регистрация / вход

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

проф. Лепехин А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: x

Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск,

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---

17-ый день болезни

Дата начала болезни: 19.01.1998 г.

Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---

19-ый день болезни

Дата выписки:

Диагноз направления: Инфекционный гепатит,

желтушная форма, средней степени тяжести

Диагноз клинический:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени

тяжести.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: Портнягина Е.В.

minipage

Томск --- 1998 г.

Анамнез

Жалобы при поступлении (17 день болезни)

Жалобы, предъявленные больным

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

системам органов

Органы дыхания

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Органы пищеварения

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22

часами.

Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или

отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства

быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки

жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.

Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не "е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит

больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема

слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула

стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул

коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.

Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,

слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял

жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из

заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,

болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча

темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета

кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей

внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система Больного никогда не беспокоили

боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями

погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.

Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата

отрицает.

Нервная система

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень

интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и

внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,

прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.

Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает.

Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не

придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение

последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Эпиданамнез

Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении

больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не

болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в

подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в

последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи

в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и

анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по

наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и

через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого

срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального

положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций

не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не

посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не

проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года

не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не

проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную

преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не

интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду

принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный

статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,

простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у

пациента не диагностировались.

Прививки:

Вид Начало Ревакцинация

прививок вакцинации 1-ая

Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет

Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом

1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,

двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет

Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,

трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации

Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет

Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет

Против паротита (ПП) в 18 месяцев

Против вирусного гепатита B не прививался.

Заключение по эпиданамнезу.

На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что

источник инфекции установить не возможно.

VERTE!

По-видимому, механизм

передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится

гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи

инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место

половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или

алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить

нестерильный инструментарий при введении наркотиков или

инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты

половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,

преобретенные на рынке (А).

Анамнез жизни больного

Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни. В детстве перен "ес корь.

Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями

болел редко. Состоит в браке, супруга

здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес

ангину. На учете у узких специалистов не стоит.

Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,

венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное

заключение с 1991 года по май 1997 года.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к слабо социализированной группе населения.

Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного.

Профессионально-производственный анамнез

Пациент имеет среднее образование.

Профессиональный анамнез складывается из непериодичных

неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.

Семейный анамнез, наследственность

Родители живы и хронической патологии не имеют.

Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья

других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний

семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,

нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,

рак) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию

у себя и родственников отрицает.

Жалобы на день курации (19 день болезни)

На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное

окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее

интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,

головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния

пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.

Объективное исследование

Вес: 68 кг

Рост: 170 см

Общее состояние больного: средней тяжести.

Тип телосложения: нормостенический.

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная.

Пропорциональность развития: развит пропорционально.

Положение пациента: активное.

Сознание: полное, ясное.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор

сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических

элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка,

извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны,

носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры

иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в

родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо,

тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков

гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также

пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм,

безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы

(подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные)

практически не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные

высыпания.

Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны

не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен

серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени.

Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не

гиперемирована.

Шея

Шея правильной формы.

Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий

прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не

изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с

обеих сторон. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких

перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности

сохранена.

Топографическая перкуссия л егких

Параметр Правое Левое

Высота верхушек спереди

3 см над ключицей

2 p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---

остистый отросток Th$ _ XI $

---

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дыхательных шумов нет.

Сердце

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой

(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и

области легочного ствола инфо -р -мации не дает. <Кошачьего

мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

|p 2cm |p 6cm |p 4.8cm |

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от

правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)

--- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,

дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,

добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и <caput

medusae > нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в

минуту, дефицита нет, слабого наполнения.

Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Аритмии нет.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на

aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов

нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни

шумы.

Артериальное давление

Систолическое Диастолическое head

Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.

Живот

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга

отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек

Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

безболезненные.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Выступает из-под края реберной

дуги на 2 см

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis

dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный,

болезненный.

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Ортнера отрицательны.

Селезенка

Перкуссия.

Ориентир Граница head

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII

ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см.

Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено,

сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и

термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Предварительный диагноз

Суммируя данные анамнеза и объективного исследования представляется

возможным выделить следующие синдромы:

Синдром интоксикации --- включает в себя следующую

симптоматику, имеющую место у пациента: общая слабость,

повышенная раздражительность, плохой сон, снижение аппетита,

тошнота, головная боль, головокружение, повышенная потливость,

снижение аппетита, бледность кожных покровов, систолический шум на

верхушке сердца. Данный симптомокомплекс обусловлен воздействием

вирусных токсинов на различные органы и ткани, особенно на нервную

систему, в том числе вегетативную, что привело к доминированию

симпатического тонуса.

Синдром желтухи --- на этот синдром указывают жалобы

пациента при поступлении и на момент курации на желтушное окрашивание

кожи и склер, а также обнаруженные при объективном исследовании

следующие данные. Кожа слегка желтушная, особенно на лице.

Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны.

Склеры иктеричны, передние дужки и язычок желтушны.

Данный синдром обусловлен накоплением билирубина в сыворотке крови и

последующим отложением его в подкожных и подслизистых тканях.

Данный синдром рассматривается в рамках холестатического, так как у

пациента, отмечается постветление кала в анамнезе, потемнение мочи.

Холестаз умеренный, так как не было зуда, желтуха носила умеренный

характер и быстро уменьшается под влиянием терапии.

Синдром гепатоспленомегалии --- о наличие этого синдрома

свидетельствует ощущения чувства тяжести в левом и правом подреберье,

а также увеличение размеров печени и селезенки при объективном

обследовании. Синдром обусловлен воспалительными изменениями в

паренхиме печени и селезенки за счет отека паренхимы

токсико-инфекционной природы.

На основание выше описанных синдромов, выявленных на первом и втором

этапе диагностического обследования предполагается диагноз вирусного

гепатита В, средней степени тяжести, желтушная форма. Диагноз

гепатита основан на перечисленных выше синдромах. Диагноз гепатита В

выставляется на основании того, что пациент зрелого возраста, в

окружении пациента нет заболевших (что характерно для вирусного

гепатита А), имеются в анамнезе факторы риска гепатита В (наркотики,

половые связи, в том числе, возможно, гомосексуальные). Желтушная

форма гепатита объясняется обнаруженным у пациента синдромом желтухи.

Средняя степень тяжести обусловлена выраженной интоксикацией,

значительно понижающей качество жизни пациента в данный момент, но

приводящей к серьезным, угрожающим жизни состояниям.

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В. Желтушная

форма. Средняя степень тяжести.

План обследования

Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)

ВИЧ, RW.

ЭКГ

Биохимия крови: билирубин, показатели холестеринового обмена,

показатели цитолитических процессов (ферменты), другие

функциональные показатели печени.

Маркеры вирусного гепатита.

УЗИ внутренних органов.

Иммунный статус.

План лечения

Режим стационарный, т.к. течение вирусного гепатита может оказаться

непредсказуемым. В виду того , что у пациента прошел мочевой криз

(восстановление цвета мочи и кала) пациента целесообразно перевести с

постельного режима на общий (согласно рекомендациям ВОЗ).

Лечение пациента основывается на следующих принципах, предложенных

ВОЗ:

При назначении препаратов следует строго учитывать период болезни и

характер сопутствующих заболеваний.

Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным в

связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени.

Полипрогмазия при ВГ увеличивает частоту аллергических реакций,

неблагоприятных исходов и осложнений.

Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться или продолжаться

лишь при наличии серьезных оснований (угроза жизни больного,

неблагоприятное влияние на течение ВГ, невозможность прервать ранее

начатый курс лечения).

В каждом случае должен соблюдаться принцип индивидуального подхода к

выбору средств лечения с учетом особенностей организма больного,

этиологии и тяжести ВГ.

Диета --- 5а, с последующим переходом на 5.

Обеспечить больному калорийность рациона не менее 2 тыс ккал/сут,

иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается

интоксикация. Обеспечивается такой калораж за счет белков (1,5-2,0

г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8г), углеводов (4,0-5,0 г).

Большая часть белков должна быть растительного происхождения (но

грибы, фасоль исключаются). Масло преимущественно сливочное. Следует

избегать грубой клетчатки, свежего хлеба, сладостей. Необходимое

количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш,

фруктов.

Пищу принимают 4-6 раз в сутки, небольшими порциями, строго в одно и

то же время.

Водный режим: 40-50 мл/кг массы тела жидкости в сутки, под контролем

функции почек и кислотно-основного состояния (КОС).

Гигиена больного.

Медикаментозно:

С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного

процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры

надпочечников назначается

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

С этой же целью назначаются поливитаминные препараты:

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

С целью десенсибилизации организма назначается

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока

назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется

пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после

еды).

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 %

Лимфоциты 37 % 19--37 %

Моноциты 7 % 3--11 %

Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы.

Анализ мочи клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.027 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

ВИЧ, RW

Дата: 24.03.1998 г.

отр., отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови

Дата: 24.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 124,9 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 72,82 ммоль/л (58 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 51,37 ммоль/л (42 %) 75 % от общего

АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 14,28 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: отмечено значительное повышение общего билирубина

за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Это

характерно для ВГВ и по параметрам А.П. Казанцева свидетельствует о

среднетяжелой форме гепатита.

АлАТ - это органоспецифический фермент печени, АсАТ - фермент множественной

локализации. Отмечено увеличение обоих ферментов, в особой степени

АЛТ.

Биохимический анализ крови в динамике

Дата: 6.04.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 20,2 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 5,0 ммоль/л (25 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 15,2 ммоль/л (75 %) 75 % от общего

АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 4,4 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: в динамике отмечена нормализация билирубинового

обмена, тенденция к нормализации тимоловой пробы на фоне лечения,

показатель АСТ снижается, АЛТ увеличивается, что свидетельствует о

достаточной выраженности цитолитических процессов в печени, и

подтверждает среднюю степень тяжести гепатита.

Маркеры гепатитов

Дата: 24.03.1998 г.

HbsАг -- положительный

АнтиHbsIgM -- положительный.

Заключение: признаки острого вирусного гепатита В.

Дневник

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

5.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

на желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон, головную боль.

Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по

поводу прогноза болезни.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые

конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и

выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации,

плотновата.Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке. Стул 1 раз. Диурез и стул без

особенностей.

Режим палатный. Диета No5, питье. Гигиеническая ванна.

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

6.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ночь No 3.

7.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы

сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно

подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

8.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются: однако меньше беспокоит разбитость, адинамия.

Головных болей нет. Тревога спадает.

Объективно: изменений нет. Печень выступает на 3,5 см.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

9.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы

сохраняются. Тревога практически купирована. Общее состояние

улучшается.

Объективно: желтуха кожи практически спала, других изменений

нет Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

Дифференциальный диагноз

Основным синдромом, доминирующим в клинике пациента является желтуха,

которая может сопровождать множество заболеваний различной природы.

Дифференциальная диагностика должна в первую очередь выявить

заболевание для которого характерен вид желтухи, отмеченный у

пациента в сочетании с другими симптомами, обнаруженными на трех

этапах диагностического обследования.

На основании патогенетических механизмов желтушного синдрома

дифференциация проводится в три этапа.

Первая группа --- надпеченочные желтухи. Возможно, что у пациента

имеется первичное поражение эритропоэтической системы, которое

сопровождается повышением в крови билирубина. Из-за избытка

поступления в кровь билирубина печень не справляется с

его метаболизмом и он повышается в крови в 3--4 раза. Помимо прямого

билирубина (из эритроцитов) в крови возрастает и непрямой (за счет

увеличенной конъюгации билирубина в печени). У пациента отмечено

повышение обеих фракций билирубина, но доминирует конъюгированная

фракция, что не характерно для надпеченочной желтухи, где основным

критерием является значительное увеличение несвязанного билирубина.

Помимо этого в картину гемолитического криза не вписываются симптомы

поражения печени с выраженными цитолитическими процессами с выходом

в периферическую кровь специфического фермента печени --- АЛТ. Также

отмечено нарушение тимоловой пробы, что предполагает нарушение

функционального состояния печени.

Подпеченочная желтуха, второе возможное состояние, клиника которого

имеется у пациента. Желтуха в этом случае обусловлена нарушением

выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки,

что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу.

Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных

протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне

гепатоцитов. Эти желтухи бывают двух типов.

Механическая желтуха вследствие закупорки желчных ходов камнем. Эта

желтуха проявляется после выраженных сильных болей, т.е. колики.

Возникает довольно быстро. У пациента желтуха развилась

относительно быстро, но предшествующих значительных болей в анамнезе

установить не удалось. Имеющийся у пациента болевой синдром нельзя

отнести к колике, т.к. боль выражена умеренно, больше пациент

характеризует это состояние как тяжесть в правом подреберье. При этой

желтухе характерно повышение температуры тела, у пациента этого не

наблюдалось.

Механическая желтуха, обусловленная опухолью, препятствующей оттоку

желчи (чаще всего поджелудочной железы). Такая желтуха развивается

медленно, ее возникновению не предшествует острый болевой приступ.

Боли при этой желтухи локализуются не в правом подреберье, как у

пациента, а в надчревной области либо в центральных областях живота.

При таких состояниях как правило отмечается положительный симптом

КУрвуазье, что не обнаружено у больного. Общеинтоксикационный синдром

можно объяснить опухолевым процессом. Хотя подтвержденный маркерами

диагноз ВГВ заставляет направить все диагностические и лечебные

усилия в направлении этого заболевания, следует провести УЗИ

внутренних органов живота, полный ферментативный анализ крови, кал

на скрытую кровь и другие методы исследования по надобности (рентген

кишечника, ФГДС), которые подтвердят отсутствие опухоли желчных

протоков.

Еще один вариант опухоли --- опухоль правой почки, гипернефринома.

Гипернефринома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в

печень и вызывать желтуху. Для самой гипернефриномы характерна

постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения

непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефриномы:

гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно пропальпировать.

При объективном обследовании почки не пальпируются, в анализе мочи

изменений нет. Дифференциальный диагноз в отношении гипернефриномы

требует дальнейшего диагностического обследования по вышеописанному

плану.

При обеих этих желтухах, подпеченочного генеза характерно увеличение

в крови в исключительно конъюгированного билирубина. У пациента

уровень билирубина повышен в основном за счет конъюгированного, но

имеет место также и значительное повышение его неконъюгированной

фракции --- до 58 % от общего. В связи с отсутствием поступления

желчи в кал он светлеет.

Печеночные желтухи. Этот тип желтух связан с поражением гепатоцитов,

в результате чего нарушается полярность функции печеночной клетки.

В норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются

различные компоненты жёлчи, через синусоидальный - продукты

метаболизма в кровь и лимфу. При поражении гепатоцитов все продукты

поступают непосредственно в кровь. При таких желтухах увеличивается

содержание в крови как прямого билирубина, так и непрямого. При этом

уменьшается выделение билирубина в кишечник, что ведет к посветлению

кала, но менее выраженному, чем при холестазе (подпеченочная

желтуха). В связи с избытком в крови билирубина, он выделяется с

мочой, что ведет к ее потемнению. Исходя из этого становится

очевидным, что у пациента желтуха печеночной природы. Следует

провести дифференциацию печеночных желтух различной этиологии.

Гипербилирубинемия типа Жильбера. По механизму это семейная,

неконъюгированная, негемолитическа желтуха. В основе ее лежит

недостаточность глюкуронилтрансферазы, что приводит к неспособности

гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать

моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Заболевание дебютирует в

детстве или в среднем возрасте у людей интеллектуального труда.

Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40

ммоль/л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки

нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать

перенесенный вирусный гепатит. Учитывая все вышесказанное диагноз

болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так как пациент не

относится к чаще поражаемой группе, семейный анамнез не отягощен,

повышены обе фракции билирубина. Однако следует вести дальнейшее

наблюдение, в виду возможности манифестации заболевания на фоне или

после ВГВ.

В анамнезе не удалось получить каких-либо данных, которые

свидетельствовали бы о возможности развития у пациента лекарственного

гепатита: пациент не получал лечение противотуберкулезными

препаратами (ГИНК, ПАСК, этионамид, протионамид и др.), <большими/>

транквилизаторами, антибиотиками тетрациклиновой группы, гормонами,

не отмечен в анамнезе наркоз фторотаном. Характерно преобладание

холестаза над цитолизов (у пациента выражены оба процесса).

Алкогольный гепатит. Пациент не указал (при активном опросе) на прием

алкоголя накануне заболевания. Не обнаружены характерные для этого

заболевания лейкоцитоз, ускорение СОЭ, билирубино-аминотрансферазная

диссоциация (повышение уровня билирубина в крови при умеренном

повышении активности АЛаТ), повышения уровня холестерина (не

проводилось), $ beta$-ли -по -про -те -и -дов (не проводилось).

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов.

В настоящее время получены только маркеры гепатита В,

свидетельствующие, во-первых, об инвазии вируса гепатита В --- HbsАг,

а также об острой фазе процесса --- антиHbsIgM. Для дифференциальной

диагностики с другими гепатитами следует провести исследования на

другие маркеры: HAАг-антиHAIgM--антиHAIgG (гепатит А),

$анти-H delta$ -- для исключения коинфекции с вирусом гепатита D,

антиHC, антиHE.

По клинике полную дифференциацию между гепатитами провести

невозможно. Средняя тяжесть гепатита более характерна для гепатитов

А, В (особенно!), сочетание с D.

Окончательный диагноз

Суммируя все выше сказанное, а также учитывая все диагностические

мероприятия, которые возможно провести в стационаре выставляется

окончательный диагноз:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

Гепатит -- на основании цитолитического синдрома, синдрома

интоксикации, желтухи. Острый --- т.к. явления возникли впервые и

ярко выражены, в крови антитела IgM. В --- на основании маркеров.

Желтушная форма --- манифестация в виде желтухи. Средняя степень

тяжести --- выражен общеинтоксикационный синдром, опасности

летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается.

Эпикриз

x, поступил в стационар 4.04.1998 г. ---

на 17-ый день болезни. Дата начала болезни: 19.01.1998 г. Дата

начала курации: 6.01.1998 г. --- на 19-ый день болезни.

Диагноз направления: Инфекционный гепатит, желтушная форма, средней степени

тяжести.

При поступлении предъявлял жалобы на:на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

боль, головокружение.

В анамнезе заболевания: заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль.

В течение последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

вышеуказанным диагнозом. В эпиданамнезе тюремное заключение, которое

завершено в прошлом году, случайные половые связи, низкий социальный

статус.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые

конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и

выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации,

плотновата. Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке.

Параклинически:

значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но

особенно за счет непрямой фракции.

Отмечено увеличение АЛТ, АСТ, в особой степени АЛТ.

Маркеры гепатитов: HbsAг +, анти HbsIgM +.

На основании выделенных синдромов --- желтушный, цитолитический,

общеинтоксикационный, гепатоспеленомегалический --- выставлен

диагноз.

Диагноз клинический: острый вирусный гепатит В, желтушная форма,

средней степени тяжести.

Назначено лечение:

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика

клиническая --- улучшение общего состояния, тенденция к нормализации

размеров печени, практически исчезла желтушность кожи; и лабораторная

--- нормализация фракций билирубина, тимоловой пробы, АЛТ остается

высокой, АСТ имеет тенденцию к нормализации.

Выписка.

Пациент будет выписан при полном клиническом выздоровлении и

нормализации всех лабораторных показателей (билирубин, АЛТ, АСТ,

тимоловая проба, др.)

Допустимо выписать при:

умеренном высоком показателе АЛТ и тимоловой пробе при нормальных

размерах печени и показателей билирубинового обмена;

некотором увеличении печени при нормальных функциональных пробах;

сохранении умеренной общей симптоматики, утомляемости, слабой

иктеричности склер, при нормальных размерах печени и функциональных

пробах.

Рекомендации:

Продолжать дальнейшую диагностику и лечение острого гепатита.

При улучшении состояния пересмотреть диету.

В периоде реконвалесценции аппетит обычно усиливается, и тогда прием пищи

следует ограничить (суточный калораж не должен превышать 3 тыс ккал), т.к.

печень, поджелудочная железа, желудок еще не приспособились к возросшим

пищевым нагрузкам. Расплачиваются за переедание или нарушение диеты

вздутием живота, ощущением тяжести в желудке, а иногда даже обострением

болезни.

Целесообразен переход на оральные детоксиканты. Хорошими

дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, но их чаще

назначают в периоде реконвалесценции. Энтеросгель

на 5-7 дней.

В периоде стойкой реконвалесценции допустим прием мягких желчегонных

(никодин, слабые отвары желчегонных трав). Каждый сбор применяют не более

10 дней. Применение грелки при приеме трав противопоказано.

Следует контролировать функциональное состояние печени, лечить

сопутствующие заболевания.

Прогноз:

Серьезный в виду опасности развития гепатокарциномы в течение 20 лет.

Вероятно развитие постгепатитного синдрома, проявляющегося астенией,

чувством тяжести и распирания в правом подреберье, дисфункцией ЖКТ.

Диспансерное наблюдение: явка в поликлиннику обязательна в

течение 1 месяца после выписки. Наблюдение в кабинете инфекционных

заболеваний поликлиники через 3, 6, 9 и 12 месяцев с объективным

обследованием, проведением анализов клинических мочи и крови,

биохимического анализа крови (билирубин, АЛТ, АСТ, показатели

холестеринового обмена, тимоловая проба, др.), определение HbsАг и

антиHbsIgG.

Конец курации. Куратор --- с/о Савюк В. Я.

Список литературы

С.Д. Подымова.

Острый вирусный гепатит: Эпидемиология, клинические проявления,

диагностика различных этиологических вариантов. Электронная версия

Русского Медицинского Журнала.

Ж.И. Возикова. Острые вирусные гепатиты. Электронная версия журнала

<Лiкування та Дiагностика >, 2--3'97.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. --- 2-е изд.

--- М.: Медицина, 1995. --- С.543--558.

Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.

--- С.147--173.

Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн.

--- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- С.45--51, 144--149.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1995.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий