Заключение
Проблемытрансплантации,подобно вопросамохраны окружающейсреды или защитыот радиоактивныхотходов приэксплуатацииатомных станций,выходят запределы одногогосударства.Трансплантологиястановитсясферой межнациональ-ногосотрудничестваи вызываетинтерес состороны международ-ныхорганизаций.
Причинаэтого относительнопроста. Программыосуществлениятрансплантацийсталкиваютсяс трудностямиполучения новыхдоноров. Такимобразом, силыобъединяются,чтобы за счетрасширенияпространствапоиска и увеличениявозможностейвыбора быстронайти подходящегодонора, ибо отэтого зависитспасение жизниреципиента.Большие государствамогут создаватьсобственнуюсеть учрежденийдля обменатрансплантатами,малые государствастремятсярасширить своиграницы за счетсотрудничества.Важнейшиедоговоры осотрудничествев областитрансплантации,принятые вЕвропе, сталиосновой созданияЕвротрансплантатаи Интертрансплантата.В состав этихорганизацийвходят страныЕвропы, заключившиесоглашениепо поводу объединенияусилий и координациитаких мероприятий,как поиск подходящегодонора, транспорттрансплантатов,самих операций,научно-исследовательскойработы и т. п.
Последняяпроблема, окоторой хотелосьбы сказать икоторая связанас перспективамиразвитиятрансплантации,касается пере-садкиголовы.
Абсурднойданная проблемакажется толькона первый взгляд.Реальностьэтой сверхсложноймедицинскойоперации былаэкспе-риментальнодоказана наопыте с собакамиеще в 60-х годахпроф. В. П. Демиховым.При всем различиимнений и отношенияк медицинскимпроблемам такойоперации остаетсяочевидным тотфакт, что медицинауделяет внимание,ищет пути испособы овладенияэтим видомтрансплантации.Это событиев области медицинывызывает оправданныйинтерес к изучениюпроблематикипересадкиголовы, а соответственнои мозга, со сто-роныдругих научныхдисциплин,включая и право,которое в силунеобходимостидолжно овладеватьи регулироватьотношения,связанные суспешнымидостижениямив области медицины.
Употреблениетермина "трансплантацияголовы" означает,что трансплантируемыморганом являетсяголова, а туловищедругого человека– реципиентом.Но если задуматьсяо той роли, которуюиграет этасамая благороднаячасть человеческоготела, вместилищаоргана разума– человеческогомозга, в жизничеловека иучесть, чтоименно благодарямозгу человеккачественноболее всегоотличаетсяот животных,то правильнеебыло бы говоритьо пересадкетуловища, а неголовы. Значит,реципиентом,равно как иносителемисходнойправосубъектности,должен бытьтот, кому принадлежалаголова.
Хотярассужденияо трансплантацияхтуловища являютсяфантазией,которая когда-нибудь,но отнюдь нев ближайшембуду-щем, можетстать реальностью,практическоезначение ихв наши днизаключаетсяв том, чтобы мымогли осознать,с каким ещемножествомчрезвычайносложных правовыхпроблем предстоитюристам столкнутьсяв практикепроведениятрансплантаций.Пра-вовые нормыдля регулированиятрансплантационныхпрограмм будущегодолжны создаватьсякак согласованноепродолжениены-не действующегоправовогозаконодательства.Промедлениес решением относительнопростых правовыхпроблем насовремен-номэтапе можетсоздать серьезныетрудности идаже свестина нет возможностьрешения гораздоболее сложныхпроблем, которыемогут возникнутьв ходе дальнейшегоразвитиятрансплантации.Поэтому нетиного выхода,как безотлагательноприняться зареше-ние техправовых проблем,которые ужеизвестны.
Историявопроса
Трансплантациясвязана с правом,по существу,с самого началавнедрения еев медицинскуюпрактику. Снекоторойнатяжкой можноутверждать,что медицинупривело ктрансплантацииправо.
Делов том, что встародавниевремена широкоприменялисьувечащие наказанияза совершениепреступлений.Преступникамотсекали руки,ноги, нос и т.д. С преступника,которому пришилинос, началисьоперации попересадкекожных тканей,которые производилидревние лекари.Со лба они вырезаликусок кожи инакладывалиее на носовуюкость, формируянедостающийорган.
Однакобурное развитиетрансплантацииначалось лишьс пересадкиорганов ираспространялосьвсе шире вместес каждым последующимдесятилетием.Трансплантациисердца, осуществленныев конце 60-х годов,вызвали прямо-такиэпидемию встремленииповторить этохирургическоевмешательство.Между тем, большаячасть пациентоввскоре умерлаот заболеваний,вызванныхослаблениемиммунитетаорганизма. Имедицина возвратилапрограммы потрансплантациив лаборатории,в особенностииммунологические,а опустевшееместо крайнегообщественногоинтереса кзамещениюжизненно важныхорганов занялиоперации повживлениювнутреннихорганов.
2декабря 1982 г. вСША была произведенапервая в миреоперация попересадкеискуственногосердца 62-летнемупациенту, которыйчерез 112 днейумер. Эта операциябыла скореепрорывом техники,а не медицины.Сердце приводилв движениемеханизм весом175 кг, размещавшийсяна тележке.Реципиент могдвигатьсятолько в пространстведлины рукава(180 см), соединявшегоискусственноесердце с движущиммеханизмом.Пластик, изкоторого былосделано сердце,был настолькогрубым, чтоповреждалкровяные тельца,нарушая ихцелостность,что приводилок тромбозам,в конечномсчете, поразившиммозг.
Успехив протезированиидругих внутреннихорганов такжене впечатляли.Выяснилось,что уровеньтехническогорешения искусственныхорганов неоставляетнадежды набыстрое массовоеиспользованиеих для возвращениябольных к нормальнойжизни.
Междутем, медицинаусовершенствовалахирургическуютехнику трансплантациии открыла новоевещество –циклоспорин,который защищаетот реекции(неприятия)трансплантатавыборочно,только ту часть,которая непосредственносвязана с замененныморганом и неослабляетзащитную реакциювсего организма.
Таквозродиласьтрансплантацияс тем, чтобывозвращатьвсе большелюдей не просток жизни, но и ксамым напряженнымее сферам –например, спорту.Так, в соревнованиипо легкой атлетикев январе 1987 годаучаствовалв состязаниив тройном прыжкеМак Калла, которомуза несколькомесяцев доэтого пересадилипочки. СорокапятилетнийДж. Кампанелла,перенесшийтрансплантациюсердца, послеоперации сыгралпартию в шахматыв сеансе одновременнойигры с Карповым.В августе 1987 годаво Франции былоопубликованосообщение отом, что реципиенткатрансплантированногосердца родиларебенка. До сихпор послетрансплантациисердца дольшевсех жил ЭммануэльВитрио – почти19 лет с ноября1968 по май 1987 года.
Оживлениюинтереса кпрограммампо трансплантациихотя и косвенно,но от этого неменее значимоспособствовалоправо, котороев тот же периодпыталось решитьмногие спорныеюридическиепроблемытрансплантации.Однако трансплантацииявляются нетолько сложнымипо своемутехническомуисполнениюоперациями,но и представляютсобой медицинскоевмешательство,которое требуетпредварительногорешения стольнеожиданныхправовых проблем,что их достаточнодля созданиясамостоятельныхправовых актово трансплантации,которые и принимаютсяво всем мире.
Правовыепроблемытрансплантациине толькомногочисленны,но и дифференцируютсяпо видам трансплантации.Для юристовнаиболее важноезначение имеетфигура донора.Донором можетбыть животноеили человек.
Ксенотрансплантации,при осуществлениикоторых доноромвыступаетживотное, принадлежатк числу редчайших.Здесь на первоеместо выдвигаютсяэтическиепроблемы исводятся кминимуму юридическиесложности,связанные сдонором.
Еслитрансплантатберется отчеловека длясамотрансплантации,при осуществлениикоторой донородновременноявляется иреципиентом,правовые проблемысо стороныдонора тожепрактическине возникают.Следовательно,из всего объемаопераций наиболеепроблематичнымиявляются операциипо пересадкетрансплантата,взятого у одногочеловека, другомулицу.
Общиеположения
В соответствиис Конвенциейо защите прави достоинствачеловека всвязи с использованиемдостиженийбиологии имедицины от1996 г., Основамии законами "Отрансплантацииорганов и/илитканей человека","О донорствекрови и еекомпонентов"допускаетсяизъятие органови/или тканейчеловека длятрансплантации.В законе в качестветрансплантатовуказаны сердце,легкое, почка,печень, костныймозг. Могутбыть использованыорганы и тканикак живых, таки мертвых доноров.Донором можетбыть толькодееспособныйгражданин,достигший18-летнего возраста.Согласие живогодонора должнобыть добровольными в письменнойформе. Не допускаетсяизъятие органови тканей у лиц,находящихсяв служебнойили иной зависимостиу реципиента.Живой донордолжен находитьсяс реципиентомв генетическойсвязи. Передоперацией донорпроходит обязательноемедицинскоеобследование.Консилиумврачей долженконстатировать,что послетрансплантациидонору не будетпричинен значительныйвред. Изымаетсяодин из парныхорганов, частьоргана илиткани, отсутствиекоторых невлечет за собойнеобратимогорасстройстваздоровья. Пересадкаорганов илитканей осуществляетсяс письменногосогласия реципиентаили, при егонедееспособности,с согласия егозаконныхпредставителей.
Вслучае невозможностиполучить согласиереципиента(бессознательноесостояние,кома) и в угрожающихего жизни условияхпересадкаосуществляетсябез его согласия.Органы и тканимогут братьтолько государственныеучрежденияздравоохранения,перечень которыхутверждаетсяМинздравомРФ совместнос РАМН.
Донорвправе требоватьот учрежденияздравоохраненияполной информациио возможныхосложненияхв связи с предстоящейоперацией поизъятию органовили тканей. Онтакже можетполучить бесплатноелечение в связис проведеннойоперацией.Донор вправеотказатьсяот изъятия унего органови тканей. Взаконодательствеопределеныусловия изъятияорганов и тканейот лиц, умершихв учрежденияхздравоохранения.Факт смертидолжен констатироватьконсилиумврачей. Недопускаютсяк участию вэтом консилиуметрансплантологи,члены бригад,обеспечивающихработу донорскойслужбы и оплачиваемыхею. Кроме этого,необходиморазрешениеглавного врачаучрежденияздравоохраненияна изъятиеорганов и тканей.Все эти действиявозможны толькопри отсутствиизапрета умершегоили его близкихродственников.
Заключениео смерти даетсяна основанииконстатациисмерти всегоголовного мозгав соответствиис процедурой,утвержденнойМинздравомРФ (Инструкцияпо констатациисмерти человекана основаниидиагноза смертимозга к ПриказуМинздрава РФ№ 189 от 10.08.93).
Федеральныйзакон "О погребениии похоронномделе" внессущественноедополнениев порядок изъятияорганов и тканейчеловека. Ст.5 этого законаопределяет,что согласиечеловека наизъятие органови тканей из еготела обязательно.Действия надтелом умершегодолжны осуществлятьсяв полном соответствиис волеизъявлениемумершего, еслине возниклиобстоятельства,при которыхисполнениеволеизъявленияневозможно.При отсутствииволеизъявленияумершего праворазрешитьуказанныедействия имеютсупруг, близкиеродственники(дети, родители,родные братьяи сестры, внуки,дедушка, бабушка,усыновленные,усыновители),иные родственникилибо законныйпредставительумершего, а приотсутствиитаковых – иныелица, взявшиена себя обязанностьосуществитьпогребениеумершего.
Всоответствиис законом "Одонорстве кровии ее компонентов"(1993), кровь изымаетсяу живого человекав возрасте от18 до 60 лет. Необходимодобровольноеустное согласиелица на взятиеу него кровиили ее компонентов.Перед изъятиемкрови донордолжен пройтимедицинскоеобследование.При переливаниикрови необходимоустное согласиереципиента.
Категорическизапрещаетсякупля-продажаи коммерческиесделки, предметомкоторых являютсяорганы и тканичеловека. Запрещаетсяпонуждениечеловека кизъятию органовили тканей длятрансплантации.За нарушениеданных положенийвиновные несутуголовнуюответственностьв соответствиис законом РФ.
Такимобразом, действияпо отношениюк телу умершегодолжны осуществлятьсяв полном соответствиис волеизъявлениемумершего. Приотсутствииволеизъявленияумершего разрешитьтакие действиямогут толькоперечисленныев законе лица.Международныеконвенции изаконы РФ запрещаюткакие-либокоммерческиеоперации в этойобласти медицины.
ПЛАН
Введение
Историявопроса
Общиеположения
Правовыеусловия
пределыдопустимоститрансплантации
пригодностьреципиента
согласиереципиента
пригодностьдонора
согласиедонора
компенсацияза донорствотрансплантата
условияизъятия органа/тканиexmortuo
Заключение
Списоклитературы
Правовыеусловия
Пределыдопустимоститрансплантации
Пределыдопустимостилюбого лечебногометода, в томчисле и трансплантации,следует определять,руководствуясьпринципамипропорциональностицелей и минимальногориска, которыеможно выразитьобщим правилом"случайнаянеудача леченияне должна угрожатьпациенту болеечем его болезнь".
Прирешении вопросао пределахдопустимоститрансплантациичетко видныразличия междутрансплантацией,для осуществлениякоторой берутсяорганы из теламертвых, итрансплантацией,которая производитсяс трансплантатом,взятым из телаживого человека.
Вопросо пределахдопустимоститрансплантацииexmortuoпроще. В этомслучае достаточно,чтобы трансплантациябыла обоснована,т. е. имеетсянадежная вероятностьуспешногоисхода операциии в результатесостояниездоровья реципиентаулучшится илихотя бы стабилизируется.
Приосуществлениитрансплантацииexvivoнеобходимопомимо объективноймедицинскойобоснованностиналичие объективноймедицинскойпригодноститканей илиоргана донора,а также приемлемогосоглашениямежду значениемтрансплантациидля реципиентаи ущербом, которыйпричинен доноруотнятиемтрансплантата.В качествеприемлемогоэто соотношениеможно считатьлишь при условии,если лечебныйметод, приносящийпользу реципиенту,не вредит донорув равном либоеще большемразмере. Например,не может удовлетворятьэтому условиютрансплантациясердца, благодарякоторой удалосьбы сохранитьжизнь реципиента,но ценой жизнидонора.
С учетомдопустимоститрансплантациирешение о еепроведенииследует приниматьтолько в томслучае, еслиудовлетворенымедицинскиеи правовыепредпосылки.
Первоемедицинскоедействие дляпринятия решенияо проведениитрансплантации– это обследованиесостоянияздоровья реципиента.В юридическомплане этомумедицинскомутребованиюдолжны соответствоватьправовые критерииопределенияпригодностиреципиентапо состояниюздоровья.
Подпригодностьюподразумеваетсятакое состояниездоровья пациента,которое гарантирует,что при благоприятномпрогнозетрансплантациисущественноулучшится егоздоровье исохранитсяспособностьдругих, нетрансплантированныхорганов нормальновыполнять своифизиологическиефункции. Былобы нецелесообразнопроизводитьпересадкутрансплантаталицу, общеесостояниекоторого таково,что даже благоприятныйпрогноз трансплантациине дает надеждысохранить емужизнь. Точнотак же неправильноделать трансплантациюабсолютноздоровомучеловеку –добровольцу,чтобы проверитьна практикевозможностьуспешногорезультатаприменениятакого методалечения.
Внашей стране право регламентируетустановлениепригодностиреципиентапо состояниюздоровья прирешении вопросао допустимоститрансплантации(лечебная цельтрансплантацииexmortuoможет бытьдостигнутатолько в отношенииреципиента,пригодногопо состояниюздоровья;трансплантацияexvivoдопускаетсятолько в томслучае, еслиесть обоснованноезаключениеоб успешномисходе операциидля реципиента),но в задачуправа входитне только обеспечениевозможности для развитиятрансплантаций,но и запрещениенеобоснованногоэкспериментированияна человеке.Поэтому былобы целесообразнозакрепитьчеткое определениепригодностиреципиентапо состояниюздоровья вкачестве одногоиз условийтрансплантации.
Такимобразом, вопросо допустимоститрансплантациии о пригодностиреципиентапо состояниюздоровья должнарешать комиссия,состав и членствов котором следуетчетко определитьсоответствующейправовой нормой.
Согласиереципиентапринадлежитк числу важнейшихправовых предпосылокосуществлениятрансплантациинезависимоот вида ее попризнаку exmortuoили exvivo.Если пациент,имеющий статусреципиента,не согласенс пересадкойоргана в егоорганизм,трансплантациянедопустима.
Посколькусогласие реципиента– это юридическоедействие, аволеизъявление– составнойэлемент этогодействия, тоосновойсогласия реципиентаявляется выражениеволи подвергнутьсебя трансплантации.Это не столькорезультаттехническогорешения, связанногос осуществлениемтрансплантации,сколько следствиеподлинно личногоправа пациентана жизнь и здоровье.Врач можетдавать советыи поддерживатьпациента восуществленииэтого права,но он не вправеохранять егопротив еговоли. Независимоот мотивациинесогласия,выраженногопациентом, врачобязан соблюдатьего.
Подпригодностьюдонора по состояниюздоровьяподразумеваетсятакое состояниездоровья, котороедает гарантиюв том, что припересадкетрансплантата,взятого из егоорганизма,здоровье реципиентане окажетсяпод угрозойвследствиезараженияболезнью отдонора. На первыйвзгляд этотребованиенастолькоочевидно, чтоправоваярегламентациякажется излишней.Однако медициназнает и противоположныеслучаи. Парижскиеврачи Кюсс иТентурье сянваря по апрель1951 года трансплантировалипочки пятерымпациентам. Ниодин из трансплантируемыхорганов не былздоров, а однапочка былапораженатуберкулезом.В Сан-Луи отмеченслучай трансплантациисердца у лица,умершего отрака мозга.Такую же опухольвскоре обнаружилиу реципиента,который от нееи умер.
Значит,не исключеныслучаи, когдаврач решаетсяна трансплантациюоргана, взятогоу непригодногопо состояниюздоровья донора,по существу,для того, чтобыпроверить напрактике своемастерствоили снискатьславу открывателянового. Такаямотивациятрансплантациидолжна бытьзапрещенаправом. В качествепримера юридическогорешения этоговопроса можнопривести ст.3 японскогоЗакона 1957 годао вскрытии иконсервациитрупов, согласнокоторой недопускаетсявзятие глазногояблока из организмалица, относительнокоторого естьподозрение,что оно умерлонеестественнойсмертью либоот заразнойболезни, либов результатеболезни, котораявообще моглабы повредитьздоровью реципиентаглазного яблока.Другой примерправовогорегулированиянепригодностидонора по состояниюздоровья предлагаетст. 7 болгарскогопостановления1976 года № 15, согласнокоторой запрещаетсяизъятие органовдля трансплантациииз трупа того,кто при жизнистрадал инфекционнойболезнью.
Охранареципиентапри регламентациипригодностипо состояниюздоровья доноратрансплантатаex vivo должнабыть дополненаи требованием,согласно которомуне допускаетсясоздание серьезнойугрозы здоровьюдонора в результатеизъятия трансплантата.Так, нельзяизымать почкуу донора, страдающегогемофилией.
Согласиедонора и формальноевыражение этогосогласия
1. Согласиедонора на изъятиетрансплантатаex vivo
Согласиедонора являетсяусловием, безсоблюдениякоторого невозможнопроизвестиизъятие трансплантатаex vivo. Этосогласие нельзяни заменитьдействием всостояниикрайней необходимости,ни подвестипод действиенормы Уголовногокодекса о неоказаниипомощи (ст. 207 УК).
Разумеется,изъятие регенеративноготрансплантатане должно означатьпричинениенеобратимоговреда здоровьючеловека, нолюбое вмешательствов целостностьего организмасвязано лишьс вероятностьютого, что онобудет протекатьпредполагаемымпутем и не возникнутнепредвиденныеосложнения.Учитываярискованностькаждой хирургическойоперации, сточки зренияправа и моралинедопустимо,чтобы кто-тодругой решалвопрос об оперативномвмешательствев организмдругого человекав целях изъятиятрансплантата.
Изъятиенерегенеративноготрансплантатабез согласиядонора ещеболее предосудительно,потому чтодонору вследствиеэтого причиняетсянепоправимыйвред. И надосогласитьсяс точкой зрения,согласно которойдаже в ситуации,когда есть всеусловия длядействия всостояниикрайней необходимости,никому непозволительнопроизводитьвзятие крови,тканей илиоргана, хотябы такое вмешательствои было единственнымсредством дляспасения жизниили здоровьядругого человека.
Несмотряна то, что позакону каждыйобязан оказатьили принятьучастие в оказаниипомощи лицу,которое находитсяв смертельнойопасности илиобнаруживаетпризнаки тяжкогонарушенияздоровья и,несмотря нато, что исполнениеэтого требованиягарантируетсяугрозой уголовнойответственности,нельзя настаиватьна исполненииэтой обязанностив случае донорстватрансплантатаex vivo.Аргументыпротив обязательногохарактерадонорстватрансплантатасогласуютсяс доводами осогласии донорапри изъятиитрансплантатав случае крайнейнеобходимости.Правовая охраначеловека, здоровьекоторого вопасности, неможет заходитьтак далеко,чтобы на другогочеловека возлагатьобязанностьподвергнутьопасностисобственноездоровье илидаже пожертвоватьсобой. Точнотак же недопустимопривлечениек уголовнойответственностина основаниистатьи о неоказаниипомощи больномуза отказ датьсобственныйорган в порядкедонорства. Инаоборот, еслибы врач, сославшисьна неотложнуюнеобходимость,произвел наэтом основанииизъятие трансплантатаиз организмаживого донорапротив еговоли, то он бысовершилпреступление,состоящее впричинениитяжких телесныхповреждений.
Такимобразом, изъятиетрансплантатаиз организмаживого человека(донора) можнопроизводитьтолько с егосогласия. Согласиедолжно бытьвыражено свободнои осознанно,определеннои понятно.
Первыйпризнак – свободапринятия решения– должна пониматьсяшире, чем принятов правовойтеории, посколькунесвободадонора трансплантатаможет бытьвызвана нетолько юридическизначимымиобстоятельствами,но и факторамиморальногои этическогохарактера.
Действительноли свободновыражено согласиедонора? Этунепростуюзадачу приходитсярешать врачу.В психологическомаспекте врачдолжен выяснить,не дает ли согласиепсихическинеустойчивыйчеловек поднаплывом эмоций,не будет ли онпотом раскаиватьсявсю жизнь. Неисключено ивлияние надонора со стороныродственниковреципиента,в особенности,если донор иреципиент изодной семьи.В этом случаеврач долженнайти удобныйспособ "вывестииз игры" донора,одолеваемогородственниками,и сделать этотак, чтобыпредупредитьвозникновениечувства виныу донора и упрекисо стороныродственников.
В свободувыбора и принятиярешения о согласиивходит и ознакомлениедонора с цельюизъятия, свероятностьюуспешногорезультататрансплантации,с риском, которыйугрожает емуво время проведенияоперации и впослеоперационныйпериод, в особенности,если речь идето предполагаемомизъятии нерегенеративноготрансплантата.Информация,предназначеннаядонору дляознакомления,не должна содержатьповерхностныхи неполныхсведений. Ведьизъятие трансплантатаex vivo непринадлежитк числу лечебныхметодов и доноруне угрожаетопасностьпсихическойтравмы, котораямогла бы осложнитьего лечение,если ему станетизвестно обовсех фактах,связанных странсплантацией.Поэтому, длятого, чтобыдонор действительносвободно принималрешение о своемсогласии, ондолжен знатьобо всех обстоятельствахизъятия, и абсолютнонедопустимыкакие бы тобыло предосторожностив связи с предлагаемойему информацией.
Правовые гарантии обеспечениядонора полнойинформациейсвязаны с фигуройврача. В ролисубъекта,информирующегодонора, не долженвыступать врач,непосредственноучаствующийв проведениитрансплантации,а также врач,под наблюдениемкоторого находитсяреципиент.Поэтому целесообразнобыло бы дополнитьдействующуюправовуюрегламентациюположениемо субъектах,которые невправе информироватьдонора.
Изъятиетрансплантатадопускаетсяпроизводитьтолько с согласиядонора. Изъятие,которое сделанораньше, чемдонор объявило своем согласии,следует классифицироватькак противоправное,даже в том случае,если донорвпоследствииподтвердилсвое согласие.Противоправнымследует признатьи такое изъятие,которое произведенос согласия, откоторого донорв промежуткеотказался.Принцип отказаот согласияв любой стадии,предшествующейтрансплантации,вытекает изсуверенногои неотъемлемогоправа человекана охрану своейтелеснойнеприкосновенности.Это требованиеочевидно самопо себе, и вмедицинскойпрактике онособлюдается,невзирая наотсутствиеправовой нормы.Основаниеотнесения егок правовойнорме продиктованонеобходимостьюмаксимальнойправовой охраныдонора.
Посколькусогласие донораявляетсягражданско-правовымдействием, кнему применимыи положениястатей ГК обусловиях юридическихдействий. Вкачестве одногоиз таких условийможно установитьсохранениев тайне именидонора. По другомуусловию можнобыло бы заранееоговорить, чтоизъятая тканьили орган должнытрансплантироватьсяконкретномуреципиенту.Донорствотрансплантатамогло бы зависетьи от многихдругих обстоятельствкоторые доноропределит какусловия изъятияв конкретномслучае, посколькуи если они непротиворечатусловиям,предусмотреннымГК.
Гораздобольший интереспредставляетне вопрос овыборе обстоятельствв качествеусловий, а вопросо правовыхпоследствияхнеисполненияусловия, выдвинутогодонором. И здесь,бесспорно, надосогласитьсяс точкой зрения,требующейизъятие, прикотором не быловыполненоусловие донора(например,трансплантатбыл использовандля другогореципиента),квалифицироватькак противоправноепосягательствона телеснуюнеприкосновенностьдонора.
Противоправноепосягательствоне имело быместа тольков том случае,если бы послеизъятия трансплантатаиз тела донораоказалосьневозможнымтрансплантироватьего в организмреципиента,которому донорхотел отдатьего. Скореевсего, такаяситуация моглабы возникнутьв том случае,если бы врач,изымая трансплантат,ничего не знало том, что избранныйреципиент темвременем умер.
Возникаетвопрос и о формесогласия: должноли оно выражатьсясловами илидопустимо имолчаливоесогласие?Высказываютсямнения о том,что нет необходимостина произнесении,выговариваниисогласия. Намой взгляд,такой подходнеприемлем.Молчаливоесогласие должнобыть полностьюисключено иникакая презумпциянедопустима.О согласиидонора можновести речьтолько приодном условии:если донорвысказал егословами.
Формапредоставлениясогласияпредназначенав первую очередьдля того, чтобыобеспечитьзащиту врачаот обвиненийв том, что онизъял трансплантатбез согласиядонора, либобез соответствующегоего ознакомления.С этой точкизрения целесообразнопредставитьсогласие вписьменнойформе, как тоготребует, к примеру,наш Закон "Отрансплантацииорганов и/илитканей человека",либо в видедокумента,выданногогосударственнымнотариатом(венгерскоезаконодательство).
По вопросуписьменнойформы в научнойлитературевысказываютсяи противоположныемнения. В частности,о том, что дажесогласие, выраженноев письменнойформе и подписанноепациентом, негарантируетотсутствиедавления, оказанногона донора состороны врачаили других лиц.Высказываласьтакже мысль,что как бы донорни выражал своесогласие вбеседе с врачом,но в некой инойформе удостоверения,в присутствиили несколькихсвидетелейлибо в государственноморгане, волеизъявлениедонора приобретаетпризнакиобстоятельногоразмышленияо том, действительноли он хочетподаритьтрансплантат.Однако и составлениедокумента осогласии доноране означает,что решениенеизменно. Донор в праве в любой моментотменить своесогласие. Поэтомусчитается, чтонет необходимостиакцентироватьвнимание назначении письменнойформы согласияи закреплятьего в праве,достаточноутвержденияего в легкодоказуемойформе, например,путем звукозаписина магнитофоннойленте.
Важнойправовой предпосылкойдля утверждениясогласия наизъятие трансплантатаex vivo являетсяумственнаязрелость ивытекающаяиз нее способностьк юридическимдействиям. Погражданскомуправу способностьк юридическимдействиямвозникает вполном объемес восемнадцатилет.
Какпредставляется,процесс принятиярешения о донорстветрансплантатасостоит из двухсущественныхкомпонентов– рациональногои эмоционального.В отношении лиц, не достигших восемнадцатилет, есть основанияпредполагатьпреобладаниеэмоциональнойстороны в принятиирешения надрациональной.Заслуживаетвнимания ивопрос о том,не следует липовысить этуобщеобязательнуювозрастнуюграницу.
До сихпор анализировалсявопрос о согласиилиц с полнойдееспособностью.А теперь перейдемк рассмотрениюспособоврегулированиясогласия донора,лишенногоспособностик юридическимдействиям всилу возрастаили по другимоснованиям,а также обладающегоограниченнойдееспособностью.
В правовойтеории встречаетсямнение, согласнокоторому вместолица, частичноили полностьюнеспособногок юридическимдействиям, дажеего законныйпредставительне вправе датьсогласие наизъятие ткании органа из егоорганизма.Такая точказрения отраженав российскомзаконодательстве.То есть, другиелица не в силахдать такоесогласие, посколькуизъятие тканейили органовосуществляетсяне в интересах,а в ущерб томулицу. Наоборот,с точки зрения законодательстванекоторыхдругих стран(Чехия, США), нетнеобходимостиопределятьстатус недееспособныхлиц. Вместо нихсогласие наизъятие трансплантатадолжен даватьзаконныйпредставитель.
Соизмеримоли принятиерешения о дарениитрансплантатас умственнойи нравственнойзрелостьюмалолетнего? В таком случаеволеизъявлениемалолетнегосвязано нетолько с правовымипоследствиями,но и с последствиямив первую очередьдля здоровья.Ведь донорствотрансплантатасопряжено сомногими последствиямиреальногохарактера(например,необходимость уделять повышенноевнимание организму,ослабленномудонорством),либо потенциального(угроза заболеваниятого из парныхорганов, которыйостался у донора).Учитывая серьезностьмедицинскихпоследствий,связанных свмешательствомв организм,решение о донорстве является внесомнения оченьважным действиеммалолетнего.
Еслизаконнымпредставителеммалолетнегоявляется опекун,то следовалобы установитьправило обутвержденииего согласияв суде. Еслиучитыватьупомянутыефактическиеи потенциальныепоследствия,угрожающиездоровью донора,вряд ли можнорассматриватьсогласие опекунас донорствомтрансплантатасделкой, совершеннойв интересахмалолетнего. Наоборот, такоеюридическоедействие находилосьбы в противоречиис интересамималолетнего,поэтому судне должен егоутверждать.
В случаеесли согласиена дарениетрансплантатавместо ребенкадают его родители,то действиеих следуетразличать взависимостиот того, ктодолжен статьреципиентомтрансплантата,чужое им лицо,либо близкое,прежде всего,их другое дитя.В случае принятиярешения родителямио том, долженли их ребенокдарить трансплантатчужому лицу,вероятнее всегопредположить,что такое согласиене будет получено,учитывая опасностьриска для ихребенка. Обратнуюпозицию родителимогли бы занятьв ситуации,когда трансплантатнеобходим дляих собственногодругого ребенка.В таком случаевопрос о согласииили несогласиидолжен решатьколлизионныйопекун. Следовательно,есть возможностьисключитьслучаи, длякоторых характерна эмоциональнаязаинтересованностьродителей,принимающихрешение вместомалолетнего.
Другуюгруппу лиц,вместо которыхкто-то другойдолжен выразитьсогласие сдонорствомтрансплантата,образуют лицас ограниченнойдееспособностью.Решение о способностивыражать своесогласие надонорствотрансплантата,хотя его дееспособностьограничена,будет зависетьот того, какбыл определенобъем ограниченияв дееспособности:позитивно, т.е. были определеныдействия, которыелицо вправесовершать, илинегативно, т.е. путем определениядействий, которыезапрещаетсясовершать. Вслучае негативногоспособа ограниченияможно предполагать,что человекне лишен возможностизаявлять освоем согласиис донорствомтрансплантата.Наоборот, вслучае позитивногоспособа ограниченияочевидно, чтолицо с ограниченнойдееспособностьюбыло бы вправевыразить согласиена донорствотрансплантататолько приусловии признанияза ним этогоправа в исключительномслучае.
Юридическиевозможности,проанализированныевыше, относятсяк случаям выражениясогласия законнымпредставителемили самим лицомс ограниченнойдееспособностью.Возникаетвопрос: какбыть, если законныйпредставительне согласенс изъятиеморгана из организмаподопечного?Вправе ли врачизъять организ организманедееспособногодонора дляспасения жизниреципиента,руководствуясьтолько собственнымимотивами? Наэтот вопросответ можетбыть толькорезко отрицательным.Толкованиенормы закона,позволяющеезаменить своимрешением несогласиезаконногопредставителядонора трансплантата,являлось быслишком расширительными противоречилоэлементарнымпринципамгуманности,и тогда не оставалосьбы ничего иного,как привлечьтакого врачаза причинениевреда здоровьюдонора.
Резюме:в свете действующегоправовогозаконодательствавкратце можноконстатироватьследующее:
вызываетсомнение вопросотносительнотого, являютсяли малолетниелица достаточнозрелыми посвоему умственномуи нравственномуразвитию, чтобыони могли решать,даруют онитрансплантатили не даруют;
вопросо том, обладаютли достаточнойумственнойи нравственнойзрелостью длядарения трансплантаталица с ограниченнойдееспособностью,должен решатьсуд; согласиемогло бы выразитьсамо представляемоелицо и законныйпредставитель,в зависимостиот конкретнойситуации;
вместолиц, лишенныхспособностик юридическимдействиям,всегда необходимосогласие законногопредставителя.
2. Согласиедонора на изъятиетрансплантатаex mortuo
Изъятиетрансплантатаиз организмамертвого донора– это единственнаявозможностьполучить непарныеорганы, так какизъятие такогооргана exvivo неизбежноприводит ксмерти донора.А если к этомудобавить риск,угрожающийживущему донорурегенеративноготрансплантата,то становитсяясно, почемусовременнаямедицина предпочитаетпроизводитьизъятия тканейи органов exmortuo. Но вопрособ изъятиитрансплантатовex mortuo имеети юридическуюсторону.
Компенсацияза донорствотрансплантата
Вопросо вознагражденииза донорствотрансплантатанеоднократнодискутировалсяв медицинскойи юридическойлитературе,и мнение большинствасклонялоськ отказу откомпенсации.Этот научныйподход отразилсяи в правовомрегулировании,в частности,в венгерском, хорватском итальянском и российскомзаконодательстве.В чехословацкомправе установленанорма, по которойдонорам выдаютсяспециальныезначки, по которымпосле изъятияпредоставляютсявозможностипо получениюпособия дляулучшенногопитания ивосстановлениясил. Здесь явноимеются в видудоноры, сдающиекровь. В этомсмысле определениесубъекта правана вознаграждениенедостаточно.Современнаямедицина имеетдело с людьми,выполняющимидонорскиефункции нетолько присдаче крови,но и в связи спроведениемтрансплантацийи искусственногооплодотворения.Поскольку вправовой норметермин "донор"употребляетсябез специальногоуточнения его,то действиенормы распространяетсяна вознаграждениевсех доноров,включая и доноровтрансплантата.
Однакотакое правовоерешение вопросав последнемслучае нельзяпризнатьудовлетворительным.Есть несколькоспособов правовогорегулированиявозмездногоили же безвозмездногодарения трансплантата:
возможенпринципиальныйотказ в компенсацииза трансплантат;
второйвариант основываетсяна гражданскомправоотношениимежду донороми реципиентом,т. е. допускаетсякомпенсацияреципиентув размере, которыйопределяетсяпо соглашениюсторон, либов пределахустановленнойзаконом максимальнойсуммы;
в третьемварианте компенсацияосуществляетсяза счет государствав форме социальныхвыплат (пособиепо временнойнетрудоспособностилибо пенсияиз фондовсоциальногообеспечения).
По моемумнению, нельзясогласитьсяс принципиальнымотказом в компенсацииза трансплантат.Ведь человек,отдавая другомусвой собственный,пусть и парныйорган, утрачиваетчасть своегоорганизма,вследствиечего повышаетсявероятностьнарушениянормальногофункционированиявсего организма.Донор вынужденособенно бережноотноситьсяк оставшемусяоргану, соблюдатьопределенныйрежим. Все этопотребуетдополнительныхматериальныхрасходов, возместитькоторые у донораможет не бытьвозможности.
Ни вюридическойтеории, ни напрактике несуществуеткатегорическогоотказа в возмещениивреда, причиненногоздоровью. Примеромможет послужитьвозмещениеущерба от несчастногослучая. Еслипризнаетсянеобходимостьвозмещенияущерба лицам,здоровье которыхповрежденопо недосмотру,против их воли,то тем болеенельзя отказатьв этом лицам,которые добровольнодаровали другомусвою ткань илиорган.
Следовательно,правоучредительне долженруководствовать-сяпринципомполного отказав компенсацииза трансплантат.Но надо исключитьюридическуювозможностькомпенсации,которая ведетк возникновениюотношенийкупли-продажимежду донороми реципиентом.Значит, правовымоснованиемкомпенсациидонора трансплантатане должно бытьзаключениегражданско-правовойсделки междуним и реципиентом.
Необходимоустановитькомпенсацию,которая производитсяв порядкегосударственныхвыплат и льготза счет общественныхфондов. В случаетрансплантацииречь идет опредоставлениимедицинскойпомощи и обеспеченииохраны здоровья,на что каждыйимеет правона основанииКонституцииРФ.
Решаявопрос о правовомрегулированиикомпенсацииза счет государственныхи общественныхсредств, необходимопринять вовнимание следующиеобстоятельства:
Полностьюисключитьвознаграждениеза трансплантат,изъятый изтрупа, посколькув этом случаекомпенсацияозначает нечто иное, какстоимостьтрансплантата.
За регенеративныйтрансплантатгарантироватьвознагражде-ниев виде факультативногоодноразовогопособия либосоответствующихнеоднократныхльгот. Правилапредостав-ленияпособия илильгот следуетопределитьаналогичнопорядку возмещенияутраты трудоспособностив связи с несчастнымслучаем; признаниеправа на полученияпособия илильгот должнобыть поставленов зависимостьот характераизъятой ткании продолжительностивосстановительногопериода.
За нерегенеративныйтрансплантатгарантироватьпредоставлениерегулярныхобязательныхльгот.
Нельзя обойтистороной ивопрос о формепредоставляемоговознаграждения.
Денежнаякомпенсациявсегда сохраняетхарактер возмезднойплаты, ибо невозможнопроконтролировать,использовалли до-нор поназначениюполученныесредства. Вотличие отсдачи крови,когда естьвозможностьвосстановленияпрежнего состоянияздоровья, послеизъятия органаможно говоритьлишь о приспособленииорганизма кизменившимсяусловиям, котороенельзя обеспечитьза счет выплатыденежногопособия. Поэтомуобъективноболее целесообразнопредоставитьвознаграждениев натуральномвиде (путевкив дома отдыхаи санаториина льготныхусловиях). Нообщество располагаетразвитой системойвозмещенияущерба лицам,которые лишилисьоргана в результатенесчастногослучая, причиненногонасилия и т. п.Им выплачиваетсяналичнымиденежная компенсацияза увечье,назначаютсяпенсии поинвалидности.В этой связидискутирует-сявопрос о том,не лучше лиразработатьспециальнуюсистему возмещенияущерба донорам.При этом рекомендуетсяпредо-ставлятьвознаграждениев натуральномвиде, а в техслучаях, когдаэто невозможно,выплачиватьденежную компенсацию,либо разработатьсистему возмещенияна альтернативнойоснове В последнемслучае у донораимелась бывозможностьвыбора междунатуральнойи денежнойформой компенсации.
Условия изъятияоргана exmortuo
Как ужеотмечалось,наряду с правовымипроблемами,общими длятрансплантацииex vivo иex mortuo,возникает исамостоятельныйкруг вопросов,относящихсяк изъятиютрансплантатаиз тела мертвогочеловека.
Изъятиетрансплантатаex mortuoпредполагаетсоблюдениеправовых условий,которые можноразделить надве группы: а)определениемомента наступлениясмерти; б) другиеусловия (оформлениепротокола обустановлениисмерти, об изъятиитрансплантатаи пр.).
Определениемомента смерти
Умираниечеловека проходитнесколькоэтапов, от агониидо абсолютнойклиническойсмерти. В зависимостиот различенияэтапов, ихопределенияи временивозникновения,употребляютсяразные названиясмерти: клиническаясмерть, органическаясмерть, в частности,смерть мозга,смерть личности,смерть, связаннаяс прекращениемфизиологическихпроцессов вклетках, ибиологическаясмерть. В моментпрекращениядеятельностимозга, сердцаи дыхания наступаетсостояниеклиническойсмерти. В этимгновенияорганы и ткани,анатомическаяструктуракоторых неповреждена,сохраняютжизнеспособность,и могут возобновитьсвою деятельность.Состояниеклиническойсмерти – обратимыйэтап умирания;это короткий,не превышающийнесколькихминут период,когда естьнадежда навозвращениек жизни. Еслиэтого не произойдет,то через несколькоминут посленаступленияклиническойсмерти возникаетнеобратимоеобескровливаниемозга и в последующиеминуты – необратимыйэтап смерти– биологи-ческаясмерть мозга.После смертимозга, которыйявляется органом,наиболеечувствительнымк остановкекровообращения,постепеннонаступаетбиологическаясмерть органови тканей. Некоторыеиз ни гибнут относительнобыстро (например,сердце и почки– около 20 минут),другие, наоборот,могут сохранятьсвою жизнеспособностьнесколько часов(например, кровьили роговаяоболочка глазапригодны длятрансфузиии трансплантациив течение 6-8 часовпосле смерти).По истеченииприблизительно24 часов тканивсего организмасчитаются ужебиологическимертвыми.
Такимобразом, смерть– это последовательнопротекающийбиологическийпроцесс, изменениечеловеческогоорганизма,переходящегоиз бытия в небытие.Но для праванеприемлемопостепенноеугасание личности,постепеннаяутрата еготрудоспо-собности,постепенноеисчезновениеличных, имущественныхи лично-имущественныхправ. Поэтомуюриспруденцияне придерживаетсямедицинскихкритериев, асоздает длясвоих потребностейюридическуюфикцию, котораяотождествляетсмерть с моментом.
С моментомнаступлениясмерти связанымногие правовыепоследствия(уголовные,гражданские,семейные, социальныеи др.) Однакоточное определениемомента смертине имеет такоговаж-ного значения,как в случаеконстатациисмерти доноратрансплантата.
В условияхпримененияклассическихметодов леченияопределениемомента смертиозначало прекращениеоказания медицинскойпомощи. Нередковрач изо всехсил старалсяпродлить жизньпациента, используявсе доступныеему средства.Наступлениесмерти свидетельствовалоо безуспешномисходе егоборьбы с болезнью,и врач частоне констатировалмомент смертидаже тогда,когда объективномог определитьего. Внедрениетрансплантациив медицинскуюпрактику повлеклоизменение тогозначения, котороепридавалосьопределениюмомента смертипри оказаниимедицинскойпомощи. С констатациеймомента смертизаканчиваласьзабота врачао доноре и начиналасьдеятельность,направленнаяна трансплантациютканей илиоргана реципиенту.Врач, лечащийдонора, долженвнимательнонаблюдать затем, до какогомомента приемылечения объективнонеобходимы,чтобы посмертныеизменения ворганизмедонора не привелик чрезмерномуповреждениютрансплантата.Это означает,что врач долженнепосредственноподстерегатьмомент наступлениясмерти, используяспособ наблюдения,какой никогдане применялсябы им в условияхоказания классическоймедицинскойпомощи.
Правопоставленоздесь передвесьма деликатнойпроблемой. Еслинекогда субъективизмврача приводилк "лечению",продолжавшемусяпосле реальнонаступившейсмерти, то всовре-менныхусловиях онможет повлечьпреждевременноеопределениемомента смертииз желанияпомочь реципиенту.Таким образом,возникаетнеобходимостьопределитьправовые гарантииизъятия трансплантатаиз организмадействительномертвого человека.
Решениеэтой задачипотребоваловнести принципиальныеизме-нения вправовоерегулирование,принятое вовсем мире. Ведьв те-чение долгоговремени диагностикасмерти быласвязана сустанов-лениемпрекращениядыхания идеятельностисердца. Современнаяпрактикатрансплантологииисходит изтого, что сущностьюсознательнойчеловеческойжизни являетсяего психика,заложен-наяв деятельностимозга, а поэтомусмерть мозгабыла принятав качествекритерия смертичеловека. Наоснованииданных транс-плантологиисмерть сталаотождествлятьсяне с прекращениемдеятельностисердца, а сосмертью мозга.В результатеизменивше-госяподхода к определениюмомента смертиизъятие трансплантатаможно былоначинать, невыжидая, покаперестанетбиться сердце,достаточнобыло установитьгибель мозга.Лишь в отдельныхслучаях законодательство,например, внекоторыхштатах США,содержалонормы, которыеопределялинаступлениесмерти строгос момента прекращениядеятельностисердца. Этивопросы правовогорегулированияделали невозможнымиспользо-ваниеданных о смертимозга, необходимобыло ждать,пока остановитсясердце, но врезультатеорган, необходимыйдля трансплантации,оказывалсяуже непригодным.Трансплантациисердца попалив заколдованныйкруг: изъятиебьющегосясердца признавалосьпротивоправным.Изъятие мертвогосердца соответ-ствовалонормам права,но не отвечалотребованияммедицины. По-этомуначалась волнаизменений взаконодательстве,чтобы согла-соватьправовые нормыс достижениямимедицины.
Надоотметить, чтов задачу юридическогоопределениямомента смертидля нужд трансплантациине входилоотождествлениеюридическогопониманиясмерти со смертьюмозга. Урок сустановлениемв качествеправовой предпосылкиопределениясмерти прекращениядеятельностисердца легкомог бы повторить-сяв будущем и всвязи с определениемсмерти по признакусмерти мозга.Поэтому определениемомента смертидолжно бытьурегулированозаконом. Исходяиз общих положенийзакона, нормыподзаконныхактов должныпредписыватьконкретныемедицинскиеусловия констатациисмерти, признаваемыев определенныйпромежутоквремени.
Задачаправа в связис определениеммомента смертидля нужд трансплантациисостоит в разработкегарантий, недопускающихвероятностьпреждевременногоопределениясмерти донора.Такой гарантиеймогло бы статьсоздание специальнойкомиссии, всостав которойне допускалсябы врач, участвующийв изъятии либов пересадкетрансплантата.
Определениемомента смерти,будучи непростымделом даже вусловиях классическихприемов лечения,становитсяеще более сложнойпроблемой всвязи с диагнозомсмерти пациента,находя-щегосяв реанимации.Наиболее важныздесь такиепроблемы:
когданачинать реанимацию;
когдаее заканчивать;
допустимоли применятьметоды реанимациина организмеумершего, еслиэто необходимодля сохранениятрансплантата.
Началореанимации
С юридическойточки зренияне вызываютсомнения показанияк началу реанимациив том случае,когда эти мерыпредпринимаютсядля восстановленияжизненно важныхфункций пациента,т. е. в лечебныхцелях.
По закону,так как осуществлениереанимацииявляется видоммедицинскогообслуживания,отвечающимсовременномууровню медицинскихзнаний, каждыйпациент имеетправо на применениек нему методовреанимациив случае необходимости.
Спорныйвопрос возникаетв связи с реанимациейпациента,находящегосяв безнадежномсостоянии(например, принеобрати-момповреждениимозга), котораямотивировананамерениемсохра-нитьтрансплантат.
В теориивысказываетсямнение о том,что нельзяпредприни-матьреанимацию,если жизньдействительноутрачена, содной-единственнойцелью, чтобыиметь возможностьизъять трансплан-татиз организмачеловека, неизбежнообреченногона смерть.
Преждечем перейтик анализу юридическихвозможностейрешения этоговопроса, необходимоостановитьсяна некоторыхэтическихаспектах реанимации.
Что,собственно,такое реанимация?Продление жизниили за-медлениеумирания? Какиспользоватьсовременныевозможности,которые нампредоставляетнаучно-техническийпрогресс? Ореа-нимации,предпринятойв лечебныхцелях, не принятоспорить. И все-таки,к какому подобиювосстановленияжизненно важныхорганов должнастремитьсямедицина, используяметоды реанима-ции?Является лиспасением жизнитакое восстановлениефункций, прикотором пациентспособен восприниматьокружающиймир, не имеявозможностини двигаться,ни реагироватьна внешниеимпульсы? В чембольше гуманности– в реанимациипациента, окотором точноизвестно, чтоон вернетсяк жизни физическимили психическиминвалидом, либолучше прибегнутьв этом случаек классическимметодам леченияи не использоватьвсе средства,которыми располагаетсовременнаямедицина?
Решаявопрос о допустимостиреанимациив безнадежномслучае, необходиморазличать двеосновные ситуации:
еслипациент вбезнадежномсостоянииможет прийтив сознание,реанимацияего не допускаетсядаже в том случае,когда это делаетсядля спасениядругого человека.Иначе это былабы драконовскаямера, котораяпротиворечилабы не толькоправосознанию,но и основнымпринципамправопорядкав стране и главномупринципу лечебнойэтики;
еслибезнадежныйпациент находитсяв бессознательномсос-тоянии иневозможнопредположить,что он очнетсяи будет испытыватьизлишние страдания,то можно допуститьреани-мацию.Тем самымувеличилисьшансы на спасениереципиентатрансплантата.
Такимобразом, устанавливаетсяправовая норма,разрешающаяпроводитьреанимациюв безнадежномслучае присоблюденииусловий, указанныхвыше. Решениео проведенииреанимациив таком случаедолжен приниматьврач-реаниматологили же руководительгруппы реанимации.Это требованиепротиворечитобычным рекомендациямколлективногопринятия решенийпо наи-болееважным вопросам.Но в данномслучае нетреальной возможностипринять коллективноерешение. Делов том, что реше-ниео реанимациинеобходимопринимать, покрайней мере,в пределахнесколькихминут, а лучшевсего немедленно.
Принципколлективногопринятия решениядолжен соблюдатьсяна следующемэтапе, когдарешается вопросо продолженииреани-мационныхмероприятий.Решение поэтому вопросудолжна приниматькомиссия, членыкоторой незаинтересованыв проведе-ниитрансплантации.Комиссия обязательнодолжна рассмотретьвопрос о соблюдениипредпосылок,адресованныхреципиенту,в частности,пригодностьего по состояниюздоровья. Есликомиссия придетк заключениюо целесообразностипроведениятранспланта-ции,она должнарассмотретьи дать оценкуследующимусловиям, присоблюдениикоторых допускаетсяреанимациялица, находящегосяв безнадежномсостоянии:
смертьдонора неизбежна;если же естьнадежда, чтодонор выживет,то какая бы тони было дискуссияпо поводу началареанимациистановитсябеспредметной,посколькупациент с надеждойна сохранениежизни автоматическиимеет правона реанимацию;
учитываясостояниездоровьяпотенциальногодонора и руко-водствуясьсовременнымуровнем медицинскихзнаний, мож-ноисключить, чтореанимируемыйпридет в сознание;реанимацияпациента вбезнадежномсостоянии,способноговыйти из бессознательногосостояния,недопустима.
Прекращениереанимации
Разрешаетсяпрекратитьреанимациюв двух случаях:1) если восстановиласьдеятельностьжизненно важныхорганов; 2) еслиусилия, направленныена восстановлениежизненно важныхфункций организма,оказалисьбезуспешными.
Применениеметодов реанимациина организмеумершего с целью сохранениятрансплантата
Подобноотношению креанимациибезнадежногопациента, мненияпо этому вопросусклоняютсяне в пользутрансплантаций.В юридическойлитературепреобладаетмнение о необходимостипрекратитьреанимацию,если усилиявозвратитьбольного кжизни, т. е. восстановитьсамопроизвольнуюдеятельностьжизненно важ-ныхфункций, окажутсянеэффективными.Продолжениереанима-циив состоянииневозвращения(irreversibility) к жизниозначало бысохранениемнимой жизни– биопрепарата.Реанимациюв такой ситуациинельзя былобы назватьметодом legeartis, выполняющимодну из функцийобщей заботыо здоровьепациента, всогласии сЗаконом о защитездоровья людей.Однако в теорииправа есть мнение и о том,что реанимационныеметоды на мертвоморганизме можноиспользоватьс целью изъятияоргана. С даннойточки зрениянеправильноотказыватьсяот примененияреанимационныхметодов намертвом организмев интересахсохраненияоргана для нуждтрансплантации.Конфронтацияценностей здесьоднозначна– это противостояниежизни и смерти.С одной стороны,жизнь реципиента,которого можноспасти приусловии пересадкисохраненноготрансплантатамертвого донора,а с другой –мертвое телодонора, которомувследствиепродолженияреанимациине будет причиненникакой вред,кроме ущербав этическомаспекте, ибо,по устоявшимсяпредставлениям,тело мертвогонеприкосновенно.
Но, допускаяприменениереанимационныхметодов намертвом организме,необходимоосознать идругое обстоятельство.В данном случаеречь идет осовершениидействия, неимеющеголечебно-профилактическогохарактера, накоторое неможет распространятьсявлияние Законао защите здоровьялюдей.
2.Другиеусловия изъятиятрансплантатаex mortuo
получениесогласия напроизводствоизъятия врача,компетентногорешать вопросо производствевскрытия;
необходимополучить согласиезаведующегоотделением,в котором будетпроизводитьсяизъятие;
врач,производившийизъятие, обязансоставитькраткий отчетоб изъятиитрансплантата.
Отдельноследует упомянутьситуацию, когдаесть подозрение,что смертьдонора быланасильственной.Неясно, следуетли вначалепроизвестисудмедэкспертизуили изъятьтрансплантат.По ст. 115 УПК "есливозникнетподозрение,что причинойсмерти былопреступление,необходимопроизвестиосмотр и вскрытиетрупа…"
Производствовскрытия возложенона экспертов.Но за то время,пока профессиональныйэксперт попадетк потенциальномудонору трансплантата,этот трансплантатпридет в негодность.Поэтому изъятиетрансплантатадолжно происходитьраньше, чемвскрытие, чтоопять-такипротиворечитУПК.
Противоречиемежду судебнымвскрытием итрансплантациейможно урегулировать,приняв соответствующуюнорму. Надоуста-новить,чтобы изъятиетрансплантатаиз организмалица, причинасмерти котороговызывает подозрениев совершениипреступления,производилосьпри участиипатолога, которыйодновременнос изъ-ятиемделает вскрытиетого анатомическогосегмента, которыймог быть разрушенпри изъятиинастолько, чтопоследующеевскрытие утратилобы всякой значение.О результатахтакого вскрытиясегмента трупадолжен бытьсоставленпротокол, которыйприлагаетсяк заключениюэксперта.
Списоклитературы
М. Н. Малеина.Человек и медицинав современномправе. – М., 1995
Правовыеосновы здравоохраненияв России /подред. Ю. Л. Шевченко/.М., 2000
В. Л. Попов,Н. П. Попова.Правовые основымедицинскойдеятельности– СПб, 1999
А. В. Тихомиров.Медицинскоеправо – М., 1998
Сборникнормативныхактов по охранездоровья гражданРФ /под ред. проф.Ю. Д. Сергеева/– М., 1995
Ян Дрогнец,Павел Холландер.Современнаямедицина иправо – М., 1991
Кафедрасудебной медициныи правоведения
Руководитель: