В.

Павлов АлександрМихайлович,61 год.

Диагнознаправления:.

Ишемическаяболезнь сердца,инфаркт миокарда.

Диагнозпри поступлении:

Ишемическаяболезнь сердца,инфаркт миокарда.

Клиническийдиагноз:

Основной: ишемическаяболезнь сердца,стенокардия напряжения2-3 ст., атеросклеротическийи постинфарктныйкардиосклероз,гипертоническаяболезнь 3 ст.

Сопутствующие:облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей,варикознаяболезнь нижнихконечностей,хроническийбронхит.

Куратор- студент 528 группы

Санкт-Петербург

2001 г

Сведенияо больном:

Ф.И.О.Павлов АлександрМихайлович.

Возраст:61 год.

Напенсии с 1964 года.

Территориальнопроживает вКрасносельскомрайоне.

Датапоступленияв клинику: 5 апреля2001г.

Доставленсан транспортом.

Диагнозпри направлениив стационар:ИБС, инфарктмиокарда.

Жалобы:

На моментпоступленияжалобы на:приступообразные,сжимающие болиза грудиной,боли продолжалисьболее 3-х часови не снималисьприемом нитроглицерина,головные боли,головокружение,слабость, одышку,затруднениедыхания.

На моментобследованияжалобы на: болиза грудиной,чувство давленияза грудиной,затрудненноедыхание, такжебольной предъявляетжалобы на шумв ушах, снижениепамяти, а такжена бессоницу.Больной такжеотмечает слабостьи одышку посленебольшойфизическойнагрузки.

Также больнойпредъявляетжалобы на регулярныеподъемы артериальногодавления довысоких цифр.Верхняя границаmax– 200, нижняя – 100.

Анамнеззаболевания:

Считает себябольным в течениинесколькихлет, когда появлялисьсжимающие,давящие болив области сердца,головные боли,головокружение.К врачу не обращался,терапия непроводилась.11 января 2001 годапоступил вбольницу имениМечникова наплановое обследованиепо поводуоблитерирующегоатеросклерозасосудов нижнихконечностей.По этому поводупланово наблюдаетсяс 1983 года. БылопроведеноЭКГ-исследование– был обнаруженинфаркт миокарда.После этогочувствовалсебя хорошо,но были участившиесязагрудинныеболи, усиливающиесяпри физическойнагрузке втечении 2-х недель,больной такжеотмечал слабость.29 марта и 3 апреляболи болееполучаса,нитроглицеринбез эффекта.5 апреля больнойобратился кврачу по поводуусиливающихсязагрудинныхболей, не купирующихсяприемом нитроглицеринаи продолжающихсядольше получаса,слабости, одышки,бессоницы, ибыл гопитализированв Городскуюбольницу Октябрьскойжелезной дорогисанитарнымтранспортомс диагнозом:ИБС, инфарктмиокарда.

Анамнезжизни:

Возраст 61год.

Материально-бытовыеусловия удовлетворительные.

На данныймомент не работает,пенсионер.

Имеет инвалидность3 группы.

Работал вгазовой котельной(2 группа вредности).

Питаетсярегулярно, 3-4раза в день.

На свежемвоздухе бываетчасто.

Вредныепривычки отрицает.

Не курит(бросил 14 лет).

Профессиональнозанималсяспортом (футбол)

Ближайшиеродственникиотносительноздоровы.

СПИД, туберкулез,гепатит ивенерическиезаболеванияотрицает.

Гемотрансфузииотрицает.

За пределыЛен. областиза последниеполгода невыезжал.

Перенесенныезаболевания:

Облитерирующийатеросклерознижних конечностей.

ГБ 3 ст.

Желчно-каменнаяболезнь.

Холецистэктомияв 1988 году.

Варикознаяболезнь сосудовнижних конечностей.

Хроническийбронхит.

Закрытоугольнаяглаукома.

Аллергологическийанамнез:

Не отягощен.Лекарствапереносит все.

Наследственныйанамнез:

Не отягощен.

Объективноеобследование:

Общийосмотр:

Состояниеудовлетворительное,положение впостели - активное.Сознание ясное,конституциянормостеническая.

Температуратела 36,5 С.

Кожа бледно-розовойокраски, эластичность- снижена. Влажностьсохранена.

На нижнихконечностяхотчетливопроступаетвенозный рисунок.

Ногти и волосыбез изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.

Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно,распределенаравномерно.При пальпациибезболезненна.Отеки - на ногахотсутствуют.При постоянномгоризонтальномположениипрактическине образуются.

Периферическиелимфоузлы:

Затылочные,заушные, поднижнечелюстные,подподбородочные,переднешейные,заднешейные,надключичные,подключичные,кубитальные,подколенные- не пальпируются.Подмышечные,паховые, подчелюстныепальпируются:единичные,7-8мм., эластичные,безболез-ненные,не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.

Мышечнаясистема развитадостаточно,равномерно,симметрично.Тонус мышцсохранен, силанезначительноснижена. Припальпации мышцыбезболезненны,уплотненийне обнаружено.Форма головы,грудной клетки,позвоночникаи конечностей- нормальная.

Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.

Суставынормальнойконфигурации,кожа над нимине изменена.

Органы дыхания:

Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.

Форма груднойклетки нормальная,нормостеническая,симметричная.Движения груднойклетки придыхании - равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 24, ритм правильный.Тип дыхания- смешанный.Одышка в покоеотсутствует,но появляетсяпри ходьбе дажена 50-100 метров.

Грудная клеткапри пальпациибезболезненна.

Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.

Данные сравнительнойперкуссии:

перкуторныйзвук притуплен,одинаковыйнад симметричнымиотделами груднойклетки.

Данныетопографическойперкуссиилегких:

Справа:окологрудинная– 5 м/р, среднеключичная– 6 ребро, передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.

Слева:передняя подмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.

Экскурсиянижних краевлегких:

Справа:средняя подмышечная– 4 см, задняяподмышечная– 4 см.

Слева:средняя подмышечная– 3 см, задняяподмышечная– 4 см

Аускультациялегких: дыханиежесткое практическинад всей поверхностьюлегких, выслушиваютсясухие свистящиехрипы в основномв облати проекциибронхов.

Бронхофония- сохранена надвсеми отделами бронхов.

Органыкровообращения:

Грудная клетканад областьюсердца недеформирована.Верхушечныйтолчок неопределяется.Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается. Венозной сетина груди и животене обнаружено.

Пульс- 72 удара в минуту,аритмичный,удовлетворительного наполнения,напряженный,синхронныйна обеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.

Верхушечныйтолчок непальпируется.

Верхняяграница относительнойтупости сердцапроходит поверхнему краютретьего ребра.

Границысердца: справа- по правомукраю грудины,сверху - по 3 ребру,слева - на 2 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии.

Сосудистыйпучок не расширен.

Тоны ритмичные.Первый тонприглушен. Налегочной артериивыслушиваетсяакцент второготона. На верхушкевыслушиваетсясистолическийшум, которыйникуда не проводится.

Пульсацияпериферическихартерий сохранена.

Артериальноедавление: 130/80мм.рт.ст.

Органыпищеварения:

Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.

Язык бледно-розовогоцвета, влажный,без налета, язви трещин нет.

Десны бледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.

Зев спокоен,диспепсическихрасстройствна момент курациинет.

Животсимметричен,округлой формы,участвует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.

Посрединной линии– послеоперационныйрубец (холецистэктомия).

Поверхностнаяориентировочнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.

Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.

Нижнийкрай печенипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий,эластичный,безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.

Размерыпечени по Курлову:правый - 11 см,срединный - 10см,

косой -8 см.

Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии:продольный- 10 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме.

Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.

Почки непальпируютсяс обеих сторон.

Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Дно мочевогопузыря непальпируется.Болезненностьпо ходу мочеточниковне выявлена.

Неврологическийстатус:

Интеллекти эмоции соответствуютвозрасту. Патологиичерепно-мозговыхнервов по даннымосмотра невыявлено.

Эндокриннаясистема:

Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.

Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.

Предварительныйдиагноз:

С учетомжалоб:

- на сжимающиеболи за грудиной,иррадиирующиев левую лопатку,не купирующиесяприемом нитроглицерина,продолжающиесяболее 3-х часов;

- головныеболи, головокружение,слабость, затруднениедыхания,

- на одышку,возникающуюпри незначительнойнагрузке;

- шум в ушах,снижение памяти,а также на бессоницу.

анамнезаболезни:

сжимающие,давящие болив области сердца,
головныеболи, головокружение,
11 января 2001 годав больницеимени МечниковаЭКГ-исследование– инфаркт миокарда.
участившиесязагрудинныеболи, усиливающиесяпри физическойнагрузке втечении 2-х недель,слабость,
29 марта и 3 апреляболи болееполучаса,нитроглицеринбез эффекта,
5 апреляусиливающиесязагрудинныеболи, не купирующихсяприемом нитроглицеринаи продолжающиеядольше получаса,слабость, одышка,бессоница.

анамнезажизни:

2 группавредности,
облитерирующийатеросклерознижних конечностей,
хроническийбронхит.

данныхобъективногоисследования:

- расширениеграниц сердцавлево,

- систолическийшум на верхушкесердца,

-ослабленныетоны,

-акцент второготона на легочнойартерии;

основнымзаболеваниемследует считатьследующее:

- ишемическаяболезнь сердца,стенокардия напряжения2-3 ст. гипертоническаяболезнь 3 ст,

сопутствующие:

-облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей.

План дополнительногообследования:

1. Общий анализкрови.

2. Общий анализмочи.

3. Рентгенографиягрудной клетки.

4. Электрокардиография.

5.Эхокардиография.

Результатылабораторногои инструментального

исследования:

Эхокардиография(12.04.01)

Очаговыеизмененияверхушки. Дилатацияверхних камерсердца с незначительнымснижениемсократительнойфункции миокардалевого желудочка.Фиброз межжелудочковойперегородки.Сегментарныйфиброз стеноккорня аорты,структур аортальногои митральногоклапанов. Митральнаянедостаточность1 ст.

Анализ крови(10.04.01)

протромбиновыйиндекс – 79%

Анализ крови(12.04.01)

КФК– 130

ЛДГ– 388

Клиническийанализ крови(10.04.01)

Er – 4,2

Hb – 130

Базофилы– 0,93

Тромбоциты– 186

Лейк– 5,3

Эозин– 3

Палочк– 1

Сегм– 56

Лимф– 33

Моноциты– 7

Анализ крови(10.04.01)

Глк– 4,4 ммоль/л

Анализ крови(6.04.01)

Билирубинобщ – 16,5 ммоль/л

Холестерин– 4,2 ммоль/л

Креатинин– 0,099 ммоль/л

АЛТ– 20 E/л

АСТ– 18 Е/л

К– 5,4 ммоль/л

Na– 150 ммоль/л

Анализ крови(10.04.01)

Микрореакция– отр.

Анализ крови(17.04.01)

Общийбелок – 65

Альб– 58%

L1– 3.6

L2– 8.0

B – 13.8

Y – 16.6

Свертываемостькрови по Сухареву(13.04.01)

5,25– нач

5,50– кон

Свертываемостькрови по Сухареву(14.04.01)

3,41– нач

4,20– кон

Свертываемостькрови по Сухареву(15.04.01)

4,00– нач

4,35– кон

Свертываемостькрови по Сухареву(18.04.01)

5,20– нач

5,46- кон

Анализ крови(6.04.01)

Er– 4,5

Hb– 141

Базофилы– 0,94

Тромбоциты– 180

Лейк– 5,7

Эозин– 6

Палочк– 1

Сегм– 60

Лимф– 23

Моноциты– 10

СОЭ– 11

Анализ крови(5.04.01)

Er– 4,8

Hb– 157

Базофилы– 0,98

Тромбоциты– 157

Лейк– 4,2

Эозин– 7

Палочк– 2

Сегм– 58

Лимф– 35

Моноциты– 5

СОЭ– 5

12.04

Мокротана Вк – не обнар.

11.04

Яйца глистне обнар.

Анализмочи (06.04.01)

Количество– 200 мл

Цвет – соломен-желтый

Реакция –кислая

Уд.вес – 1.020

Сахар – необнар.

Лейк, Er– ед. в поле зр.

ЭКГ (5.04.01)

Ритм синусовый.

RR– 0.98

PQ– 0.16

QRS– 0.08

QRST– 0.38

ЧСС – 61/мин

Возможеночаговыйкардиосклерозв заднеперегородочнойобласти. Местнаявнутрижелудочковаяблокада. Умеренныеизменения вмиокарде верхнейи боковой стенки.

(+)ТV4-V6,I,aVL

ЭКГ (11.04.01)

Синусоваябрадикардия.

RR– 1,06

PQ– 0.18

QRS– 0.10

QRST– 0.40

ЧСС – 57/мин

По сравнениюс 5.04 – ритм реже.

Появляетсяишемия миокардапереднеперегород.стенки и верхней.

(+)Т V2-V4стали (+-)

ЭКГ (12.04.01)

Ритм синусовый.

RR– 1.00

PQ– 0.18

QRS– 0.10

QRST– 0.40

ЧСС – 60/мин

По сравненюс 11.04 – улучшениепроцессовреполяризациив областипереднеперегород.стенки и верхней.

(+-)Т V2-V4стали (+)

ЭКГ (17.04.01)

Ритм синусовый.

RR– 0.80

PQ– 0.18

QRS– 0.10

QRST– 0.36

ЧСС – 72/мин

По сравненюс 12.04 – (+)Т V4-V6стали выше, востальном безизменений.

ЭКГ (25.04.01)

Ритм синусовый.

RR– 0.86

PQ– 0.16

QRS– 0.08

QRST– 0.38

ЧСС– 70/мин

По сравненюс 17.04 – небольшоеулучшениепроцессовреполяризациив областипереднеперегород.стенки и верхней.

Обоснованиеклиническогодиагноза:

ДиагнозИБС, инфарктмиокарда,гипертоническаяболезнь 3 ст.был поставленна основаниихарактерныхболей в областисердца, регулярновозникающих,продолжающихсязначительноевремя, не купирующихсяприемом нитроглицерина.А также на основанииобъективногоосмотра и результатовинструментальныхисследований:очаговыеизмененияверхушки. Дилатацияверхних камерсердца с незначительнымснижениемсократительнойфункции миокардалевого желудочка.Фиброз межжелудочковойперегородки.Сегментарныйфиброз стеноккорня аорты,структур аортальногои митральногоклапанов. Митральнаянедостаточность1 ст. Очаговыйкардиосклерозв заднеперегородочнойобласти. Местнаявнутрижелудочковаяблокада. Умеренныеизменения вмиокарде верхнейи боковой стенки.

В данномслучае из всехвидов ИБС имеетместо инфарктмиокарда, т.к.боли возниклирезко, интенсивные,продолжающиесяболее 3-х часови не купирующиесянитроглицерином.

Диагнозстенокардиянапряжениябыл поставленна основанииследующихотличий данноговида стенокардииот других:возникновениеболей при физическойнагрузке , болизагрудинные,носящие ноющий,давящий характер, приступыкупировалисьприемом нитроглицерина

Окончательныйдиагноз:

Основной:ишемическаяболезнь сердца,стенокардия напряжения2-3 ст., атеросклеротическийи постинфарктныйкардиосклероз,гипертоническаяболезнь 3 ст.

Сопутствующий:облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей,варикознаяболезнь нижнихконечностей,хроническийбронхит.

Дневниккурации:

Дата

Состояниебольного

Назначения

9.04.2001

Больнойпредъявляетжалобы наумереннуюслабость, одышку,шум в ушах,самочувствиеудовлетворительное.

Больнойв ясном сознании.Общее состояниеудовлетворительное.

Кожные покровыи видимыеслизистыечистые. Периферическиелимфоузлы непальпируются.Частота дыхания24 в 1', дыханиеритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,жесткое, хриповнет. Пульс налучевых артерияходинаковый,частота 72 в 1',ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,язык не обложен.Живот правильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.Симптом Пастернацкогоотрицательный.

Режим палатный.

Назначениясм. температурныйлист.

10.4.2000.

В0.40 – артериальноедавление –150/80.

Больнойпредъявляетжалобы наумереннуюслабость, Чувствотяжести в груднойклеткесамочувствиеудовлетворительное.

Больнойв ясном сознании.Общее состояниеудовлетворительное.

Кожныепокровы нормальнойокраски, сухие.Частота дыхания25 в 1',дыхание ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,жесткие, выслушиваютсяслабые сухиехрипы. Пульсна лучевыхартерияходинаковый,частота - 70, ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Артериальноедавление 120/80 ммHg.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,не обложен.Живот правильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

11.4.2000.

Больной жалоб не предъявляет.

Больнойв сознании,адекватен.Общее состояние без ухудшения.

Кожныепокровы бледные,сухие. Периферическиелимфоузлы непальпируются.Дыхание 22 в 1',ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,жесткое, выслушиваютсяслабые сухиехрипы. Пульсна лучевыхартерияходинаковый,частота 76 в 1',ритмичный,удовлетворительныхкачеств. Тонысердца приглушенные,ритмичные,шумов нет.Артериальноедавление 130/75 ммHg.Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,чистая. Животправильнойформы, не вздут,в дыханииучаствует.Перистальтикаактивная. СимптомПастернацкогоотрицательный.

Стол №5.

Режим постельный.

12.4.2000.

Больнойжалоб не предъявляет,самочувствиеудовлетворительное.

Больнойв ясном сознании.Общее состояниеближе к удовлетворительному.

Кожные покровынормальнойокраски, суховаты.Периферическиелимфоузлы непальпируются.Частота дыхания21 в 1', дыханиеритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,везикулярное,хрипов нет.Пульс на лучевыхартерияходинаковый,частота 75 в 1',ритмичный,удовлетворительногонаполненияи напряжения.Артериальноедавление 130/75 ммHg. Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности.Живот правильнойформы, не вздут.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное,не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

13.4.2000.

Жалобнет, самочувствиеудовлетворительное.

Больнойв сознании,адекватен.Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровыбледные, сухие.Периферическиелимфоузлы непальпируются.Дыхание 26 в 1',ритмичное,при аускультациипроводитсяво все отделы,жесткое. Пульсна лучевыхартерияходинаковый,частота 80 в 1',ритмичный,удовлетворительныхкачеств. Тонысердца приглушенные,ритмичные,шумов нет.Артериальноедавление 120/75 ммHg. Слизистаяоболочка полостирта обычногоцвета и влажности,чистая. Животправильнойформы, не вздут,в дыханииучаствует.Перистальтикаактивная. СимптомПастернацкогоотрицательный.Стула не было.

Стол №5.

Режим постельный.

Лечение:

Лечениестенокардиискладываетсяиз купированияприступов ипрофилактикиих возникновения.Прогрессирующаястенокардияявляется абсолютнымпоказаниемк оперативномулечению, направленномуна реваскуляризациюмиокарда.

1. Купированиеприступа стенокардии:

а). Чащевсего для этогоприменяютнитроглицерин,который снимаетспазм коронарныхартерий, понижаетих сопротивлениеи оказываеттем самымкоронарорасширяющеедействие. Подего влияниемувеличиваетсякровоток поколлатералями количествофункционирующихветвей, снижаетсявнутрижелудочковоедавление иобъем желудочковсердца, чтоуменьшаетнапряжениестенок миокардаи их давлениена артерии иколлатералив ишемизированнойзоне. Крометого, нитроглицеринуменьшаетпериферическоеартериальноесопротивлениеи вызываетдилатацию вен,что приводитк разгрузкелевого желудочкаи снижениюпотреблениякислородамиокардом. Принимаютнитроглицерин в таблеткахпо 0,0005 г под языкили 1% спиртовойраствор - 1-3 каплина сахар. Действиенитроглицеринапроявляетсячерез 1-2 минутыи длится около30 минут. Побочныеэффекты: пульсирующаяголовная боль,снижение АД,тахикардия.

Rp:Nitroglycerini 0,0005

Da tales doses № 40 in tab.

Signa:по 1 таблеткепод язык приболях в сердце.

б). При затянувшихсяприступахприменяютнаркотическиеи ненаркотическиеанальгетики,которые вводятпарентерально- промедол, морфин(часто в сочетаниис аминазином,пипольфеноми другими веществами,потенцирующимиего эффект).

Rp: Sol.Promedoli 1% - 1 ml

Steril.!

Da tales doses №10 in ampullis.

Signa:подкожно приприступахсильных болей.Без врача не

вводить!

в). Способствуеткупированиюприступа стенокардиитакже применениегорчичниковна областьсердца и погружениерук в горячуюводу.

2. Профилактикаприступовстенокардии:

Первичнаяпрофилактикасводится кмероприятиям,направленнымна предупреждениеразвитияатеросклерозаи ишемическойболезни сердца.Если причинойстенокардииявляются другиеболезни, топрофилактикойстенокардииявляется лечениесоответствующихзаболеваний.

Вторичнаяпрофилактикавключает постоянноемедикаментозноелечение и системулечебно-физкультурныхмероприятий,применяемыхдля улучшениякоронарногоколлатеральногокровообращения,а также мерыборьбы с прогрессированиемзаболеваний,лежащих в основестенокардии.

а). Для предотвращенияприступовстенокардииприменяютпрепаратынитроглицеринапролонгированногодействия - сустак,нитронг, тринитролонг,нитросорбиди другие.

Rp: Tab.«Nitrosorbid» 0,01

Da tales doses №10.

Signa:принимать по3 таблетки 3 разав день до еды.

б). Важноеместо в профилактикеприступовстенокардиизанимаютбетта-адреноблокаторы(пропранолол,тразикор идругие), которыеснижают частотуи силу сердечныхсокращений,сердечныйвыброс, АД и врезультатеуменьшаютпотребностьмиокарда вкислороде. Ихвозможныепобочные эффекты- бронхоспазм,усиление сердечнойнедостаточности,гипогликемияу больных сахарнымдиабетом, которыеполучаютсахароснижающиепрепараты. Присердечнойнедостаточностиэти препаратыприменяют всочетании ссердечнымигликозидамиили используюткардиоселективныебетта-адреноблокаторы(например, корданум).

Rp: Tab.«Anaprilinum» 0,04

Da tales doses №10.

Signa:приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в день.

в). Если воснове приступастенокардиилежит спазм,показаны антагонистыкальция (например,нифедипин иливерапамил).Нифедипин невлияет наатриовентрикулярнуюпроводимость,число сердечныхсокращенийпод его влияниемувеличивается и поэтому егоможно назначатьв сочетаниис бетта-адреноблокаторами.Верапамилобладает сходнымипо механизму,но менее выраженнымкоронарорасширяющимдействием; онснижает числосердечныхсокращений,может замедлитьатриовентрикулярнуюпроводимость,поэтому егоне сочетаютс бетта-адреноблокаторами.Верапамилутакже свойственнопротивоаритмическоедействие. Онможет использоватьсядля профилактикиприступовстенокардиив случае еенетяжелоготечения приее сочетаниис экстрасистолией.

Rp:Verapamili hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa:приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в деньпосле еды.

г). Производныеизохинолина- папаверин ино-шпа - обладаютпрямым расслабляющимстенку сосудадействием. Ихприменяютвнутрь дляпрофилактикиприступов илипарентеральнодля купированиязатянувшихсяприступов всочетании санальгетиками.

Rp:Papaverini hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa:внутрь по 1 таблетке3 раза в сутки.

д). Карбокроменувеличиваеткоронарныйкровоток и придлительномпримененииспособствуетразвитиюколлатералей.Его применяютв основном прилокализированномкоронарноматеросклерозе,т.к. имеютсяданные, что убольных сраспространеннымстенозирующиматеросклерозомпрепаратыкарбокроменамогут вызвать(особенно припарентеральномвведении) усилениеболей.

Rp:Carbocromeni 0,075

Da tales doses №10 intabulettis.

Signa:внутрь по 1 таблеткепосле еды 3 разав день.

е). Дипиридамол(курантил) такжеувеличиваетколлатеральныйкровоток благодаряповышениюконцентрацииаденозина вмиокарде иснижает агрегациютромбоцитов.Однако в большихдозах дипиридамолможет ухудшитькровоснабжениеишемизированногоучастка в зонестеноза артериииз-за распределениякрови в расширенныесосуды (феномен«обкрадывания»).

Rp: Tab.«Curantyl N 25»

Da tales doses № 20.

Signa:внутрь за 1 часдо приема пищи,по 2 таблетки3 раза в

день.

ж). Находятприменениетакже бетта-адреномиметики- оксифедрин,нонахлазин,которые обладаютположительныминотропнымдействием иувеличиваюткоронарныйкровоток. Однакоони могут повыситьпотребностьмиокарда вкислороде,поэтому применяютсялишь у больныхс нетяжелымиформами стенокардиибез выраженногокоронарногоатеросклерозаи при сопутствующейартериальнойгипотензиии брадикардии.

Rp: Oxyphedrini 0,008

Da tales doses №10 in tab.

Signa:внутрь по 1 таблетке3 раза в день.

з). Способствуетурежению приступовстенокардиии периферическиевазодилататоры,в частностимолсидомин(корватон), которыйувеличиваетёмкость венознойсистемы, уменьшаетвенозный притоккрови к сердцу,снижая нагрузкуна сердце ипотреблениекислорода;препарат тормозиттакже агрегациютромбоцитов.

и). Для сниженияпотребностимиокарда вкислородеиспользуютпиридоксинил-глиоксилат,который активируетанаэробныеи тормозитаэробные процессы,оказывая защитноедействие наультраструктурымиокарда пригипоксии.

к). Нередковозникаетнеобходимостьв назначениибольным стенокардиейпсихофармакологическихсредств - снотворных,седативных,транквилизаторов.

л). Для сниженияуровня холестеринав крови в последнеевремя сталииспользоватьзарубежныйпрепарат - липостат,который нормализуетсодержаниеЛПНП и ЛПВП вкрови, снижаетуровень холестеринаи ,тем самым,играет первостепеннуюроль в профилактикеразвитияатеросклероза.

Оперативноелечение:

выполняетсяв условияхискусственногокровообращенияи холодовойкардиоплегиии заключаетсяв шунтированиипораженногоучастка коронарнойартерии с помощьюаортокоронарныхаутовенозныхшунтов илиспециальныхсинтетическихпротезов. Ксожалению, вомногих городахРоссии, из-занедостаточнойтехническойоснащенностибольниц, этотметод поканедоступен.

Этапныйэпикриз:

Больной ПавловАлександрМихайлович,61 год, поступил20 февраля вкардиологическоеотделениеГородскойбольницы Октябрьскойжелезной дорогисанитарнымтранспортомс диагнозом:ИБС, инфарктмиокарда.

С жалобамина приступообразныесжимающие болиза грудиной,не купирующихсяприемом нитроглицеринаи продолжающихсядольше 3-х часов,слабости, одышки,бессоницы. Болии одышка появляютсядаже при подъемена 1-2 этаж и приходьбе на расстояние50-100 метров. Иногдаболи появляютсяночью, в покое.Боли купируютсяпосле приёманитроглицерина,но стали появлятьсяучастившиесязагрудинныеболи, усиливающиесяпри физическойнагрузке втечении 2-х недель,больной такжеотмечал слабость,шум в ушах, снижениепамяти, а такжебессоницу. 29марта и 3 апреляболи болееполучаса,нитроглицеринбез эффекта.Также больнойпредъявляетжалобы на регулярныеподъемы артериальногодавления довысоких цифр.Верхняя границаmax– 200, нижняя – 100.

Объективно:Состояниеудовлетворительное.Положение впостели – активное,но предпочтение- лежа. АД - 130/80 ммрт. ст., ЧСС = 72, ЧДД= 24, температуратела = 36,6. Одышкав покое отсутствует,но появляетсяпри ходьбе дажена 50-100 метров.Аускультациялегких: дыханиежесткое практическинад всей поверхностьюлегких, выслушиваютсясухие свистящиехрипы в основномв облати проекциибронхов.

Животсимметричен,округлой формы,участвует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.Нижний крайпеченипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий,эластичный,безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Размеры печенипо Курлову:правый - 11 см,срединный - 10см, косой -8 см.Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии:продольный- 10 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме. Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Симптом поколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Клиническийдиагноз:

Прогноз:

Для течениязаболевания:неблагоприятный.Так как в течениепоследних двухнедель произошлорезкое ухудшениесостояниябольного. Проявлениязаболеванияусилились, иприступы стенокардиивозникают чащераза в неделю.Приступы посравнению спредыдущимиимеют тенденциюк учащению инарастанию.

Для жизнибольного:сомнительный.Участившиесяи усилившиесяприступы стенокардиимогут стимулироватьвозникновениеинфаркта миокарда.Тем более, чтобольной ненаблюдалсяв момент возникновенияу него приступов,таким образом,судя по ЭКГ-иссследованию,а также частотеи силе приступов,нельзя полностьюисключитьвероятностьтого, что он не перенес уженесколькоинфарктовмиокарда.

22.04.2001г.

Подписькуратора:

Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрагоспитальнойпедиатрии

Зав.кафедрой – Воронцов И.М.

Преподаватель– Барышек О.Л.

Диагностическаясводка.

РаботягинМиша, 29 дней

Куратор- студентка 628группы

АкуловаН.А.

Санкт-Петербург

2001 г

РаботягинМиша, 29 дней

Родился02.10.01 с весом 2850 граммов,длинной тела– 49 см., окружностьголовы – 35 см.,окружностьгруди – 31см.

Роды– 38-39 неделя.

Родители:

Мать- 28 лет, первородящая(2 беременности,1 м\а).

На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности

На 17 неделе– маточноекровотечение.

На 20 неделе– ОРВИ, в третьемтриместре –отеки, гипертензия,избыточныйвес.

Родыпутем Кесаревасечения (преждевременноеизлитие околоплдодныхвод). Предлежаниеплода – тазовое.Извлечен вудовлетворительномсостоянии(Апгар 7-8), криксразу, гипотония,низкая массатела. Большойродничок 1,0*1,0.Кожа чистая,розовая. Выраженныестигмы (прогнатия,высокое небо).Дыхание пуэрильное.В динамике крикраздраженный,при крике –пероральныйцианоз.

С 3-х сутоклегкий субфебрилитет(в анализе кровилейк – 22,6*109)Тенденция кзапрокидываниюголовы назад.

В роддомеполучал пенициллин140 mg*2р в/м ибактрим.

5.10.01 былпререведенв ДГБ №17 с проявлениямигипертензионногосиндрома ияркой желтухи,по поводу которойбыла проведенафототерапия,эффект положительный,в динамике к13.10 окраска кожи– бледно-розовая.

С 10.10 –проявленияострого конъюнктивита(слизисто-гнойноеотделяемоеиз глаз).

С 10.10 отмечаетсяпериоральныйцианоз, выслушиветсяжесткое дыханиесо стридорознымоттенком.

С 28.10выслушиваютсякрепитирующиехрипы в аксиллярныхобластях приглубоком вдохе,а также в нижнемедиальныхотделах.

На моментобследования:

Состояниесредней степенитяжести. Сосетактивно. Кожабледная с элементамипотницы в областяхкожных складок.Большой родничок1,5*1,5 см., выполнен.Ребенок реагируетна звук, кратковременнофиксируетвзгляд. Крикгромкий. Эмоциональный.Лежит с запрокинутойголовой, рукина уровне плеч,разведены,кисть в виде«когтистойлапки». Наблюдаетсямелкоразмашистыйтремор ручеки спонтанныйрефлекс Моро– однофазный.Ножки слегкасогнуты и разведеныв тазобедренныхсуставах,периодическираспрямляются.Спонтанныйрефлекс подошвенногосгибания. Тонусмышц повышенв сгибателяхнижних и верхнихконечностей.Проба вентральнойподдержки –ручки, ножки,голова на одномуровне. Ручкисогнуты и слегкаприведены ктуловищу, ножкиразогнуты.Поисковыйрефлекс вызывается.Хоботковыйрефлекс вызывается.Сосательный– стойкий.Ладонно-ротовой– вызывается.Хватательныйрефлекс выраженумеренно, рефлексРобинсона –приподниманиена согнутыхруках. Рефлексопоры – на носочкис перекрестомв нижней третиголени. Автоматическойходьбы – сперекрестомв нижней третиголени. Защитныйрефлекс вызывается.Рефлекс Морооднофазный.Рефлекс ползанияпо Бауэру –отталкивается,выводит из-подсебя руку,приподнимаетголову. Симметричныйи асимметричныйшейные тоническиерефлексы невызываются.Грудная клетканад областьюсердца недеформирована,бочкообразнойформыЮ симметричная.Перкуторныеграницы сердцане расширены:

справа– 1 см от правогокрая грудины,слева – 1.5 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии, сверху - верхний край2 ребра.

Аускультация:Тоны ритмичные,ясные, звучные,140 в ‘. Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.

Числодыханий в 1 минуту– 44. Аускультациялегких: дыханиежесткое надвсей поверхностьюлегких. Животнескольковздут. Печень+1. Селезенкане пальпируется.Яички опущеныв мошонку. Мочитсядостаточно,стул не осмотрен.

Лабораторныеи инструментальныеисследования.

15.10.01

Дизентерийнаяпалочка, сальмонеллы,тифозная палочка,колипатогенныепалочки, стафилококкне обнаружены.

16.10.01

HbsAg

ИФА кровь– отр

16.10.01

антиВГСобщкровь ИФА – отр

15.10.01

Посевиз женскогомолока – St.Epidermidis

Общийклиническийи биохимическийанализы крови:

Показатель	5.10.2001	15.10.2001
Нв	197 г/л	164
Er	5,8 в л10*12	4,5
ЦП	1,02	1
СОЭ	1 мм	5
Лейкоциты	13,0 в л10*9	11,8
палочкояд	6	1
сегментояд	4	23
Эозинофилы	6	3
Лимфоциты	33 в л10*9	51
Ретикулоциты	-	12
Моноциты	15	16
Tr	260	-

Биохимическиеанализы крови

	06.10	08.10	09.10	10.10	12.10	17.10
Билирубинобщий	195 мкмоль/л	285	213	207	140	40
Трансаминаза	-	0,1	0,12	-	0,1	-

29.10.01

Rg-грамма

Усиленлегочный рисунокв медиальныхотделах отчастиза счет перибронхиальнойинфильтрации.Тимус увеличен.

16.10.01

В сывороткекрови материобнаруженыантитела втитре бел.ряд1:16, сол.ряд 1:8. Вгрудном молокеантитела необнаружены.

11.10.01

НСГ

Желудочкищелевидные,усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.

25.10

Усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.Умеренноерасширениезадних рогов.

Получаетна данный момент:

Смесь«Малютка»7*100,0 мл
5% глюкоза100,0*4р
Sol.Gentamicini 5мг*2рв/м
люминал0,005*2р
Dibasoli0,001*1р
Э/форезс саурелином и MgSO4нашейный отделпозвоночника
Диакарб0,09*1р через день
Аспаркамј*3р через день
Линекс1капс*3р послееды

На основаниианамнеза,объективногоосмотра, лабораторныхисследованийв пользу диагнозовсвидетельствует:

Антенатальноеповреждениеголовногомозга гипоксическогогенеза

На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности

На 17 неделе– маточноекровотечение.Прирождении низкаямасса тела,гипотония

Травмаверхне-шейногоотдела спинногомозга вплотьдо ствола ивыше с образованиемперивентрикулярныхкровоизлияний:

Спастическийтетрапарез(повышениетонуса сгибателейрук и ног )

Гипертензионныйсиндром (раздраженныйкрик,мелкоразмашистыйтремор ручек,тенденцияк запрокидываниюголовы,снижениерефлексовспинальногоавтоматизма:опорыБауэра, автоматическойходьбы)

10.10

НСГ

Желудочкищелевидные,усилениеперивентрикулярнойэхоплотности

25.10

усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.Умеренноерасширениезадних рогов.

Внутриутробнаяинфекция

На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности

На 17 неделе– маточноекровотечение.

Проявленияострого конъюнктивитана 8 день жизни

Цианозс третьего дня,стридорозноедыхание, участиевспомогательныхмышц груднойклетки, субфебрилитетс третьего дня,лейкоцитоз

Rg-грамма

Усиленлегочный рисунокв медиальныхотделах отчастиза счет перибронхиальнойинфильтрации.Тимус увеличен.

Диагноз:

Антенатальноеповреждениеголовного мозгагипоксическогогенеза. Травмаверхне-шейногоотдела спинногомозга вплотьдо ствола ивыше с образованиемперивентрикулярныхкровоизлияний.Внутриутробнаяинфекция.

Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрадетских болезней

Зав. Кафедрой– профессорВоронцов И.М.

Преподаватель– Аврусин С.Л.

СадовниковДаниил Сергеевич,12 лет

Клиническийдиагноз:

Основной:очаговаялевосторонняянижнедолеваяпневмония

Pneumonia sublobula sinistra

( МКБ 486)

Осложнения:-

Сопутствующие:-

Куратор- студенка 4 курса428 группы

педиатрическогофакультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общиесведения обольном:

Ф.И.О.СадовниковДаниил Сергеевич

Домашнийадрес: Индустриальныйпр.,35-1-34

Датапоступленияв клинику: 7 марта2000 года.

Доставленбригадой скоройпомощи.

Диагнозпри направлениив стационар:левосторонняянижнедолеваяпневмония

Жалобы:

Больнойпоступил сжалобами насильную слабость,головную боль.Также больнойжаловался насухой кашельудушающегохарактера сотделениемслизистоймокроты. Мокротаотделяласьв небольшихколичествах.Также больногобеспокоилинасморк и болив грудной клеткеслева колющегохарактера,усиливающиесяпри кашле.

На моментобследованиябольной предъявляетжалобы на слабость,головную боль,на сухой редкийкашель с небольшимотделениемслизистоймокроты.

Анамнеззаболевания:

14 февраля2000 года заболелгриппом. Началоострое, температуратела достигала38,3 гр. Сразу жеприсоединилсясильный сухойкашель безмокроты. Такжеприсоединилсясильный насморки головнаяболь. Черезнесколько днейтемператураподнялась доотметки 40,3 гр.Через неделюпосле началазаболеванияпоявиласьмокрота слизистогохарактера внебольшихколичествах.С 1 марта больнойпринималгомеопатическиепрепараты втечение неделии эритромицинс 6 марта. Температурав течение днясоставляла36,7-36,8 гр., но квечеруподнималасьдо 37,5 гр. 6 мартана приеме вполиклиникепо месту жительствабольной предъявлялжалобы на сильнуюслабость, кашельс мокротойслизистогохарактера,после чегобольному вполиклиникесделали рентгенограммугрудной клетки,на которой быливыявленыинфильтративныеизменения.Больной былдоставлен нагоспитализациюв клинику СПбГПМАмашиной скоройпомощи.

Анамнезжизни:

Родился16 апреля 1988 годав семье рабочих.

Мать: СадовниковаЛ.А., 41 год, домохозяйка

Отец: CадовниковС.А., 43 года, фрезеровщик

Родителиздоровы.

Дедушка ибабушка полинии отцаумерли оталкоголизма.

Имеет 2-х братьев(8 и 20 лет)

Младший брат– олигофрения

Старший брат– неврологическиеприступы н/э

Наследственностьотягощена поневрологии

Ребенок от4 беременности;токсикоз 1 половиныбеременности;роды срочные

Вес при рождении3550, длина тела52 см, выписанна 5 день

Находилсяна грудномвскармливаниидо 8 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививкипо возрасту.

Перенесенныезаболевания:

Краснуха.

СПИД, туберкулез,гепатит ивенерическиезаболеваниямать отрицает.

В 1,5 года – травмаглаза.

Аллергическийанамнез:не отягощен.Лекарствапереносит все.

Переливанийкрови, контактас туберкулезнымии лихорадящимибольными небыло.

Проживаетв 3-х комнатнойквартире сматерью, отцоми 2 братьями.

Живет в однойкомнате состаршим братом.

Исходяиз анамнезаболезни, можнопредположить,что у больногона фоне перенесенногогриппа возниклоосложнение– пневмония.

Жалобы подтверждаютэто преположение,такие как сухойкашель со слизистоймокротой, колющиеболи в груднойклетке слева,усиливающиесяпри кашле.

Данныеобъективногообследования:

Общийосмотр:

Рост 152 см.

Вес 42 кг.

Окружностьголовы 54 см.

Окружностьгрудной клетки– 73 см. (на вдохе– 78, на выдохе– 71)

Окружностьплеча 22 см одинаковосправа и слева.

Окружностьголени 31 смодинаковосправа и слева.

Окружностьбедра 43 см одинаковосправа и слева.

Среняя точкатела на бедре.

Рост 152 см	150 +- 10 см	Рост соответствуетвозрасту	4
Вес 42 кг	40 +- 10 кг	Масса соответствуетросту	4
Окружностьгруди 73 см	69 +- 3,5 см	Соответствуетросту	4
Окружностьголовы 54,5 см	54,2 +- 2,5 см	Соответствуетросту	4

Развитиегармоничное.Мезосоматотип.

Заключение:

Физическоеразвитиесоответствуетвозрасту, ростсоответствуетвозрасту, массасоответствуетросту и возрасту.Физическоеразвитие гармоничное.Мезосоматотип.Средний уровеньфизическогоразвития.

Половаяформула.

P L Ax F

Развитиепо изосексуальномутипу, соответствуетпаспортномувозрасту.

Заключение:

Биологическийвозраст соответствуетпаспортному.Вследствиелокализациисредней точкитела на бедреможно сделатьвывод, что данныйпериод по Штрацусоответствуетпериоду второговытяжения.

Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая.

Настроениеровное, на вопросыреагируетадекватно.

Ширина глазныхщелей одинакова.Косоглазиянет. СимптомыКернига иБрудзинскогоотрицательны.

Кожа нормальнойокраски, эластичная.Влажностьсохранена.Высыпаний нет.Ногти и волосыбез изменений.На коже имеютсяединичныеневусы. Симптомыщипка, жгутаи молоточкаотрицательны.Дермографизмкрасный, быстрый,стойкий, локальный,неразлитой.

Тургор тканей в норме.

Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.

Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно,распределенаравномерно.Толщина складкипод углом лопатки- 1 см. Отеки - наногах отсутствуют.При постоянномгоризонтальномположении необразуются.

Периферическиелимфоузлы:

Мышечнаясистема развитадостаточно,равномерно,симметрично.Тонус мышц внорме. При пальпациимышцы безболезненны,уплотненийне обнаружено.Форма головы,грудной клетки,позвоночникаи конечностей- нормальная.

Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.

Суставынормальнойконфигурации.

Движенияв суставах - вполном объеме,безболезненные.Кожа над суставамине изменена.

Сердечно-сосудистаясистема:

PS– 64 уд/мин

ЧСС – 64 уд/мин

Пульс- ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.

Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 0,5 см кнутрипо среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1,5 см., приподнимающий.

Границысердца: справа- по правомукраю грудины,слева – в 5 м/рна средне-ключичнойлинии, сверху - по 3 ребру. Пульсацияпериферическихартерий сохранена.

Аускультация:Тоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены.

Артериальноедавление:

На правойруке – 100/60

На левой руке– 100/60

Дыхательнаясистема:

Голос в норме.

ЧД – 32 /мин

Дыханиеносом. Тип дыхания- смешанный.Одышка отсутствует.

Форма груднойклетки - нормальная,нормостеническая,симметричная.

Груднаяклетка симметричная,при пальпациибезболезненна.

Голосовоедрожание проводитсяодинаково надвсей поверхностьюлегких.

Присравнительнойперкуссии:

перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе.

Притопографическойперкуссиилегких:

Легкое

Пер.подмлиния

Средн.подмлиния

Задн.подм.линия

Лопаточнаялиния

Левое

Правое

Подвижностьлегочного края– 6 см.

Аускультациялегких: дыханиевезикулярное.Жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкого.

Бронхофонияотрицательна.Симптом Домбровскойи Д’Эспина на 4 гр. позвонкеотрицательные.

СимптомыКораньи на 4 грпозвонке, «чашиФилософова»отрицательны, внутригрудныелимфоузлы неувеличены.

Желудочно-кишечныйтракт:

Слизистаяполости рта влажная,чистая,без высыпаний.

Язык нормальногоцвета, влажный,без налета.

Десны безпатологическихизменений.

Живот симметричен,округлой формы,симметричноучаствует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.

Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.

СимптомыГеоргиевского-Мюсси,Мерфи, Ортнераотрицательные.Точки Керра,Мейо-Робсона,Опенховскогобезболезненны.

Нижний крайпечени пальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий,эластичный,безболезненный.

Размеры печенипо Курлову:8*7*6 см.

Селезенкане пальпируется.Перкуторныеразмеры селезенки:6*4 см.

Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.

Стул безпатологии.

Зубнаяформула:

7 321	1234 К
7К 321	1234К6

Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.

Почки непальпируются.

Симптомпоколачиванияпо поясницеотрицательныйс обеих сторон.

Мочеточниковыеточки безболезненные.

Эндокриннаясистема:

Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.

Органычувств:

Зрениев норме.

Слух в норме.Видимых патологийи измененийне наблюдается.

Обоняниеи вкус не нарушены.

Заключение:

Наоснованииобъективногообследованияможно предположитьо наличии убольного поражениядыхательнойсистемы. Обэтом свидетельствуютизмененияаускультативнойкартины, а такжеизменениеперкуторногозвука в зонепоражения.

Результатылабораторногои инструментального

исследованияи их оценка:

Рентгенография(7-03-2000):

На рентгенограммеорганов груднойполости в легкихслева в нижнейдоле базальныесегментыкрупноочаговаяпневмоническаяинфильтрация.Справа усиленлегочный рисунок.Корни дифференцируются.Средостениене изменено.

Соскобна энтеробиоз9-03-2000

Яйцаостриц не обнаружены.

Анализкала 9-03-2000

Яйцаглистов необнаружены.

Анализмочи 9-03-2000

Количество	100
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая
Уд. Вес	1023
Прозрачность	слабо мутная
Белок	следы
Сахар	нет
Диазореакция	9/3

Микроскопияосадка

Эпителиальныекл.
плоский	В неб.кол-ве
Лейкоциты	4-5 в п/з
Эритроциты	ед в п/з
Соли оксалаты	+

Клиническийанализ крови(9-03-2000):

Эритроциты	4,4*1012
Hb	124 г/л
ЦП	0,85
Тромбоциты	205*109
Лейкоциты	4,2*109
Базофилы	1
Нейтроф.сегм.	45
Лимфоциты	48
Моноциты	6
Сверт кровипо Сухареву	3’26”
РОЭ	8мм/ч

Заключение:

Все показателине выходят запределы нормы,но измененияна рентгенограммепозволяютсделать выводо поражениидыхательнойсистемы, конкретнеелевого легкого(рентгенограммаот 7-03-2000).

Дневниккурации:

15-03-2000

PS-64

ЧСС-64

ЧД-32

АД-100/60

t утро36,5

вечер 36,6

Больнойпредъявляетжалобы на слабость,а также на редкийкашель с небольшимколичествомслизистоймокроты. Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:

перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное,жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкогоЯзык нормальногоцвета, влажный,без налета.Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Стул без патологии.

16-03-2000

PS-75

ЧСС-75

ЧД-34

АД-105/70

t утро35,8

вечер 36,4

Больнойпредъявляетжалобы на слабость,а также на редкийкашель без мокроты. Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.Пульс - ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены. Присравнительнойперкуссиилегких:

перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиежесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкого,над остальнойповерхностьюлегких везикулярное.Язык нормальногоцвета, влажный,без налета.Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное.Стул в норме.

17-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-32

АД-105/60

t утро36,0

вечер 36,4

Больнойпредъявляетжалобы на наредкий сухой кашель безмокроты. Состояниеудовлетворительное,положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажные. Пульс- ритмичный,удовлетворительного наполненияи напряжения,одинаков наобеих руках.Дефицита пульсанет. Аускультативнотоны сердцаритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены. Присравнительнойперкуссиилегких: перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное,жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкогоЯзык нормальногоцвета, влажный,без налета.Поверхностнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспускание безболезненное.Стул в норме.

Диагноз:

Основной:очаговаялевосторонняянижнедолеваяпневмония.

Осложнения:-

Сопутствующие:-

Дифференциальныйдиагноз:

Свойственнопневмониям

Не свойственнопневмониям

Температуравыше 38 гр в течение3 дней.

Цианоз.

Стонущеедыхание.

Тахикардия.

Одышка безобструкционногосиндрома.

Кашель.

Локальныесимтомы:

Влажныехрипы
Жесткоеили ослабленноебронхиальноедыхание
Бронхофония
Укорочениеперкуторногозвука над очагомпоражения
Нейтрофильныйлейкоцитозвыше 10*109
СОЭ выше20

Температураниже 38 гр менее3 дней.

Обструктивныйсиндром.

Отсутствиекашля.

Рассеяныесухие и влажныехрипы.

Нормальнаякартина крови.

Дифференциальныйдиагноз пневмонийпроводят преждевсего с бронхитамии бронхолитами.Пневмониинеобходимотакже дифференцировать с нарушеничмипроходимостидыхательныхпутей ( инородноетело,аспирация,иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки развитиягортани),плевритами,туберкулезом,поражениямилегких пригельминтозах,а крупозную( и вообще нижнедолевую) - с аппендицитом,непроходимостью,перитонитом,менингитом.

Сходствос пневмонией

Различие

Острыйпростой бронхит

Повышениетемпературы.

Одышка.

Цианоз.

Головнаяболь.

Слабость.

Ринит.

Сухойкашель, которыйчерез 4-6 днейстановитсявлажным сослизистоймокротой.

Болезненностьвнизу груднойклетки усиливаетсяпри кашле.

Жесткоедыхание.

Влажныесреднепузырчатыехрипы.

УмеренноеСОЭ и лейкоцитоз.

Уменьшениепоказателейлегочнойвентилляции.

Саднениев горле.

Хриплыйголос.

Трахеит,саднение иболь за грудиной.

Ясныйлегочный звук.

Нарентгене груднойклетки:симметричноеусиление легочногорисунка вприкорневыхи нижнемедиальныхзонах.

Лейкопения.

Острыйбронхиолит

Ринит.

Назофарингит.

Вялость.

Раздражительность.

Сухойпереход вовлажный кашельс небольшимколичествомслизистоймокроты.

Одышка.

Раздуваниекрыльев носа.

Напряжениегрудинноключичнососцевидныхмышц.

Бледность.

Периоральныйцианоз.

Тахикардия.

Диафрагмаопущена.

Тонысердца приглушены.

Мелкопузырчатыехрипы и крепитация.

УвеличеноСОЭ.

Лейкоцитыв норме илиснижены.

Субфебрильнаяили нормальнаятемпература.

Груднаяклетка расширенав переднезаднемнаправлении.

Перкуторныйзвук с коробочнымоттенком.

Дистанционныехрипы.

Нарентгене груднойклетки:повышеннаяпрозрачностьлегочных полей,особенно напериферииуплотнениелегочной ткани,носливныеинфильтративныетени отсутствуют.

Аппендицит

Болив подвздошнойобласти,распространяющиесяв пупочнуюобласть:могут бытьболи в правомподреберье.

Рвота.

Понос.

Снижениеаппетита.

Учащеныйпульс.

Лейкоцитозсо сдвигомвлево.

ПовышенноеСОЭ.

Локальнаяболезненностьв аппендикулярнойточке, болезненныйсимптом Щеткина– Блюмберга,симптом Ровзинга,симптом Ситковского.

Нарентгене груднойклетки:отсутствуютинфильтративныеизменения.

Туберкулез

Слабость.

Потливость.

Лихорадка.

Одышка.

Сухойкашель, иногдаможет бытькашель с выделениеммокроты.

Увеличениешейных и подмышечныхлимфоузлов.

Туберкулиновыепробы значительновыражены.

Нарентгене груднойклетки:выявлениесимптомабиполярностив виде небольшогофокуса илисегмента,увеличениевнутригрудныхлимфоузловв корне легкого,могут бытьрассеянныеочаги.

Этиологияи патогенез:

Удетей в большинствеслучаев этиологияпневмонийинфекционная.Чаще всегоострая пневмониявозникает уребенка, переносящегоОРВИ, на первойнеделе болезни.Вирусная инфекция,предшествующаяпневмонии,снижая иммунологическуюактивностьорганизма ивызывая некротическиеизмененияэпителия дыхательныхпутей (т.е. уменьшаябарьернуюспособностьих слизистойоболочки), какбы протравливаеторганизм, подготовляяпуть для наслоениябактериальнойинфекции иразвития пневмонии.В работах последнихлет показанадоминирующаяроль пневмококкав этиологиипневмоний,начавшихсяне в стационаре.У детей приострых пневмонияхв конце первойнедели болезнив бронхиальныхсекретахобнаруживаетсяпневмококкили его антигены,высокий титрантител обнаружену 95% больных.Причем, у 75% больныхэто была бактериальнаямоноинфекция,а в остальныхслучаях – сочеталасьс гемофильной,стафилококковойфлорой. У 10-20% детей,больных пневмониейвозбудителямиее являютсяMycoplasma pneumoniae илиChlamydia psitaci, pneumoniae.Тяжелые пневмонии,как правило,обусловленысмешаннойфлорой. Пневмония– типическийинфекционныйпроцесс.

Входныеворота – верхниедыхательныепути. Путьраспространения– бронхогенный,редко – лимфогенный,гематогенный.В легких –распространение– лимфогеннои через межальвеолярныепоры Кона игематогенно.

Микроорганизмс частицейслизи попадаетв мелкие бронхиолы,проявляютсяпервые признакивоспаления,вовлекаетсяальвеолярнаяткань и интерстицийсосудов. Подвлиянием м/ои их токсиновпроисходитповреждениеклеток, освобождениеи активациясистемы коплемента,различных группмедиаторов.В результатесложноговзаимодействиямедиаторовповышаетсяпроницаемостьклеточныхмембран и сосудистойстенки, возникаетотек интерстициальнойткани и лейкоцитарнаяинфильтрация,что способствуетобразованиюэкссудатав альвеолах.Изменениестенок микрососудов,агрегациятромбоцитови эритроцитовприводит красстройствумикроциркуляциии нарушениюперфузии пораженныхучастков. Экссудатснижает дыхательнуюповерхность,а обструкциябронхиол секретоми отеком ихстенок затрудняетвентилляциюна пораженномучастке. Отекинтерстициии лейкоцитарнаяинфильтрацияспособствуютвозникновениюрестриктивныхрасстройств,недостаточностивнешнего дыханияи, как следствие,гипоксемии,которая стимулируетдыхательныйцентр, возникаетодышка со сниженнойглубиной дыхания,повышаютсязатраты наработу дыхательноймускулатуры,увеличиваетсяпотребностьв кислороде,что приводитк выбросу КА.КА усиливаютсердечнуюдеятельность,что увеличиваетзатраты миокарда.Все это на фонегипоксемиии повышенногодавления вмалом кругеможет привестик энергетически-динамическойсердечнойнедостаточности.Также в результатевлияния токсиновна сосудистуюстенку, клеткикрови и белкиплазмы происходитсгущение крови,ишемия, чтоприводит красстройствусистемноймикроциркуляциии нарушениютканевогометаболизма,т.о. возникаетацидози тканеваягипоксия. Притяжелом течениипроявляетсяДВС-синдром.

Лечение:

1.Организациярежима

В больницахследует помещатьдетей в отдельныебоксы дляпредупрежденияперекрестногоинфицирования.

Диета
Лечениедыхательнойнедостаточности.

Основойлечения являетсясоздание микроклиматаи поддержаниесвободнойпроходимостидыхательныхпутей.При дыхательнойнедостаточности1 степени и впериод реконвалесценциидостаточно систематическипроветриватьпалаты. При дыхательнойнедостаточности11 степени и болеетяжелых степенейтребуетсяобязательныйпостоянныймикроклиматс атмосферой,обагащеннойкислородом.Оптимальнымметодом оксигенотерапииявляется спонтаннаявентиляцияобагащеннойкислородомгазовой смесьюс положительнымдавлением вконце выдоха.

Антибиотикотерапия

а) Детямстарше 6 мес.Назначаютпенициллинв суточной дозе100 000 - 150 000 ЕД/ кг;

б) Детямс аллергиейк пенициллинуили недавнополучавшимего назначаютцефалоспорины1 ,11 поколенияили макролиды.

в)Новорожденными детям первогополугодияжизни,заболевшимвпервые и дома,лечение начинаютс ампиокса илицефалоспоринов11 поколения всочетании саминогликозидами.

г) У ослабленныхдетей с сопутствующимзаболеваниями-ампициллинили ампиоксв сочетаниис гентамицином.

д) Еслиесть результатыбактериоскопиибронхиальногосодержимогоили макроты,антибиотикиподбираютсяиндивидуально.

Профилактикаосложненийантибиотикотерапии.

Обязательноеназначениевитаминов,при длительномпримененииа/б- лактобактерин,по окончаниикурса а/б - бифидумбактеринили бификол,у иммунокомпромиссныхбольных - 3-дневныйкурс дифлюкана.

Физиотерапия.

а) УВЧ

б) Электрофорезс никотиновойкислотой ( сположительногополюса,а аскорбиновойкислоты сотрицательногополюса) ,магния по Вермелю,кальция,меди ( 2-5% растворыхлорида кальцияили сульфатамеди).

7. Лечебнаяфизкультура

Диспансерноенаблюдение.

Детис затяжнымлечением пневмонийнаходятся подсовместнымдиспансернымнаблюдениемпедиатора ипульмонологаполиклиники.Длительностьи порядок чередованиякурсов физиотерапии,стимулирующейтерапии ,витаминотерапии,аэрозольтерапииопределяютсяиндивидуально.В дальнейшемцелесообразностьназначениякомбинированныхкурсов лечениязависит отсостоянияребенка. Необходимосвоевременноеобнаружениеи лечение больныхреспираторнымизаболеваниямив семье,что способствуетболее быстромувыздоровлениюи предупреждаетповторноеинфицированиеребенка.

Осложнения:

ТОКСИКОЗ

Тяжелаяреакция организмаребенка наинфекцию,чаще смешанную,вирусно-бактериальную.Токсикоз представляетсобой сочетаниеинфекционно-токсическогошока и поражениямозга ,что обусловленотропностьювирусрв кгипоталамическойобласти,т.е. к центрамвегетативнойиннервации.Это вызываетгиперсимпатиконию,поддерживаетцентрализациюкровообращения,типичную дляшока.

РЕСПИРАТОРНЫЙДИСТРЕСС-СИНДРОМВЗРОСЛЫХ

Характеризуетсярефрактернойгипоксемией,неустраняемойпри гипероксическойпробе ,рнтгенологическимипризнакамиинтерстициальногои альвеолярногоотека легких.Клиническион характеризуетсябледностьюкожных покрововс мраморнымрисунком ,серым или землистымоттенком,цианозом,резкой одышкойс поверхностным,стонущим,кряхтящимдыханием,тахикардией,увеличениемразмеров печени,неврологическимирасстройствами,недостаточностьюпериферическогокровообращения,геморрагическимсиндромом,полиорганнойнедостаточностьюс олигуриейили анурией.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ.

Они обусловлены:

а) Гиперсимпатикотонией,а отсюда - спазмомпрекапиллярных сфиннктеровартериол малогокруга кровообращенияи артериоло-венулярнымшунтированием,шунтово-диффузионнойгипоксией,высоким сосудистымпериферическимсопротивлениемв легких.

б) Энергетически-динамическойнедостаточностьюсердца на фонегипоксии,токсикоза иобменных расстройств.

г) Изменениямипериферическогососудистогосопротивления.

д) Изменениямигемореологиии объема циркулирующейкрови и еекомпонентов.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

а) Внутрилегочные

б) Внелегочные

Прогноз:

Дляжизни – благоприятный.В результатепроводимойтерапии состояниебольного заметноулучшилось.

Дляздоровья –сомнительный,так как возможнобыли обструктивныеизменения вбронхиолах,что может ухудшитьв дальнейшемвентилляциюданного участка.

Дляработоспособности– благоприятный.

Списокиспользованнойлитературы:

Болезниорганов дыханияу детей, РачинскийС.В., ТаточенкоВ.К., Москва, 1988.
Детскиеболезни, ШабаловН.П., С-Пб, 2000.
Анализы кровии мочи, ДаниловаЛ.А., С-Пб, 1999.
Антибактериальноелечение пневмонийу детей, ТаточенкоВ.К., Педиатрия,1980.
Клиническаяпедиатрия, Бр.Братанов, София,1980.

Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрадетских болезней

Диагностическаясводка

Быстров АлексейМихайлович,9 лет

Основнойдиагноз:

сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация,кетоацидоз.

Осложнения:

Декомпенсированныйкетоацидоз

Сопутствующиезаболевания:

Баланопостит,ангиопатиясетчатки.

Куратор - студент4 курса 428 группы

педиатрическогофакультета

Санкт-Петербург

2001 г

Больной БыстровАлексей Михайлович,9 лет, дата рождения12 июля 1991 года,проживаетКирилловская18-39, направленв эндокринологическоеотделениебольницы им.Раухфуса вэкстренномпорядке 5.02.01. понаправлениюПСП 19/2559 с диагнозом:

сахарныйдиабет, декомпенсация,кетоацидоз.

Диагнозпри поступлении:

сахарныйдиабет, (4 г 10 мес),декомпенсация,кетоацидоз.

Окончательныйдиагноз:

сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация,кетоацидоз.

Сопутствующиезаболевания:

баланопостит.

Анамнезболезни:

Болен с апреля1996 года, когдавпервые состоялсядебют болезни.

Находитсяна постояннойинсулинотерапии,также соблюдалстрогую диету.

Получает:

п/з	Frot	9ед
п/з	Actr	2/4ед
п/о	Actr	2/4 ед
п/о	Frot	2ед
19ч	Actr	2/3 ед

Поступилэкстренно в2.00 ночи 5.02.01 в реанимационноеотделение склиникой кетоацидоза,в тяжелом состоянии,с запахом ацетонаизо рта, ухудшениесостояния сутра 4-го: тошнота,рвота утром4 раза, в обед1 раз, сонливость,отказ от еды.Накнуне грубонарушал диету, обострениепосле дня рождения,ел салаты, торт,конфеты. Утром4.02 сахар крови32 ед. В течениедня ребенокне ел ничего,кроме апельсинов.Сахар кровипо глюкотестув 23.30 - 20 ммоль/л.Доставленбригадой скоройпомощи. Припоступлениисахар крови28,6 ммоль/л. ацетонв моче - ++++. В реанимационномотделенииполучал терапию– Insтерапиюв дозе 0,1 Ед/кг/час,затем 0,05 Ед/кг/час,затем 0,025 Ед/кг/час.

Состояниекетоацидозакупированов первые сутки,переведен 5.02в 13.00.

Течениедиабета лабильное,последние 2месяца – гипергликемиядо 23 ммоль/л.

Отмечаласьпоследняягоспитализацияиюне 1998.

Поступилпланово дляконтроля компенсации.

Осмотрокулиста: ангиопатиясетчатки,артериовенозныйперекрест.

Анамнез жизни:

Ребенокдоношеный,желанный, отпервой беременности.

ТоксикозI ст. первойполовины.

Родысрочные. Веспри рождении– 3550, рост – 51.

Развитиегармоничное.

ОРВИнечастые, певмонии,бронхиты родителиотрицают.

Ангина– 1 раз в 96 году.Перенесенныеинфекционныезаболевания:ветрянка, краснуха.

Аллергологическийанамнез неотягощен.

Наследственность:отягощена, вроду случаисахарногодиабета, у тетипо линии матери– опухольподжелудочнойжелезы.

Объективнона момент курации:

9.02.01.

Рост– 131 см. Вес – 23.7 кг.

Самочувствиебольногоудовлетворительное,беспокоятнезначительная жажда, сухостьво рту.

t – 37.0

PS – 98

ЧД - 28

Состояниеудовлетворительное,положение впостели - активное.Сознание ясное,конституциянормостеническая.

Кожабледно-розовойокраски, эластичностьв норме. Влажностьсохранена.

Ногтии волосы безизменений.

Тургортканей в норме.Видимые слизистыеи склеры чистые,нормальнойокраски, безвысыпаний,влажностьсохранена.

Периферическиелимфоузлы:

Затылочные,заушные, поднижнечелюстные,подподбородочные,переднешейные,заднешейные,надключичные,подключичные,кубитальные,подколенные- не пальпируются.Подмышечные,паховые, подчелюстныепальпируются:единичные, 5-6мм., эластичные,безболез-ненные,не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.

Суставынормальнойконфигурации,кожа над нимине изменена.

Органыдыхания:

Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.

Формагрудной клетки нормальная,нормостеническая,симметричная.Движения груднойклетки придыхании - равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 28, ритм правильный.Тип дыхания- смешанный.

Груднаяклетка припальпациибезболезненна.

Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.

Данныесравнительнойперкуссии:

перкуторныйзвук ясныйлегочный, одинаковыйнад симметричнымиотделами груднойклетки.

Данныетопографическойперкуссиилегких:

Экскурсиянижних краевлегких:

Справа:средняя подмышечная– 6 см, задняяподмышечная– 6 см.

Слева:средняя подмышечная– 5 см, задняяподмышечная– 6 см

Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, хриповнет.

Бронхофония- сохранена надвсеми отделами бронхов.

Органыкровообращения:

Груднаяклетка надобластью сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок определяетсяв 5 межреберьена 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1 – 1,5 см., приподнимающий,неразлитой.

Границысердца не расширены:

справа- по правомукраю грудины,слева – в 5 м/рна средне-ключичнойлинии, сверху - по 3 ребру.

Аускультация:Тоны ритмичные,ясные, звучные.Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается. Венозной сетина груди и животене обнаружено.

Пульс - 72удара в минуту,аритмичный,удовлетворительного наполнения,напряженный,синхронныйна обеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.

Сосудистыйпучок не расширен.

Пульсацияпериферическихартерий сохранена.

Артериальноедавление: 100/70мм.рт.ст.

Органыпищеварения:

Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.

Языкбледно-розовогоцвета, влажный,без налета, язви трещин нет.

Десныбледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.

Зевспокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.

Животсимметричен,округлой формы,участвует вакте дыхания,видимая перистальтикаотсутствует.

Поверхностнаяориентировочнаяпальпация:живот мягкий,безболезненный.

Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.

Размерыпечени по Курлову:правый - 10 см,срединный - 9см,

косой-7 см.

Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспусканиерегулярное,безболезненное,учащенное.

Почкине пальпируютсяс обеих сторон.

Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.

Дномочевого пузыряне пальпируется.Болезненностьпо ходу мочеточниковне выявлена.

Неврологическийстатус:

Интеллекти эмоции соответствуютвозрасту. Патологиичерепно-мозговыхнервов по даннымосмотра невыявлено.

Эндокриннаясистема:

Щитовиднаяжелеза не увеличена,без уплотнений.

Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.

Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.

Телосложениеправильное,хорошего питания.Физическоесостояниесреднее, гармоничное,мезосоматотип.Половое развитиесоответствуетвозрасту (AxI, P I, Vtestis2,5 ml, penis4,8*1,5 см).

Результатылабораторногои инструментального

исследования:

5.02 натощак – 16.30– 6,4 ммоль/л

6.02 - 4,4 ммоль/л

- 6,9 ммоль/л

10 час – 4,1 ммоль/л

14 час – 17,2 ммоль/л

17 час – 9,1 ммоль/л

- 10,6 ммоль/л

ЭЭГ(8.02.01):

Измененияумеренные,дисрегуляторногохарактера науровне структурлимбико-ретикулярногокомплекса впокое. Гипервентилляциявыявляет дисфункциюстволовыхструктур науровне ЗЧЯ стенденциейк пароксизмальному.

Б/хкрови (8.02.01):

Общийбелок – 61 г/л

Креатинин– 47,2 мкмоль/л

Холестерин– 5,4 ммоль/л

B-Л– 35

Клиническийанализ крови(9.02.01):

Hb– 132

Лейк – 4,6

Эозин –3

Палочк– 1

Сегм – 56

Лимф – 33

Моноциты– 7

СОЭ - 2

Анализмочи (06.04.01):

Количество– 200 мл

Цвет– соломен-желтый

Мутность– слабо-мутная

Реакция– нейтральная

Уд.вес– 1.005

Сахар– 0,3

Лейк– 50-70 в скопленияхдо 100

Er– ед. в поле зр.

Эпителий– плоский –небольшоеколичество.

ЭКГ:

Синусовыйритм 93 в 1 мин.

Нормальноеположениеэлектрическойоси.

Полувертикальн.эл. позиция.

Б/хкрови (5.02.01):

Общийбелок – 77 г/л

К – 4,86ммоль/л

Na– 126,6 ммоль/л

Са –2,56 ммоль/л

Cl– 88 ммоль/л

Основнойдиагноз:

сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация,кетоацидоз.

Осложнения:

Декомпенсированныйкетоацидоз

Сопутствующиезаболевания:

Баланопостит,ангиопатиясетчатки,артериовенозныйперекрест.

Обоснование:жажда, полиурияи снижениямассы тела,тяжелое состояние,запах ацетонаизо рта, тошнота,рвота утром4 раза, в обед1 раз, сонливость,отказ от еды,наличие гипергликемии(сахар крови32 ед), глюкозурия.

Лечение:

- диета № 9 –исключениелегкоусвояемыхуглеводов(сахар, мёд, белыекрупы, пшеничнаямука); использованиепродуктов,содержащихклетчатку ипектин; распределениеуглеводов втечение сутокв зависимостиот дозы получаемогоинсулина. Оптимальныйрежим питания:3 основных приемапищи и 2 или 3дополнительных.

9.00 – каша

11.00 – хлеб 25,0

яйцо

13.00 – хлеб 25,0

обед

17.00 – картофель100,00

хлеб 25,0

20.00 – хлеб 25,0

творог 100,00

молоко 200,00

-Инсулинотерапия

2.02.01. 8.02.01.

Humolog Humolog

8.50-4 8.00- 0.5% 8.50-4 8.00- отр.

12.50-2 12.00- 1% 12.50-2 12.00- отр.

16.50-4 16.00- 1% 16.50-4 16.00- отр.

HumulinN 20.30- 2% Humulin N 20.30- отр.

21.00-5

-Обучение больногои самоконтроль.

Рекомендации:

Регулярноенаблюдениеу эндокринологаи окулиста.

Прогноз:

Прогноз благоприятныйпри условиисоблюденияправильногорежима питания,обязательноесоблюдениестрогой диеты(именно нарушениедиетотерапиии привело уданного пациентак развитиюосложнений),а также обязательнойинсулинотерапии.

История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)

Кафедраинфекционныхболезней взрослых

Показатель

Протромбиновыйкомплекс – 89%

Кафедрадетских болезней

Анализкала 15-03-2000

Слизь

0-1

Клетчатка

0-1

Клетчатканепереваренная

2

Жиррасщепленный

1-2

Мышечныеволокна

0-1

Флораиодофильная

0-1

Анализкала 14-03-2000

Анализмочи 14-03-2000

В значиткол-ве

Эритроциты

Лейкоциты

Клиническийанализ крови22-03-2000

Hb

110 г/л

ЦП

0,94

Лейкоциты

5,2*109/л

Эозинофилы

2

Сегментоядерныенейтрофилы

41

Лимфоциты

56

Моноциты

1

СОЭ

5

Биохимическийанализ крови13-03-2000

УЗИ-исследование24-03-2000

Фракционноедуоденальноезондирование23-03-2000

ЧСС-72

ЧСС-70

ЧСС-73

Кафедрагоспитальнойтерапии

Анализмочи (06.04.01)

Показатель

Кафедрадетских болезней

Легкое

Соскобна энтеробиоз9-03-2000

Анализкала 9-03-2000

Анализмочи 9-03-2000

В неб.кол-ве

Лейкоциты

ЧСС-64

ЧСС-75

ЧСС-72

Диагностическаясводка

Анализмочи (06.04.01):