Травматология

ТРАВМАТИЗМ—совокупаоеть травм, повторяющихся при опреде-ленных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год, квартал). Во всех случаях можно выявить причинно-следственные связи между внешними условиями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользорание транспортом, занятия спортом в т. п.), и состоянием организма.

ТРАВМАТИЗМ—совокупаоеть травм, повторяющихся при опреде- ленных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный о трезок времени (месяц, год, квартал). Во всех случаях можно выявить пр ич инноледственные связи между внешними условиями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользорание транспортом, занятия сп ортом в т. п.), и состоянием организма . Эти связи опре деляют путем систематязацви условий и обсто ят ельсгв~во зникн овени я травм, анализа вне шних и в нутренн их факторов, вызывающих повторные травмы. . Травматизм дел ят на производственный, непроизводстве нный, умышлен-выв, военный. Особо выделяется детский травматизм.)

Травмати зм прои зводственный—травмы, полученные в связи с про­изводственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, иа строительстве, н а транспорте и др.

К травмам в промышленности относят несчастные случаи, возник­шие в процессе выполнения производственных обязанностей на промыш-яевных предприяти ях.,

К травмам в сельскохозяйственном производстве относят несчаст­ные случаи, возникшие в связи с производственной деятельностью в сельском хозяйстве (в эту группу не включаются травмы, полученные при работе на приусадебном участке). '

К травмам на строительстве относят несчастные случаи, возникшие при строительстве государственных, кооперативных и общественных объектов различного назначен ия (здания, сооружения, дороги, мосты и пр.), кроме строительства объектов личного пользования.

К транспортным относят несчастные случаи, возникшие у ли ц, профессия которых связан а с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших пассажиров, использовавших этот транспорт при выполнении служебных обязанно­стей, по пути на работу или с работы.

К прочим относят несчастные случаи, связанные с производством, у работников других отраслей народного хозяйства (связи, торговли, коммунального хозяйства и т. д.).

При оформлении документов, касающихся производственного трав­матизма, следует руководствоваться терминами и определениями.

Причины производственного травматизма рассматриваются как комплекс воздействий на человека различных неблагоприятных условий среды, непосредственных материальных факторов (предметов, орудий, ма шин) и общего состояния организма. Материальные факторы, в зоне действия которых оказался человек, чаще всего становятся причиной травм на производстве. Под опасной зоной подразумевают пространство» в котором действуют опасные производственные факт оры, способные вызывать анатомические или функциональные нарушения в организме. Материальные причины в значительной степени определяют специфику каждого вида производственного травматизма. На предприятиях и в органи зациях отраслей материального производства анализ травматизма проводят по основным травмирующим факторам и причинам, разработаи-ным ЦСУ СССР (30.06.77 г., № 12—14). Термин Безопасность произ­водственного оборудо­вания \ Определение Свойство оборудования сохранять безопасное состояние при выполнении заданных функций в определенных условиях в течение установ­ленного времени
Безопасность произ­водственного процес­са Свойства производственного процесса сохра­нять безопасное состоян ие при протекании в заданных параметрах в течение установленно­го времени
Безопасность труда Состояние условий труда, при котором отсут­ствует производствен ная опасность
Несчастный случай на производстве Случай с работающим, связанный с воздей­ствием на него опасного производственного фактора
Опасный производ­ственн ый фактор Производственный фактор, воздействие кото­рого н а работающего приводит к травме
Производственная опасность Возможность воз действия на работающих опасных и вредных производственных факторов
Производственная травма Травма, полученная работающим на производ­стве и вызванная несоблюдением требований безопасности труда
Производственный травматизм Явление, характеризующееся совокупностью производственных травм

тяжести последствий, количества смертельных исходов исключительное положен ие зан имает дорожно-транспортный травматизму

Дорожно-транспортный травматизм— трав мы, нацесенные различными тран спортными средствами при их использовани и, (движе­н ии) в случаях, ве связанных с производственн ой деятельностью пострадавших (а также по пути на работу или с работы), независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия: в транспортном средстве (водитель, пассажир) и ли вне его (пешеход). Транспортным считается любое средство, используемое для перевозки грузов, предме­ тов, людей (автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, пароход, трол­лейбус, трамвай, железнодорожный, гужевой транспорт и пр.). Травма­тизм при дорожно-транспортных происшествиях обусловлен большим комплексом причин. Виновниками преобладающего больши нства эти х т равм (73—75%) являются пешеходы и пассажиры. В 17—1 9% случаев травмы происходят по вин е водителей транспорта. Наиболее опасна а варийная ситуация, приводящая к н аезду на пешехода. Этим обусловле­но 65—SS% летальных исходов.: Наи бо льшее количество дорожно-транспортных происшествий наблюдается летом и в первые осенние месяцы. (Дорожно-транспортные трав мы учащаются в последние дни недели и во второй половине дня. Реже они возникают ночью, однако их последствия намного тяжелее. В городах основной причиной транспор­тного травматизма счи тается наезд на пешеходов, преимущественно легковыми автомобилями, на автотрассе . преобладают столкновения автомобильного транспорта. В сельской местности дорожно-транспортные происшествия больше связаны с мотоциклетным и грузо­вым транспортом. При автодорожных катастрофах 90—94% умерших имеют множественные и сочетанные повреждения (см.) как у взрослых, так и у детей, это черепно-мозговые травмы с повреждениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.. В настоящее время от повреждений головного мозга в стационарах умирает около 42%, от травматического шокам и кровопотери —35—37% пострадавших в автодо­рожных катастрофах^ Из распределения происшествий по времени, месту возникновения, причинам и ряду других факторов складываются так называемые эпидеми ологические особенности дорожно-транспортного травматизма, присущие той или иной области, админи­стративному району, отдельной автомагистрали и т. д. Лицам, ответ­ственным за повыш ени е безопасности движения транспорта и предуп­реждение данного вида травматизма, важно знать указанные закономер­ности.

Борьба с дорожно-транспортным травматизмом и его последстви­ями—одна из наиболее острых проблем современиости. В Советском Союзе предусмотрены осуществление общегосударственных меропри­ятий, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происше­ствий; совершенствование государственной системы оказания медицин­ской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и расширение научных исследований в области безопасности дорожного дви жения.

Травматизм уличный—травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности, на улицах, в открытых обществен­ных местах, в поле, в лесу, независимо от вызвавших причин (кроме транспортных средств). Они связаны с падением (особенн о во время гололедицы), поэтому их число значительно увеличивается в осенне-зимний период./ Выявляется зависимость данн ого вида травматизма от времени сут ок.: При падении людей на улицах переломы костей встреча­ются в 68—70% случаев, ушибы и растяжения в 20—22%, ранения ^ мягких тканей в 4—6%. Главным образом повреждаются конечности ( 83—85%). Увеличению уличного травматизма способствуют плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движени­ем, недостаточная освещенность и сигвализация; нарушение пешеходами правил уличного движения; неисправное состояние уличных покрытий и т. п. Профилактика травматизма при пешеходном движени и предусмат-

Травматизм иепроизводствениый —травмы, полученные вне связи с иройзводствениой деятельностью при дорожно-транспортных происше­ств иях, на улице, в быту, при занятии спортом и прочие (сюда же относят и школьные травмы, которые рассматриваются обычно в разделе детского травматизма). К данной категории относится большин­ство травм. Из-за распространенности, выраженной тенденции к росту,

ривает: 1) рациональное планиров ание и благоустройство улиц и мосто­вых, надлежащий уход за ними (применение песка во время гололеда, заделка рытвии и т. д.), освещение улиц и площадей, ограждение строящихся и ремон тируемых здан ий; 2) рациональную организацию и регулировани е уличного движения, строгий контроль за соблюдением правил уличного движения; 3) обеспечение хорошего технического состояния уличного транспорта, его безопасность (исправность автомати­ческих дверей в автобусах и трамваях и т. п.); 4) надзор за детьми и их досугом; 5) широкую воспитательную и разъяснительную работу с населением (печать, радио, телевидение, кино, лекции, доклады и др.). Одной из важных мер по профилактике уличного травматизма явл яется борьба с бытовым пьян ством, поскольку уличные травмы часто получа­ ют лица в состоянии алкогольного опьянения.Травматизм бытовой. К нему относят несчастные случаи, возникшие вне связи с производственн ой деятельностью пострадавше­го—в доме, кварти ре, во дворе, личном гараже и т. д. Бытовой травматизм весьма высок в не имеет тенденции к снижению. Ведущей причиной этих травм (около трети случаев) является выполнение домашней работы—приготовление п ищи, уборка и ремонт помещений и т. д. Среди т равм преобладают ушибы, ран ения, ожоги и др. Наиболее часто повреждается кисть. Около четверти бытовых травм возникает при падении во дворе, в квартире и т. д. Реже повреждения получают в различных бытовых эксцессах. В их возникновении значительная роль принадлежит алкогольному опьянению, особенно в праздничные и выходные дни. Бытовые травмы у мужчин встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин, причем у лиц 18—25 ле т они возникают в 4—5 раз чаще, чем у людей 45—50 лет.

Профилактика бытовых травм сводится к улучшению условий быта в расширению коммунальных услуг населению; рациональной орган иза­ции досуга, проведению разнообразных культурно-массовых меропри­ятий; широкой антиалкогольной пропаганде, целенаправленной работе по созданию здорового быта; организации при жилищных конторах специ­альных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом, широкому привлечению общественности (народные дружины, домовые комитеты и

ДР.

Травматизм спортивный—несчастн ые случаи, возникшие при заняти ях спортом (плановых, групповых или индивидуальных, на стади­он е, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением вреподавателя или тренера). Несчастные случаи со школьниками во время занятий физкультурой по школьн ой программе в эту группу травм не включаются. Спортивные травмы составляют 2—3% всех травм. Наиболее часто они возникают при занятиях боксом, футболом, хокке­ем, борьбой, мотоспортом, гимнастикой. При каждом виде спорта бывают типичные травмы. Так, у футболистов и хоккеистов чаще наблюдаются повреждения менисков коленного сустава; у лыжников и лиц, занятых фигурным катанием,—винтообразные переломы днафиза голени, лодыжек и растяжения связочного аппарата голеностопного сустава. Наиболее распространены повреждения мягких тканей с преоб­ладанием ссадин и потертостей; переломы кос тей не превышают 3% общего числа травм, вывихи составляют 3—5%. По локализации наибольшее число повреждений приходится на кон ечности, далее следу­ют травмы головы и туловища. Объективным показателем тяжести повреждения является длительность и стойкость потери спортивной работоспособности.

Основные причины спортивного травматизма: 1) нарушения в орга­низации учебно-тренировочных занятий и соре внований; 2) неудовлетво­рительное состояние мест занятий и неблагоприятные условия их проведения; 3) неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря и оборудования, одежды, обуви; 4) недостаточный врачебный контроль; 5) слабая физическая подготовленность спортсмена (длительные перерывы в занятиях, отсутствие си стемати ческой тренировки, переутомление и

10

т. д.): 6) нарушения спортсмен ами дисциплины во время тренировок и соревнований.

Основные мероприятия по профилактике: 1) контроль за организа­цией и методикой учебно-тренировочных занятий и соревнований (осо­бенно у начинающих спортсменов). Весьма важн ы так н азываемая страховка и помощь на занятиях; 2) технический и санитарно-гигиенический надзор за состоянием мест занятий и соревнований, спортивного инвентаря, одежды, обуви и снаряжения спортсмена. Использование специальных защитных приспособлений (щитки, налокот­ники, наколенники, напульсники и т. д.); 3) защита от неблагоприятных метеорологических условий (тепловые и солнечные удары, отморожения и т. д.); 4) медицинский контроль за занимающимися спортом. Первич­н ые и вторичные медицинские осмотры перед участием в соревнованиях, перед возобновлением занятий после перерыва; 5) воспитание у спортсменов дисциплины, товарищеских взаимоотношений, а также пресечение всяких проявлений недисциплинированности; б) обязательный анализ спортивных травм совместно с инструктором, т ренерами, спортсменами.

Травматизм детс кий во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специально­стей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний.* В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. Выделяют следующие виды детского травма­тизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспор­тный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. При изучении детского травматизма учитывают следующие возрастные группы: а) грудной возраст (до года), б) преддошкольный (от 1 до 3 лет), в) дошкольный (от 3 до 7 лет), г) школьный (от 7 до 16 лет), поскольку характер травматизма меняется в зависимости от возраста ребенка. Так, в грудном и преддошкольном возрасте преобладают бытовые травмы, составляя соответственно 70—80 и 65—75%; в школьном большее распространение получают другие виды травм (уличные, спортивные и др.).

В СССР профилактика детских травм осуществляется в виде системы государственных общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья детского населения, и координируется приказами Министерства здравоохранения СССР, Министерства внутренних дел СССР, Министерства просвещения СССР (приказ № 438/155/68 от 29.05.1972 г.).

К детскому бытовому травматизму относят травмы, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях. Наиболее тяжелыми из н их являются ожоги (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют уш ибы (30—35%), травмы при падении (22—20%), повреждения острыми предметами (18—20% ), термическое воздействие (15—17%). . Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми. Из многообразия причин детского бытового травматизма можно выделить следующие: 1) неправильный уход за ребенком; 2) отсутствие порядка в содержании домового хозяйства (незакрытые выходы на крыши, незащи­щенные перила лестничных проемов, открытые люки подвалов, колод­цев, неогражденные траншеи при земляных работах, отсутствие ограж­дений ремонтируемых зданий, небрежное хранение материалов на строй­ках и др.); 3) дефекты воспитания дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего пользования и др.

. ВЫТЯЖЕНИЕ ПОСТОЯННОЕ—один из ведущих методов лечения п овреждений' органов опоры и движения И и х последствий. С помощью Д остоянной тяги, действующей дозированно и постепенно, преодолевает­ся ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации. Кроме того, постоянным вытяжением достигается удержание отломков, суставных концов костей н всего сегмента в необходимом положении. Постоянное вытяжение осуществляют с помощью различных материалов, инструментов, приспо­соблений, грузов. В зависимости от показаний при лечении повреждений органов опоры и движения применяют скелетное, манжетное и накожное вытяжение.

скелетное вытяжение. Тягу непосредственно за кости чаще всего п рименяю т при лечении переломов костей конечностей, реже—для печения повреждений позвоночного столба, таза, грудной клетка По­страдавший должен соблюдать заданный режим и активно участвовать в процессе лечения, i ll о Казани я: (закрытые и открытые диафизарные, около- и внутрисуставные переломы и переломовывихи конечностей, додготовка больного к операции (остеосинтез. Устранение застарелого вывиха, эндопротезирование и т. п.); переломы и переломовывихи

шейного отдела позвоночного столба, переломы и переломовывихи таза, переломы ребер, грудины с образованием «реберных клапанов» и нарушением биомеханики дыхания.

Противопоказания: состояние после восстановительных опера­ций на магистральных сосудах и нервах; переломы конечностей при повреждении спинного мозга; переломы со значительной зоной повреж­дения мышц; воспаление и нагноение в месте предполагаемого введения спицы; тяжелые сопутствующие заболевания, не поддающиеся комплек­сному лечению и угрожающие летальным исходом во время вытяжения или развитием угрожающих, жизни осложнений; расстройства психики. дебильность, эпилепсия. Относительные противопоказания к скелетному вытяжению—ранение по задней поверхности сегмента, тяжелые множе­ственные, сочетанные повреждения. С особой осторожностью метод применяют у больных старческого возраста, когда длительное вынуж­денное положение в постели может привести к тромбоэмболическим осложнениям, развитию гипостатических пневмоний, пролежням.

Тяга при скелетном вытяжении конечностей осуществляется спицей из нержавеющей стали, проведенной через кость и укрепленной в скобе, или специальными клеммами различных конструкций, введенными в кость. При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника ске­летное вытяжение осуществляют за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм или скоб, а также нитями за скуловые дуги. При переломах ребер и грудины для скелетной тяги применяют пулевые щипцы, шелковые нити, проволоку. Пулевыми щипцами через проколы кожи захватывают грудину поперечно, обычно на уровне 2-го межре-берья; шелковую нить или проволоку проводят под ребро в месте наибольшего западения «клапана» через небольшой разрез. Стандартные системы скелетного вытяжения не лишены недостатков. Движения в постели, перестилание белья, туалет и даже кашель больного вызывают колебания силы вытяжения. Для уменьшения этих вредных влияний применяют постоянное демпфирование (гашение) колебаний при помощи стальной пружины, подшипников, лесы, вмонтированных в системы вытяжения (рис.10).

ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА широко и успешно применяется в травмато­логической практике. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягки м, бе з комков, быстро отвердевающим и прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые части гипса и 1 часть воды. С теплой водой (до 40° С) гипс отвердевает быстрее. Для ускоренного отвердева-

ния в воду добавляют квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не более 4%). Если гипс хороший, то кашица консистенции жидкой сметаны размазывается тонким слоем на стекле; затвердевает через 5—6 мин, при надавливании пальцем затвердевшая масса не деформиру­ется и не крошится, на поверхности не выступает влага. Правильно изготовленное изделие из гипса затвердевает через 5—6 мин, не крошит­ся. Отсыревший гипс следует просушить на железном листе при температуре не выше 120° С. После этого еще теплый гипс не должен выделять влагу (зеркало, помещенное над гипсом, не запотевает). Гипс перед употреблением следует просеивать через мелкое сито.

Для гипсования выделяют специальную комнату, оборудованную умывальником с теплой водой и специ альным сливом для воды, смешанной с гипсом. Необходимы шкаф для хранения гипса и заранег заготовленных бинтов и лонгет, стол для укладки больного (лучпп специальный ортопедический), различные подставки, несколько эмалиро­ванных тазов и специальные инструменты для обработки и снятия гипсо вых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок, гапсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи. Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). Кроме бинтов, следует заранее приготовить лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1м. В отдельных случаях готовят индивидуальные лонгеты. Торакобрахиальная гипсовая повязка— толщина 7—9 слоев, 10 м стандартной марли (5,2 кг гипса): кокситная повязка—толщина 8—10 слоев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на голень циркулярная—7—9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная — 6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье—6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса). Для замачивания гипсовый бин т берут двумя руками и погружают в таз с водой. Когда бинт полностью промокнет (перестают выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует выкручивать бивт.

Основные правила наложения. 1. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладон ью неподвижно в положении, удобном для наложения повязки. Травматолог и его помощники должны работать согласованно. Травматолог сопоставляет отломки и не всегда участвует в наложении повязки. Накладывающий гипсовую повязку помощн ик до­лжен учитывать положение рук врача, фиксирующего отломки. Фикса­ция костных фрагментов руками прекращается лишь тогда, когда эту роль начнет выполнять окрепшая гипсовая повязка. 2. Каждым ходом гипсового бинта перекрывают ^/з предыдущего тура, бинтуя от перифе­рии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. 3. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы (лодыж­ки» область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. 5. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращеаве и и ннервацию. 6. Повязка должна быть изящн ой, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохран ность в течение многих н едель. 7. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения костя, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку. 8. После наложения повязки больного укладывают на непрогибающуюся, не очен ь жесткую кровать. Чтобы повязка не вызывала никаких болезненных ощущений, пострадавшего следует уложить в постели так же, как и во время наложения гипсовой повязки.

Ви ды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсо­вые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногдастерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Гипсовая повязка без подкладки, благодаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызвать пролежни. Гипсовую повязку без подкладки применяют при лечении открыт ых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело н акладывают продольн ые лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами ги псового бин та. Складки, возникающие при взмененин хода бинта, н еобходимо укладывать н а лонг ету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные повяз­ки , в том числе глухи е, окончатые и мостовидные). После придания сегментам конечност и необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марле­вым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее ^/з окружности конечности. Она может быть постоян ной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно вочью, с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, вейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и т.д.)

Разн овидностями лонгетных повязок являются У-образная, кольце­образная гипсовые повязки (Волковяча, Дельбе, Харьковского НИИТО). Их применяют преимущественно при переломах голени в нижней трети и вереломах лодыжек. Для н аложения У-образной повязки заготавливают

Рис. 18. Схема фиксации позвоночника гипсовым корсетом в зависимо­сти от локализации очага поражения.

6- или 8-слойную лонгету шириной 8—10 см. Длина лонгеты обычно соответствует расстоянию от внутренней до наружной поверхности коленного сустава (на уровне суставной щели) через стопу. Повязку накладывают непосредственно на кожу. Лонгету укладывают по внутрен­ней поверхности голени, огибая пяточную область, и . продолжают по наружной поверхности голени. Лонгету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты снимают марлевый бинт и укрепляют ее 3 гипсовыми кольцами: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и на середине между верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости, не ограни­чивает движений в коленном и голеностопном суставах.

Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит название окончатой повязк и (рис. 16).

При ранении по всей окружности конечности накладывается мосто-видная повязка. К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают 2—3 металлические дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций (рис. 17).

Гипсовая повязка при повреждениях позвоночника (корсет). В зависимости от уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины (рис. 18). При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку; верхнегрудного—подбородок, шею, заты' лок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного— грудную клетку, живот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. Больному придают нужное положение туловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо следуе- защитить костные выступы (гребни подвздошных костей, остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых бинтов. Начинают бинтование снизу вверх, оно тугое в области таза и талии и несколько

зависит от особенностей повреждения. Верхние и нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы.

Тазобедренную (кокситная) повязку накладывают на орто­педическом столе (можно пользоваться тазодержателем и подставками для ног; под спину больного подкладывают различные приспособления). Нижнюю часть туловища обертывают ватно-марлевой подкладкой, не­большие ватные подушечки подкладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, коленный и голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть живота (для создания некоторого пространства) кладут плоскую клеенчатую подушку. Повязку начинают с укладывания 2 или 3 гипсовых лонгет вокруг таза и живота, которые фиксируют гипсовыми бинтами. Затем накладывают 2 етровые лонгеты по задней и наружной поверхностям, от пояса нижних конечностей до нижней трети голени. Их тоже фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Двумя-тремя взаим­но перпендикулярными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав. Коленный сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети бедра до средней трети голени и фиксируют циркулярными турами бинта. Последнюю лонгету кладут на заднюю поверхность голени и стопы от кончиков пальцев до ягодичной складки. Всю повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами бин та. Для предупреж­дения пролежней в области крестца и ягодиц важно правильно обрезать кокситную повязку. Свободной оставляют область наружных половых органов и межъягодичной склад ки (рис. 20). При обрезании и моделиро­вании повязки в этих участках не следует излишне освобождать ягодичные области и тем более крестец, в противном случае край повязки, как правило, вызывает образование пролежня.

Гипсовая повязка при повреждениях голени и стопы. При переломах костей голени повязка должна фиксировать коленный сустав, голень и опу, при переломах костей стопы—стопу, голеностоп­ный сустав и голень до верхней трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные переломы. Циркулярную повязку удобно накла­дывать, используя лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необхо­димо хорошо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени (рис. 21).

Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую подстилку. При перело­мах костей голени, предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Циркулярные гипсо­вые повязки у детей на верхних конечностях могут привести к ишемической контрактуре кисти. Лонгету на верхнюю конечность следует накладывать по задней и боковым поверхностям, оставляя свободной внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность предплечья в проекции крупных сосудистых и нервных стволов. Ее фикси руют круговыми турами мягкого бинта без малейшего натяжения, поскольку перетяжки бинта вызывают боли и отек дистальных отделов конечности. Тазобедренная гипсовая повязка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выступы у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с достаточно развитой жировой клетчаткой, поэтому повязку надо моделировать особенно тщательно.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, пред­плечья и кисти. В зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-циркулярные или циркулярные повяз­ки. При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья—от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти—от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев свободее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в свою очередь—на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туло­вище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополни­тельно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки вбрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и не ограничива­ла движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки необходимо тщательно отмоделировать.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, пред­плечья и кисти. В зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-циркулярные или циркулярные повяз­ки . При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья—от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти—от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев При переломах костей голени у детей дошкольного возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повязку (лонгета должна охватывать ^/з окружности конечности). У очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2—3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсового бинта или сменить лонгетную повязку на новую. Детям 12—14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение первые 2—3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены. свободнее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в свою очередь—на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туло­вище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополни­тельно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки вбрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и не ограничива­ла движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки необходимо тщательно отмоделировать.

при симптомах сдавлеим следует разрезать повязку вдоль по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий контроль эа состоянием больного и поврежденной конечности в гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным. Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.

Ошибки при применении гипсовой повязки: слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию отломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевремен­ная (цо образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизац ии.ротомия—операция вскрытия сустава.; Применяют


при первич- ной" хйрургической обработке проникающих ранений сустава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застарелых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При разрезах сле дует использовать типичные доступы, предусматривающие сохране­ние связочного аппарата. Атипичные разрезы допустимы лишь при первичной хирургической обработке проникающих ранений (см. Первич­ная хирургическая обработка) .

Артротомия голеностопного сустава. Способ Кохера. На­ружный разрез между краем пяточного сухожилия и задним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксимальнее верхушки лате­ральной лодыжки; дугообразно ее огибают до наружного края сухожи­лия общего разгибателя пальцев; рассекают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки


лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нормальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны (рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностопного сустава на 5—6 см по передненаружной поверхности болылеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней болылеберцовой мышцы в разгибатель большого пальца отводят киутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длинного разгибателя пальцев—кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз и вся суставная щель голеностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см прокси­мальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки выделяют и

отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отделения и отведения в сторону образовавшихся переднего и заднего мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Артротомия коленного сустава. Передневнутренний и пе-редненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8—10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник и заканчивают у бугристо­сти больщеберцовой кости. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и проводят ревизию коленного сустава.

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла колен­ном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпуклостью книзу разрез. Он проходит между верх ушкой бугристости болылеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку надколенника, коллатеральную боль-шеберцовую и малоберцовую связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается коленный сустав для внутрисуставных манипуляций

Остеоперфорация (туннелизация по Беку)— прием, применяемый преимущественно при замедленной консолидации кости и заключающий­ся в просверливании в различных направлениях каналов через зону несращения, проходящих через оба костных конца,

, Остеопластяка. По международной номенклатуре различают: аутот-рансплантацию кости—пересадку собственн ой кости, аллотранспланта-цию кости—пересадку между генетически различными особями одного и того же вида и ксенотрансплантацию кости—пересадку кости, взятой из организма другого биологического вида. Если трансплантат помещают на свое (обычное) место, то его называют ортотопическим, а если его пересаживают на необычное для него место, то гетеротопическим. Термин «пластика» означает трансплантацию без сшивания кровеносных сосудов, поэтому им можно обозначать пересадку тканей, но не внутренних органов.

Аутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качест­вами, поэтому чаще применяется для стимуляции в восполнения костно­го дефекта и значительно реже (в основном у детей) с целью фикса­ции отломков костей. Материалом для аутотрансплантации могут слу­жить костная пластинка с передней поверхности болыпеберцовой костя из гребня подвздошной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны перелома. Для стимуляции остеогенеза пользуются ауто-костью богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и относи­тельно большей устойчивостью к различным видам инфекции не всегда в чи стом виде пригоден в кл инике. Губчатые трансплантаты требуют весьма длительной и ммобилиз ации конечности, особенно-при костных дефектах. Это связано с тем. что их физ иологическое рассасывани е, как

правило, значительно опережает восполнение новой костной тканью. Необходима комбинация компактных и губчатых трансплантатов для пластики, особенно при значительных дефектах опорных костей конеч­ностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплантат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый—стимулятора регенераторного процесса. Очень важное значение имеет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и замещению клетками материнского костного ложа.

Аллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ: больной ос вобождается от дополн ительного оператив­ного вмешательства, аллотрансплантаты можно заготавливать в любых количествах и долго хранить в кон сервирующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотрансплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низкими остеогенными свойствами,, нежели аутот-рансплантаты.

Ксенотрансплантат применяется в травматологической практи­ке редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для скрепления отломков. При фиксации фрагмен­тов костей ксенотрансплантатом, как и костнопластическим материалом других видов, требуется дополнительная иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный—на предва­рительно освеженные корти кальные поверхности отломков; интеркорти­кальный—между кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте; интракортикальный —между отломками с внедрением концов в костномозговой канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подгото­вить ложе путем освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хорошей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракортикальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной консоли дации).

Таблица 27 28


пересечения кости применяют также различные пилы. Оперативный доступ для остеотомии может быть широким и ограниченным. Черед широкий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным конт­ролем. При ограниченном доступе длина разреза не превышает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно заканчивается скреплением костных фрагментов различными способами (см. Остеосинтез). На труб чатых костях ее чащ е выполняют в метафизарном отделе (подвер-тельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.). значительно реже в диафизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у детей) надкостница отделяется только со стороны пересече­ния, кость пересекают до противоположной кортикальной пласти нки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различным: косым, поперечным, дугообразным, углообразным, Z-образным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучше й адаптации и надежного скрепления плоскостей при клиновидной остеотомии оставляют костный выступ—шип, внедряемый в губчатое вещество противоположной плос­кости. Ультразвуковые пилы и долота позволяют работать в более узком операци онном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное рассечение кортикального слоя с целью декортикации (см. Декортика­ция), срезание, спиливание экстраоссальных выступов и т. д.

. Осте отоми я —операция пересечения кости, обычно направлена на уст ран ение деформаций и выравнивание конечности. Выполняется специ­альным инструментом—остеотомом (долото с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми делениями на клинке).. Можно пользо­ваться обычными долотами соответствующей ш ирины и формы. Для

f УШИБЫ )

Ушибы — это закрытые повреждения тканей и ор­ганов без значительных анатомических нарушении. Прямой, короткий, сильный удар движущимся твер­дым предметом или при падении вызывает поврежде­ние мелких кровеносных и лимфатических сосудов в мягких тканях, нередко с размозженно м отдельных тк-аневых элементов. Кожный покров может быть не изменен

Кровоизлияние на месте ушиба нарастает в зави­симости от тяжести травмы и образует более или ме-. нее значительную ' припухлость. Кровь пропитывает ткани, скапливается в виде гематомы или изливается в полости (например, в полость коленного сустава) . На месте ушиба кожа приобретает синий оттенок. В дальнейшем, в связи с распадом гемоглобина, синю-шная окраска кожи изменяется. Первоначальный си-не-багровый цвет кожи изменяется на зеленоватый и затем становится же лтым. По виду окраски можно. судить о сроке, прошедшем со времени травмы, и раз- мер е бывшего кровоизлияния.

Количество излившейся в коленный сустав кров и зависит от тяжести ушиба и степени повреждения тканей в области сустава. Через несколько часов по -е ле травмы объем сустава увеличивается, нарушается его функция, появляются боли, усиливающиеся пр и движении. Нога при этом слегка согнута, ее разгиба-ние крайне болезненно^ Наличие жидкости в колен ном суставе обнаруживается при выявлении симпт о ма баллотирования надколенника или флюктуаци и в области верхнего заворота. Лечение гемартроза ко ленного сустава сводится к отсасыванию излившейся крови, кратковременной иммобилизации в гипсов ой

шине (3—4 дня) и последующему функциональному лечению. Оно заключается в осторожных активных и пассивных движениях и «отсасывающем» массаже мышц бедра и голени. Поставить больного на ноги можно через 7—10 дней. При неправильном лечении возможно развитие хронического синовита, характе­ризующегося появлением серозного экссудата. Иногда это заболевание имеет длительное течение, сопровож­дающееся болями, функциональной недостаточностью сус тава и атрофией мышц ноги.

ри напр авлении удара под углом к поверхности тела' возникает отслойка кожи и подкожной клетчат­ки от подлежащих тканей. В образующемся щелевид-ном пространстве скапливаются кровь и лимфа. Ле­чениеp аключается в повторных пункциях, наложении давящей повязки, применении холодовых, а позже тепловых процеду ру/

; Нередко при ударе по пальцу появляются подног-тевые гематомы. Скапливающаяся кровь приподни ­мает ноготь, вызывая сильные боли. Облегчение приносит немедленная перфорация ногтя. Небольшое отверстие делают либо острием скальпеля, либо про­жигая ногтевую пластинку раскаленныьГконцом' кан­целярской скрепки.

Вывихи

Вывих плеча состовляет до 60% всех травматических вывмхов. В функц-иональном отношении плечевойсустав самый совершенный , но он часто подвергается травме из-за малой площади соприкосновенния сустовных поверхностей (хрящевая поверхность головки намного превосходит . поверхность су­ставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на кап суле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основ­ном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетают­ся в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.

\ В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы—рычагообразного возде йствия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превра­щается в короткое ' плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, псИдключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже—акромиального отростка лопатки. Мо­жет произойти перелом большого бугорка, реже—малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может ослож­н иться переломом в области анатомической или хирургической шейки— переломовывих плеча (обычно вначале происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плече­вого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко маги­стральных сосудов.

Распознавание. Учитывают ан амн ез:_ резкие боли, нарушение фун кции вслед за травмой.: Типичное положени е плеча: при подкрыльцо-вом вывихе рука отве дена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в бо льную сторону); при подклювовидном, внутриклюво-вщдном, подключичном вывихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи.) Продоль-вая ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава. ^ Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформа­ции поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтови дной мышцы). При пальпации головка не обнаруживае тся в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельто­видной мышцы.' Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжен а, натянута над не й, что отчетливо определяет­ся при сравнении с другой стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного . рефлекторно сократившимися мыш цами, нарушением их синергизма.^

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует. Необходимо обрати ть внимание на функцию пальцев и кисти, '' а также иа чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения. Следует пом­нить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. « Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей уклад­ кой пострадавшегоВывихп леча привычн ый —неоднократный выви х плеча без значи­тельных травматических насилий, при определе нн ых движени ях: рас­сматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анам­незе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возни кает внезапно при движениях, связанных большей частью с отвед ением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устра­нение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитацион-ными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предраспо­лагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластично­сти вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки: развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лоратки, участвующих в его образовании: неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.

Распознавание . В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослабле нии больным контроля за своими движениями (нередко во сне): сознательное ограничение определенных д вижений из боязни возникно­вения вывиха. При осмотре—умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный приз­нак—активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА—ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО. Изолиро­ванные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обыч­но прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мыпщы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне больш ого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз. .

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больн ых с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлева­ется до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шу­рупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует ис­ключить чрезмерные напряжения заинтересованн ых мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.

ПЕР ЕЛОМ БЕЗДРА -ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вер­тельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обыч но прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуля-ризован, переломы сопровождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Сме щения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.

Распознаван ие. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность у корочена, верхушка большого вертела смещена выше линии РозераНелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раство­ра новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость болыпеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначительно (на 7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также изометриче­ские сокращения мышц бедра поврежденной конечности), физиотера­пию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная—через 4 мес. Восста­новление трудоспособности через 5 мес.

Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от лин ии перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертель­ных отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, последующего накожного (клеевое) или манжетного—1 '/2 — 2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей)—через 3—4 мес, полная—через 4—5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остео-синтеза погружными металлическими конструкциями. Применяют угло-образную пластину, одна из браншей которой вводится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной наклад ки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на функциональ­ную шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг. Показаны ранняя ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная—через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес. результате сокращен ия мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторы си льнее супинаторов. В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения, так как болылеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра. Особо неблагоприят­ные условия кровосн абжения складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих промежуточный фрагмент мяг­ких тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах различ­ных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при сохра­нении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.

Распозн авание. Боль, припухлость, иногда гематома, деформа­ция, подвижность в зоне п ерелома, нарушени е функции. При изолиро­ванных Пе реломах малоберцовой кости опорная функция может не н арушаться. Периферический костный фрагмент . под тяжестью стоны ре тируется кн аружи. Под кожей часто пальпируется выстоящий конец цен трального отломка.. Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить уровень ее перелома. Перелом малоберцовой кости в области шейки может сопровождаться поврежде­нием малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждают­ся обе кости голени, и повреждение малоберцовой кости может быть значительно выше перелома большеберцовой кости. ' Рентгенограммы всего сегмента уточняют характер повреждения.

Лечени е. При изолированном переломе малоберцовой кости без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладывают У-образную лонгетную повязку, в средней трети—циркулярную гипсовую повязку до се редины бедра, в верхней трети—циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4 нед, дозированная нагрузка показана череб 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через б нед.

При переломах обеих костей голени и изолированных пер еломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию цирку­лярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети—3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переломе разрешается через 1'/ 2 мес, при косом—через 2 '/ 24 — Змее . Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных переломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетру­доспособности увеличиваются на 1 '/2 —2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения применяют гипсовую повязку на 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11—13% всех пе реломов. Прямая травма обы чно приводит к поперечным, оскольча-тым, а также двойным перело мам. Косые переломы обусловливаются сгибательным воздействием вн ешних сил. Лри резком повороте тела н фиксированной стопе возникают винтообразные (торсионные) пе.реломы . Могут повреждаться обе кос ти или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винтообразйые переломы и надломы большеберцовой кости.

Оскольчатые и поперечныЬ переломы могут локализоваться практи­чески на любом уровне, винтойбразные —в основном на границе средней и нижне й третей бол ьшеберцо вой кости (трехгранная форма большебер­цовой кости здесь переходит в округлую—менее устойчивую к наси­лию). В з ависимости от наиравления силы воздействия происходит первичное смещение отломкор. В последующем костные фрагменты в

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРЯЫЙ составляет около половины всех переломов плеча. Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча нетипично и зависит от направления силы, вызвавшей перелом. В э той зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, пpoxoдящий' в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддель-товидные и подделы-овидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический—кнаружи, вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смеще­ние центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы, а периферического—проксимально и частично кзади при сокращении двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом, открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Виды смещения следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Отломки после репозиции неустойчивы, а условия для сращения (как и при диафизарных перело­мах других сегментов) в связи с нарушением местного кров ообращения нельзя считать благоприятными.

Распознавание. . Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации оЬределятотся болезненность, иногда крепитация, патологическая под­вижность (специально вызывать эти симптомы не с ледует), нарушен ие костной проводимости, болезненная осевая нагрузка) При повреждении лучевого не рва кисть свисает, активное разгибание кисти и проксималь-ных фаланг пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответ­ствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда.. Характер перелома и вид смещения уточняют после ре нтген ологического исследования.

Лечение. При неполных переломах накладывают торакобрахиаль-ную гипсовую п овязку с отведением плеча во фронтальной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. У детей допустимо применение и лонгетной гипсовой повязки. Срок иммобилизации 4—6 нед, у детей—2—3 нед. Показаны ЛФК и механофизиотерапия (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавл ивается через 7—8 нед.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДП ЛЕЧЬЯ— ДИАФИЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ относится к . частым повреждениям костей, возн икает от непрямого насилия— падения на кисть, реже—при непосредственном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом механизме обе кости поврежда­ются на разных уровнях: локтевая—на уровне нижней трети, а лучевая—средней трети. При прямой травме обе кости могут повреж­даться н а одном уровне.

Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождают­ся смещением отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смещения во фронтальной плос­кости с нарушением параллельности костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих дифференцированные движения кисти и пальцев. Осо­бое значение имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье. Е сли повреждение располагается выше места прикрепления круглого пронатора (верхняя треть), то цен тральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферический пронируется. Если перелом расположен дистальнее места прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба отломка находятся в положении пронации, н а верхний фрагмент действует круглый пронатор, на нижний— квадратный.

Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные смещения отлом ков, сужение межкостного п ромежутка, укорочение костей всегда затрудняют срастание переломов в восстановл ение функции кисти и пальцев. ' Основным условием нор­мальной фун кции являются своевременное и полное устранение смеще­н ий отломков, удержание их в прави льном положении до срастания, что консервативными методами часто не удает ся. Следует помнить об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротационные движе­н ия предплечья. При максимальной супинации эта связка раскрывается ва 2—2,5 см, при пронации она складывается почти полвостыо —до 1—2 мм. В связи с этим неустраненная пронация в дальнейшем делает практ ически невоз можными вращательные движения предплечья.

Распозн авание. Учвпывают механизм травмы. Боль, изменение формы конечности, обусловленн ое смещением фрагментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, наруш ение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье укорочено. Необходи ма рентге­нографи я предплечья на всем протяжении, позволяющая уточнил . л окализацию и характер перелома.