ФИО: Красавцева Юлия Михайловна
Дата рождения: 01апреля 1985
Образование: среднее
Профессия: инвалид 11группы
Семейное положение: не замужем, детей нет
Адрес постоянного места жительства: г.Запорожье Жовтневый район ул. Героев-Сталинграда д.40 кв.22
Дата поступления в клинику:20 июня 2003
Поступила повторно, без направления, по инициативе матери.
Жалоб нет.
На момент окончания курации продолжала находится в стационаре.
Жалобы:
Жалобы диффузную головную боль преимущественно во второй половине дня, головокружение, чувство тяжести в голове и повышенное АД, со слов больной 140/90, при нормальном для нее 100/60.
Анамнез жизни:
Наследственность неизвестна. Настоящие родители приемные. Удочерена в возрасте 4-х лет. Была подброшена в 3-х месячном возрасте в детскую больницу. О настоящих родителях ничего не известно. Со слов больной, у нее родовая травма. С детства отставала в развитии. Плохо говорила, занималась у логопедов. С 4,5 лет посещала детсад, где никого не признавала, самостоятельно уходили из садика, дралась с детьми. С 6 лет в школе трудности в учебе, плохо усваивала материал, по повадкам походила на мальчика, поведение в школе неудовлетворительное. Била детей, грубила родителям, агрессировала к учителям. Со слов больной, в 5 июня 1997 получила травму головы, сотрясение мозга. С 1997 года бродяжничала, уходила с уроков; во время учебы в интернате для слабовидящих пыталась выбросится в лестничный проем, наносила себе повреждения. С 1997г связалась с асоциальными подростками, нюхала клей, выносила вещи из дома, наблюдались эпизоды немотивированной злобы к родителям.
Жилищно-бытовые условия ниже среднего. Мать преподаватель пенсионерка 54г, отец умер в 2001г.
Типологические особенности:
А) физическая сила повышенная, в повадках резкая; недисциплинирована; вынослива; поведение в момент опасности неадекватное; жизненные трудности воспринимает остро, что часто является причиной суицидных попыток. Упряма, умеет постоять за себя и за других, но оценивает ситуации своеобразно и однобоко. Настроение чаще хорошее. Размах жизненных планов скуден, круг интересов сужен (см. Приложения 1 и 2).
Б) неуровновешена, настроение может резко меняться на противоположное. Неспособность ограничивать свои побуждения и проявления чувств, себя не контролирует и не осуждает, со слов больной: «так легче жить».
В) решения принимает легко и быстро, не отказывается от них, даже если понимает что они ошибочны, со слов больной «доведу до конца, а если не права, то потом буду исправлять». Легко знакомится с новыми людьми, привязывается, в отношениях не постоянна. Обидчива, злопамятна. В общении не настораживает, речь спокойная. Любимые занятия, со слов больной, общение с интересными людьми. Авторитетами для себя считает: Веру Ивановну (лечащий врач), санитарку Надю и дедушку. Мимика однообразна.
Г) интересуется музыкой, спортом; говорит, что любит играть в шахматы. Поступки свои не обдумывает перед тем как начать действовать, хотя наблюдается спланированность действий, когда дело касается сверх ценных целей. Говорит, что анализирует свои поступки, хотя при рассказе о негативных ситуаций сожаления нет, а наоборот присутствует гордость. Процесс формирования суждений минимален, чаше больная использует заученные абстрактные понятия, принятые от других. (см. Приложение 3)
В соответствии, с вышеизложенным, можно сделать вывод об типологических особенностях пациентки, которыми является изменение личности по эпитипу в сфере характера и интеллекта.
Анамнез болезни:
Считает больной себя с рождения, говорит о родовой травме. С 1997г трижды была госпитализирована в ЗОПБ с поведенческими расстройствами. После последней выписки была переведена на обучение на дому, однако от учебы отказалась. С 2000г была госпитализирована в ГПНКД по поводу психопатоподобной симптоматики. В 12 лет наблюдался эпипараксизм в виде психомоторного эквивалента, после которого сильно избила девочку, после чего залезла на трубу котельни. Свое поведение амнезировала. В последние годы поведение в вечернее время стереотипно, наблюдаются приступы жара, сердцебиения, расплывчатости зрения, головные боли, после чего становится агрессивной и неуправляемой. В возбужденном состоянии с разрушительными тенденциями, направленными на окружающих или себя. В последующем период амнезии.
Со слов матери наблюдались генерализованные судорожные припадки, последний 17.08.01, после чего и была госпитализирована. Припадок, якобы длительностью 40 мин: «не приходила в сознание, стонала, кричала, извивалась». Внезапно вскочила и побежала выбивать дверь.
Вирусный гепатит перенесла в 1987г.
ЧМТ с потерей сознания в детстве.
Страдает миопией средней степени.
Аппендектомия в августе 2001г.
В отделении состояние не стабильное. Эмоционально лабильно. Легко раздражается. Аффектирует. Назойлива. Постоянно подходит с различными просьбами к врачу. В случае отказа исполнить его, требовала – возбуждается, начинает бить кулаками по двери, ругается нецензурной бранью. Шантажирует персонал перебить все окна и кровати. Дистанцию с персоналом не соблюдает. Может носить медсестер на руках, гордится своими мужскими повадками. Режим отделения не соблюдала. Пыталась избить санитарку. Отказывалась принимать таблетированные препараты. Однажды закрылась в кладовке, подперев дверь изнутри. При выбивании двери, была тревожна. Лицо бледно, топчется на месте, с ноги на ногу, учащенное дыхание. Стереотипно повторяла: «Я не хочу, чтобы делали укол!». При этом узнает окружающих, отвечает по существу.
Была выписана 6 ноября 2001, по просьбе матери (в связи с похоронами отца). В течение 10 дней до выписки поведение больной было упорядоченное, благодушное, асоциальных тенденций не выявляла.
Поступила очередной раз без направления, по инициативе матери. Больная объясняет это тем, что ее мать не хочет жить с ней, т.к. они постоянно ссорятся, а мать мотивирует свою правоту болезнью дочери. Жалобы на головную боль и повышенное АД, со слов больной 140/90, при нормальном для нее 100/60.
Соматический статус:
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели активное. Сознание сохранено, контактен, общителен, обстоятелен. Гиперстеник. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки в подреберьях - 3,5 см. Отеков нет. Периферические л/у (затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Деформаций костей и суставов не обнаружено. Мышечный тонус диффузно снижен. При пальпации мышцы безболезненны.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, симметричная. Тип дыхания брюшной. ЧДД - 19 в минуту. Перкуторно размеры легких и подвижность их края в пределах нормы. При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 76 в минуту, ритмичен.
Границы относительной тупости сердца:
правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя - на 3 ребре по левой окологрудинной линии
поперечник сердца - 11 см.
Границы абсолютной тупости:
правая - 4 межреберье по правому краю грудины
левая - 5 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст.
Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Естественные отправления не нарушены.Признаков дисфункции желез внутренней секреции нет.
Неврологический статус
1) Черепные нервы: . I пара - n. olfactorius ( обонятельный нерв ).Обоняние исследуется при помощи различных пахучих веществ, хорошо известных больному (одеколон, свежий хлеб, мята, этиловый спирт и др.). Одна ноздря закрывается, другой определяются запахи. Обычно используют пузырьки с пахучими растворами. Больной ощущает различные запахи одинаково с обеих сторон. II пара - n. opticus (зрительный нерв).Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева, состоящей из 12 строчек букв. Больной находится на расстояние 5 метров от хорошо освещенной таблицы. Больной поочередно закрывает левый и правый глаз и старается различить буквы 10-ой строки (в таком случае зрение считается нормальным). Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 1,0. . Поля зрения исследуются с помощью периметра, а также с помощью молоточка. Для этого больному предлагается зафиксировать взгляд на любом предмете, а затем исследующий вносит и выносит из поля зрения больного молоточек. Больной отмечает моменты, когда перестает видеть молоточек. Ориентировочные границы полей зрения для левого глаза: наружная - 80°, верхняя - 50°,нижняя - 60°. Для правого глаза наружняя - 90°, верхняя - 50°, нижняя - 60°. . Цветоощущение исследуются с помощью различно окрашенных предметов. Цветоощущение больного не нарушены. . III пара - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв) . IV пара - n trochlearis ( блоковый нерв ) . VI пара - n. abducens (отводящий нерв)Исследуют форму и величину зрачков. У больного зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. Исследование реакции зрачков на свет. У больного зрачки на свет реагируют содружественно. Исследование конвергенции зрачков производится путем поднесения молоточка к переносице. При поднесении молоточка к переносице у больного достаточная конвергенция с обеих сторон. Синдром Арджилла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Больной двоения перед глазами не отмечает. Глазные щели равномерны D=S. Исследование нистагма проводится при перемещении молоточка из стороны в сторону. У больного нистагма не выявляется. V пара - n . trigeminus (тройничный нерв ). Исследование болевой чувствительности на кожи лица проводят путем покалывания иголкой по ходу иннервации ветвей тройничного нерва (зонам Геда). У больного снижения чувствительности нет. Исследование корнеального рефлекса. У больного при прикладывании мягкой бумажки к роговице наблюдается смыкание век обоих глаз. Исследование силы жевательных мышц проводят путем прикладывания рук на m.masseter, при этом больного просят сделать жевательное движение. V больной не отмечается снижения силы жевательных.мышц. VII пара - n. facialis (лицевой нерв). При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок. Глаза зажимает полностью. Зубы при их показывании обнажаются полностью. Сглаженности носогубных складок нет. VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый) Исследование остроты слуха - больная слышит шепотную речь на расстоянии 4 метров. Слуховые галлюцинации, синдром Меньера не выявлены. IX пара - n. glossopharingeus (языкоглоточный нерв). X пара - n. vagus (блуждающий нерв) Исследование акта глотания - при прикосновении шпателем к слизистой оболочке задней стенки глотки у больного должно возникнуть глотательное движение. Глоточный рефлекс не снижен. Исследование небного рефлекса проводится путем прикосновения к мягкому небу - рефлекс живой, симметричный. Носовой оттенок голоса, афония, дизартрия не отмечаются. XI пара - n. accessorius (добавочный нерв). При поворотах головы m. stemocleidomastoideus хорошо контурируются. Свисания головы не наблюдается. Затруднений при поднятие плеч больной у себя не отмечает. XII пара - n. hypoglossus (подъязычный нерв). Наблюдается легкая девиация языка влево. Атрофия и фибриллярные подергивания языка не выявлены.