Министерство здравоохранения РФ
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой - профессор Посисеева Л.В.
Преподаватель - доцент Кондратьева Л.Т.
ИСТОРИЯ РОДОВ
20 лет.
Клинический диагноз:
Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
Положение плода продольное, предлежание головное, вторая
позиция, передний вид.
Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени
на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.
Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.
Осложнения в родах:
Патологический прелиминарный период, трещины слизистой
спайки губ, трещины в области малых половых губ.
Пособия в родах:
Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых
половых губ кетгутовым швом.
Куратор - студент IV курса
8 группы
Федин А.П.
Иваново - 1997г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О. -
2. Возраст- 20 лет.
3. Профессия- .
4. Дата и час поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин.
5. Дата и час начала курации - 29.09.97 16 час. 50 мин.
6. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней
части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через
25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части
живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,
продолжительностью 40-45 секунд.
7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.
II. АНАМНЕЗ.
1. Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у
родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из
ближайших родственников не страдает.
2. Анамнез жизни.
Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.
Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла
с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-
ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-
енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
3. Перенесенные общие заболевания:
Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-
ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и
венерические заболевания отрицает.
4. Переливаний крови не было.
5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15
лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезнен-
ность в 1-й день.
6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак
регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.
8. Беременность третья, роды первые.
9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед. по социаль-
ным показаниям.
10. Вторая беременность - 1996г. медицинский аборт.
11. Течение данной беременности:
а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26
декабря.
б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз
в/ дата первого шевеления плода - 9 мая.
г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,
угроза прерывания беременности - 32 нед.
д/ общая прибавка массы тела - 11 кг.
е/ группа крови I(О), резус "-".
Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая
подготовка к родам.
ж/ Течение беременности с момента поступления до момента
курации.
Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут
из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-
нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лече-
ние по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лече-
ние по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели
лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время бере-
менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не
было.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А. Общее состояние.
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-
жение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 166 см.
Вес - 64 кг.
Температура - 36,8.
Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Мо-
лочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментиро-
ваны.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой кон-
систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не
выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина-
ково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации
эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест-
венно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками
легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс-
курсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-
куссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над
всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца
нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5
см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-
ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследо-
вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности -
от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При
аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сер-
дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических
изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы пе-
чени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы -
26 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой
ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отрост-
ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового греб-
ня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных
костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-
вается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - высту-
пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.
У роженицы - 10х10 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше.
У роженицы - 13 см.
4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
5. Окружность живота - 88 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания)
7. Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и
части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,
менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода
(спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы,
часто меняющие положение); определение позиции и вида - вто-
рая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-
вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в
виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка
(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами,
при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния
предлежащей части плдода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин,
выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем
влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологи-
ческих изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень
раскрытия 8-9 см, длина шейки матки - 1 см. подного пузыря нет.
Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стре-
ловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных
изменений в малом тазу не обнаружено.
В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1) Изменения данных общего анализа крови:
Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч ЦП Нв Лц
29.09 3,4 10 0,8 100 17,5
30.09 4,43 26 0,9 134 11,3
2.10 4,1 21 0,9 128 6,1
2) Данные анализов мочи.
29/IX - Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во
30/IX - Б-0,33, Л- -"- Эц- -"-
2/X - Б-0,066, Л- -"- Эц- -"-
3) Динамика изменения артериального давления
4) Данные УЗИ
Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.
5) Консультация терапевта
Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.
IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.