регистрация /  вход

Хирургия (стр. 1 из 3)

Ожоги и отморожения

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. В соответствии с этим различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди хирургических болезней ожоги составляют 2%, на долю термических ожогов приходится наибольшая их часть.

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегрева­ние, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, рас­каленного металла и др. Степень перегревания зависит от тем­пературы травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, вызывает перегревание тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с приводит к перегреванию тканей в течение 3 мин. Если перегревание тканей наступает при температуре ниже 58°С, то наступает влажный некроз тканей, при более высо­кой температуре (выше 65°С) — коагуляционный некроз.

Термические ожоги кожи появляются при воздействии терми­ческих факторов в зависимости от длительности действия: терми­ческие агенты с более низкой температурой, но при длительном воздействии оказывают такое же повреждающее действие, как кратковременное действие термических агентов высокой темпера­туры. При длительном воздействии на ткани термического агента невысоких температур возможно возникновение ожогов. Так, дей­ствие температуры 42°С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50°С, через 3 мин может вызвать не­кроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса, а лейкоциты, остеобласты погибают при температуре 44—46°С. Тяжесть ожога зависит от площади и .глубины поражения.

Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует выбору рационального метода лечения. Из известных многочислен­ных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) прав ил о «дев я ток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и состав­ляет: голова и шея—9%, верхняя конечность—9%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность туловища—

18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), йаружные половые органы— 1%,

2) правило «л а дОн и». При ограниченных ожогах, особен­но расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов применяется правило «ладони». Размер ладони взрослого человека составляет 1 % от всей поверхности кожи.

Определение глубины ожога осуществляется согласно класси­фикации, принятой XXVII съездом хирургов (1961). Разделение ожогов на поверхностные (1, II, 111а степени) и глубокие (1116 и IV степени) прежде всего обусловлено возможностью восста­новления при поверхностных ожогах кожного покрова путем са­мостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание по­верхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис. 93): 1 степень—гиперемия кожи, II степень—отслойка эпидермиса с образованием пузы­рей; 111а степень—омертвение поверхностных слоев кожи с Со-

Рис. 93. Определение глубины поражения тканей при ожоге (схема). Объяснение в тексте.

хранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез; 1116 сте­пень — гибель всей дермы; IV степень — некроз кожи и располо­женных под ней тканей.

В первые часы и дни после травмы, трудно диагностировать глубину поражения. Ориентировочно в первые 2 сут для опреде­ления степени повреждения можно исследовать болевую чувстви­тельность: при поверхностных ожогах она сохранена или несколь­ко снижена, при глубоких, как правило, отсутствует. При глубоких .ожогах конечностей имеется отек непораженных нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после трав­мы можно методом инфракрасной термографин: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагности­ровать глубину поражения можно на 7—14-й день после травмы.

Прогнозирование тяжести ожога. У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60—прогноз благоприятный; 61—80— прогноз относительно благоприятный; 81—100—сомнительный; 101 и более—неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка. При его вычисле­нии следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утя­желяет состояние больного по сравнению с поверхностным ожо­гом, поэтому если 1% поверхностйого ожога приравнивается к еди­нице. то глубокий ожог — к трем' единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный — 30—60 единиц, сомнительный—61— 90 единиц и неблагоприятный—более 90 единиц.

Местное лечение ожогов. Для местного лечения ожо говых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале про­изводят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченны­ми 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором бор­ной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоивший­ся эпидермис; крупные пузыри надрезают и выпускают их содер­жимое, мелкие чаще не вскрывают; отложения фибрина не удаля­ют. так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3 % раствора перекиси водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют п осле предварительного введения под кожу 1—2 мл 1% раствора промедола или омнопона.

Закрытый метод лечения является более распространен­ным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обож­женную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более ак­тивное поведение больных при значительные ожогах и их тран­спортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется (формирование плотного струпа на обожженной поверхности под влиянием высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения или смазывания веществами, вызы­вающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определенные показания, и их не сле­дует противопоставлять—необходимо их рациональное соче­тание.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Открытый метод следует при­менять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки смазы­вают мазью, содержащей антибиотики (5 и 10% синтомициновая эмульсия) или антисептические средства (0,5% фурацилиновая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожо­гов и образования гранулирующих ран от открытого метода лече­ния также лучше перейти к закрытому.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3—7 дней по типу влажного или коагуляционного (сухого) некро­за. В первом случае отмечаются распространение некроза, выра­женный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухо­го ожогового струпа начинается с 7—10 сут с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-й неделе. Поэтарно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7—10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путем подсушивания ожоговой поверхности .лампой соллюкс, применения ультразвукового облу­чения, обработки слабыми растворами перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую н ек р- эктомию, протеолитические ферменты, 40—50% салицило­вую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение состоит из ряда операций: ранних (некротомия и некрэктомия), аутодермопластики, ампутации ко­нечности и восстановительно-реконструктивных операций. Некротомию производят преимущественно при циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей. Операция ведет к умень-иению сдавлепия подлежащих тканей. Ненрэктомню осу-цествляют в возможно ранние сроки (1—3-й сутки), но после выведения больного из состояния шока. .Обширные некрэктомии лучше производить на 4—7-е сутки; в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25—30% поверхности тела.

Аутодермопластика—единственный способ лечения глубоких ожогов (1116— IV степени). Забор трансплантата (тол­щиной 0,2—0,4 мм) производится с поверхности здоровой кожи лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.

Отморожения

Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубже-лежащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спаз­мом, а в реактивном периоде—парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных эле­ментов крови, тромбообразованием. В последующем присоеди­няются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных струк­тур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облите­рация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу от­морожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отмо­рожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических, нарушений. Наиболее часто (95% ) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кро­вообращение.