рируют с аминокислотами с разветвленными цепями за транс-
портные системы в гематоэнцефалическом барьере, превращаются
в нейротрансмиттеры.Обезвреживание аммиака в головном мозге
достигается посредством образования глютамина из глютама-
та.Глютамин с кровью транспортируется к почкам и к печени, и
служит в почках в качестве субстрата для выведения аммиака в
мозге и, следовательно,для регуляции кислотно-щелочного рав-
новесия при помощи почек.В печени происходит обезвоживание
аммиака из глютамина через цикл мочевины.Образование мочеви-
ны представляет собой определенную ступень обезвреживания
мочевины в печени, поскольку мочевина выделяется с мочой, и
образование мочевины является необратимым.
Обезвреживание аммиака и функция печени в
качестве регулятора величины рН.
Биосинтез мочевины и глютамина представляет собой важ-
нейшую возможность обезвреживания аммиака печенью.Синтез мо-
чевины происходит в печени, в цикле мочевины, открытом Krebs
и Henseleit (46).Глютамин образуется при переносе аммиака из
глютамата посредством глютаминсинтетазы.Отщепление ионов ам-
мония от глютамина производится посредством глютаминазы.Син-
тез и расщепление глютамина происходит совместно в глютами-
новом цикле.В соответствии с концепцией метаболического зо-
нирования печеночного ацинуса цикл мочевины и реакция глюта-
миназы глютаминового цикла локализуется в перипортальной зо-
не, в то время как реакция глютаминсинтетазы глютаминового
цикла находится в перивенозной зоне (32)(рис.34.5).Поскольку
фермент, определяющий скорость цикла мочевины, локализующе-
гося перипортально, карбамилфосфатсинтетаза имеет незначи-
тельное сродство с ионами аммония (Кm=1-2мМ/л), по сравнению
с перивенозно локализуемой глютаминсинтетазой глютаминового
цикла (Кm=0,3мМ/л), обезвреживает только при высоких кон-
центрациях аммония в цикле мочевины.Ионы аммиака, которые
обезвреживаются при токе перипортальной крови от перипор-
тального в перивенозном направлении не через цикл мочевины,
происходит вследствие высокого сродства глютаминсинтетазы к
аммиаку еще в перивенозной зоне печеночного ацинуса.Таким
образом, аммиак в физиологических концентрацией портальной
крови (0,3мМ/л) обезвреживается посредством образования мо-
чевины,а также посредством синтеза глютамина.
Поскольку при синтезе мочевины в печени, наряду с ионами
аммония, также используются ионы бикарбоната (см. суммарную
формулу на рис.34.5) и синтезируемый в печени, транспортиру-
емый к почкам глютамин выводится в виде ионов аммония пос-
редством печеночной глютаминазы в мочу, и печень в состоянии
стабилизировать значение рН посредством изменения скорости
синтеза глютамина - таким образом, печень обладает функцией
стабилизатора величины рН.
При метаболическом ацидозе в печени понижается скорость
синтеза мочевины, в ней снижается уровень бикарбоната.Ско-
рость синтеза глютамина в печени повышается, транспортируе-
мый к почкам глютамин отдает больше ионов аммония и, следо-
вательно, протонов в мочу.При метаболическом алкалозе необ-
ратимо повышается синтез мочевины, расходуется больше бикар-
боната.Напротив, вследствие уменьшенного синтеза глютамина в
печени, почки уменьшают подачу глютамина для выведения ионов
аммония в мочу (рис.34.5).
Нарушения метаболизма аминокислот
и синтеза мочевины при болезнях печени.
При острых и хронических заболеваниях печени могут воз-
никать изменения обмена аминокислот и белков вследствие
уменьшения функциональной массы гепатоцитов и вследствие на-
личия портосистемного шунта потока крови.
Нарушения обмена аминокислот при хронических заболевани-
ях печени выявляются тем, что спектр аминокислот в плазме по
сравнению со здоровыми при хронических заболеваниях печени
характеризуется понижением содержания аминокислот с разветв-
ленными цепями на 30-50% (лейцин, изолейцин, валин) и повы-
шением содержания ароматических аминокислот (тирозин, фени-
ламин и метионин).Понижение содержания аминокислот с раз-
ветвленными ?аминокислотами(цепями) приводит при хронических
заболеваниях печени к наблюдаемой гиперинсулинемии.Гиперин-
сулинемия обусловлена повышенным распадом аминокислот с раз-
ветвленными цепями на переферии, в мускулатуре и жировой
ткани (84) и, следовательно, к понижению содержания этих
аминокислот в плазме.Повышение содержания ароматических ами-
нокислот в плазме при хронических заболеваниях печени объяс-
нсется уменьшением распада этих аминокислот в печени вследс-
твие нарушения функций печени, поскольку содержание ключевых
печеночных ферментов распада ароматических аминокислот, для
триптофана - триптофанпирролаза, в печени понижено (84).
Поскольку при хронических болезнях печени и при циррозе
также уменьшена скорость синтеза мочевины вследствие умень-
шения содержания ферментов цикла мочевины, таким образом,
объясняется повышение содержания аминокислот плазмы, особен-
но ароматических аминокислот, а также в уменьшенном распаде
аминокислот в цикле мочевины (32).Поскольку обезвоживание
ионов аммония в цикле мочевины локализуется в перипортальной
зоне печеночного ацинуса, и при циррозе особенно повреждает-
ся морфологически перипортальный регион, что объясняется
уменьшением скорости синтеза мочевины при хронических забо-
леваниях печени и наступившей гипераммониемией, а также
склонностью к развитию метаболического алкалоза.Метаболичес-
кий алкалоз имеет место при хронических заболеваниях печени
вследствие снижения потребления бикарбоната вследствие
уменьшения скорости синтеза мочевины, причем компенсаторно
для обезвреживания аммиака в перивенозной зоне печеночного
ацинуса может быть повышен синтез глютамина.(32)(рис.34.5).
При наличии застойной печени перивенозная зона печеноч-
ного ацинуса необратимо повреждена в отношении обезврежива-
ния ионов аммония посредством синтеза глютамина.Это может
приводить к метаболическому ацидозу вследствие уменьшенного
выделения аммония почками при застойной печени (32).Таким
образом, изменения метаболизма аминокислот и обезвреживания
аммония при хронических болезнях печени представляют собой
важные факторы в патогенезе изменений кислотно-щелочного
равновесия и в возникновении печеночной энцефалопатии.
Нарушения метаболизма белка
при заболеваниях печени.
Изменения белков плазмы при заболеваниях печени могут
отражать изменения биосинтеза белка в печени, поскольку мно-
гие белки плазмы синтезируются исключительно в печени.
Альбумин: больные с циррозом печени часто имеют понижен-
ный уровень сывороточных альбуминов.Этот уровень может быть
отражением пониженного запаса альбуминов в плазме, а может
при нормальном запасе плазменных альбуминов быть также выра-
жением эффекта разбавления.Так, у больных с циррозом печени
и гипоальбуминемией, а также с асцитом часто наблюдается
нормальный запас альбумина в плазме и даже повышенный общий
альбумин в теле, вследствие повышения экстраваскулярного за-
паса альбумина.Таким образом, при характеризации метаболизма
альбуминов при болезнях печени следует проводить различие
между больными с асцитом и без него.
У больных с циррозом печени без асцита гипоальбуминемия
обозначает уменьшение синтеза альбуминов, интраваскулярного
запаса альбуминов и общего альбумина всего тела.Ежедневный
синтез альбумина может уменьшаться при циррозе с 10-12 г до
4 г.
У больных с циррозом печени с асцитом, несмотря на гипо-
альбуминемию, синтез альбумина, напротив, очень часто бывает
нормальным.Секреция синтезируемого в гепатоцитах альбумина в
плазму может нарушаться коллагеном цирроза, так что до 89%
новосинтезированного альбумина непосредственно переходит в
асцит и, таким образом, несмотря на нормальный синтез альбу-
мина, может возникать гипоальбуминемия.По этой причине уро-
вень сывороточного альбумина не находит выражения в произво-
дительности синтеза печенью, вследствие длительного времени
полужизни распада альбумина, которое составляет около 3-х
недель. Напротив, определение факторов свертывания в крови
является отражением производительности синтеза в печени,
поскольку время полужизни факторов свертывания очень невели-
ко.
Факторы свертывания: печень играет важную роль в гемос-
тазе, поскольку она ответственна за синтез большинства фак-
торов свертывания и за распад фибринолитических факторов.Пе-
чень синтезирует фибриноген (фактор 1) и факторы свертывания
5, 7, 9 и 10, причем, за исключением фибриногена, все другие
факторы для синтеза нуждаются в витамине К.Тяжелые острые
болезни печени могут, посредством выпадения функции печени,
вследствие уменьшения синтеза, привести к быстрому падению
содержания факторов свертывания 2, 5, 7 и 10 с удлинением
протромбинового времени, поскольку время полужизни факторов
свертывания лежит между 2 и 4 днями.Уровень фибриногена в
крови, как правило, не уменьшен.Поскльку для синтеза факто-
ров свертывания 2, 7, 9 и 10 также необходим витамин К, ко-
торый в качестве жирорастворимого витамина в кишечнике вса-
сывается при участии желчных кислот и образуется микробами
кишечника, то мальабсорбция, застойная желтуха и стерилиза-
ция содержимого кишечника антибиотиками приводят к нарушени-
ям свертывания вследствие дефицита витамина К. Введение ви-
тамина К устраняет при нормальной функции печени эти наруше-
ния свертывания.