Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), влияющие на скорость основного обмена, функции сердца и нервной системы. Болезни щитовидной железы вызывают ее увеличение, нарушения в гормональной секреции или сочетание этих признаков.
Гипоталамус выделяет тиреотропинрилизинг гормон (ТРГ), который стимулирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) из передней доли гипофиза. Тиреотропный гормон, попадая в кровоток, стимулирует синтез и выделение Т4 и Т3, ингибирук щие дальнейшую секрецию ТТГ из гипофиза (см. гл. 146).
Н которое количество Т3 секретируется щитовидной железой, но большая часть образуется при распаде (дейодировании) Т4 в периферических тканях. В крови Т4 и Т3 связаны, главным образом, за счет тиронин - или тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). О повышении или снижении продукции тиреоидных гормонов обычно судят по снижению или повышению концентраций Т3, Т4 в сыворотке. При колебании уровня ТСГ индекс свободного тироксина (ИСТ) коррелирует с концентрацией Т4 в сыворотке крови и таким образом служит показателем состояния щитовидной железы (табл. 1481).
Гипотиреоз
Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недостаточностью (первичный гипотиреоз) или гапоталамогипофизарным заболеванием (вторичный гипотиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зябкость, тугоподвижность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая активность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос - низким. Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик - тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома). Факторы, провоцирующие микседематозную кому, включают охлаждение, травму, инфекцию и прием наркотических средств. Угнетение дыхания может вести к повышению парциального давления СО2 в артериальной крови (Рсо2).
Таблица 1481 Изменение концентрации тиреоидсвязывающего глобулина
| Повышение | Снижение |
| Беременность | Андрогены |
| Период новорожденности | Большие дозы глюкокортикоидов |
| Оральные противозачаточные средства и другие эстрогены | Хронические заболевания печени |
| Тамоксифен | Системные болезни с выраженными проявлениями |
| Инфекции и хронический активный гепатит | Активная акромегалия |
| Билиарный цирроз | Нефротический синдром |
| Острая перемежающаяся порфирия | Lаспарагиназа |
| Перфеназин | Наследственная особенность |
| Наследственная особенность |
Снижение уровня Т4 в сыворотке крови характерно для всех вариантов гипотиреоза. Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови повышено при первичном гипотиреозе и нормально или снижено при вторичном. Повышение в сыворотке крови концентрации холестерина, КФК и ЛДГ обычны, как и брадикардия, низкоамплитудные комплексы QRS и сглаженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ.
Предпочтительно лечение левотироксином. Взрослым начальную дозу 25 мкг/сут ежедневно повышают на 2550 мкг в течение 23 нед, пока концентрация ТТГ в сыворотке крови не достигнет нормального уровня (средняя доза 112 мкг в день). При подозрении на вторичный гипотиреоз больной не должен принимать тироксин, пока не будет компенсирована недостаточность надпочечников. Микседематозная кома - угрожающее жизни неотложное состояние, требующее введения левотироксина 200-300 мкг внутривенно, свыше 5 мин вместе с дексаметазоном 2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч. Затем назначают левотироксин 100 мкг в день внутрь или внутривенно до стабилизации состояния больного. Первичную недостаточность надпочечников оценивают с помощью АКТГстимулирующего теста (гл. 149).
Тиреотоксикоз
Симптомы включают в себя раздражительность, дрожь в теле, эмоциональную лабильность, сонливость, тремор, поносы, избыточное потоотделение, непереносимость высоких температур, олигоменорею, аменорею и похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые, легкий тремор пальцев рук и языка. Глазные симптомы: пристальный взгляд, экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание и отставание века. Из сердечнососудистых расстройств отмечены большое пульсовое АД, фибрилляция предсердий, систолические шумы и дилатация сердца.
Некоторые заболевания могут сопровождаться тиреотоксикозом: болезнь Грейвса определяется как диффузный зоб и инфильтративная офтальмопатия (с офтальмоплегией, птозом, периорбитальным отеком различной степени и претибиальной микседемой). Лечение направлено на ограничение секреции гормона железой.
Антитиреоидные препараты способствуют химической блокаде гормонального синтеза (пропилтиоурацил 200 мг каждые 8 ч или метимазол 10-20 мг через 12 ч). Основной побочный эффект - лейкопения. Пропранолол смягчает адренергические симптомы (40120 мг в день, в несколько приемов). В подавлении функции щитовидной железы эффективны оперативное лечение и лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод - быстрое, эффективное и экономичное средство лечения; значительное число больных (4070 %) в итоге ее становятся гипотиреоидными. Больных следует вызывать каждые 6 нед после прекращения лечения, пока врач не убедится в нормализации функции щитовидной железы. Радиоактивный йод противопоказан при беременности.
При тиреотоксическом кризе необходимо немедленно снизить содержание тиреоидного гормона в крови. Больным дают 1 г пропилтиоурацила (ПТУ), затем по 300 мг каждые 6 ч с дексаметазоном (2 мг внутрь или внутривенно). Через 2 ч после приема первой дозы ПТУ дают калия йодид 45 капель каждые 6 ч в течение 2 дней. Тахикардию купируют назначением пропранолола по 10-20 мг внутрь или внутривенно через 6 ч. Особая осторожность необходима при приеме пропранолола на фоне ЗСН.
Лечение тиреотоксикоза у беременных представляет трудную задачу. Эффективен ПТУ в дозах менее 300 мг/л. При отсутствии эффекта в течение II триместра проводят субтотальную тиреоидэктомию.
Лечение офтальмопатии часто бывает неудовлетворительным. Сухость роговицы предотвращают, обеспечивая смыкание век во время сна и назначая глазные увлажняющие препараты. При прогрессировании экзофтальма, хемозе, офтальмоплегии и снижении зрения назначают большие дозы преднизона (120140 мг/сут). Некоторым больным помогает орбитальное облучение или хирургическая декомпрессия. Следует избегать гипотиреоза.
Токсический узловатый зоб может сопровождаться избыточной тиреоидной секрецией, особенно в пожилом возрасте. Тиреотоксикоз менее выражен, чем при болезни Грейвса, но оказывает воздействие на сердечнососудистую систему. Предпочтительно лечение радиоактивным йодом.
Тиреотоксикоз сопутствует острому и подострому тиреоидиту, обусловленному выделением тиреоидного гормона из воспаленной железы. Тиреоидная функция в итоге нормализуется. При мягком течении болезни применяют аспирин, для более тяжелых случаев остается в резерве преднизон (20-40 < мг/сут). Пропранолол корректирует симптомы тиреотоксикоза.
Тиреобластические опухоли время от времени секретируют агонисты тиреотропного гормона (ХГТ), что ведет к избыточной активации щитовидной железы. Реже причина избытка тиреоидного гормона лежит за пределами щитовидной железы, например, прием тиреоидного гормона или метастатическая тиреоидная карцинома (табл. 1482).
Эутиреоидный синдром с болезненными проявлениями
Тяжелые заболевания, травма или физиологический стресс могут вести к нарушению периферического связывания и метаболизма тиреоидных гормонов и регуляции секреции ТТГ. Наиболее вероятным следствием этих процессов будет снижение уровня Т3 в сыворотке крови, а содержание Т4 может быть снижено, нормально или, реже, повышено. Это состояние вызвано сочетанием снижения превращения Т4 в Т3 и подавлением связывания гормонов в плазме крови. Этот синдром следует дифференцировать от гипо - и тиреотоксикоза легкой степени. Определение в сыворотке крови Т4 и Т3 и гормонального связывания используют для дифференциальной диагностики. Первичные нарушения синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) изменяют поглощение Т3, что ведет к их инверсии в Т4 и Т3 сыворотки крови, в результате уровень свободных фракций гормона остается нормальным. Напротив, гипер - и гипотиреоз изменяют концентрацию свободных фракций гормона в тех же направлениях, что и общий тироксин сыворотки крови. Когда содержание свободной фракции гормона низкое (например, у тяжелобольных), эутиреоидный статус подтверждают определением тиреотропного гормона.
Таблица 1482 Разновидности тиреотоксикоза
Заболевания, связанные с гиперфункцией щитовидной железы*
А. Избыток продукции тиреотропного гормона (редко)
Б. Патологическая стимуляция щитовидной железы
1. Болезнь Грейвса
2. Трофобластическая опухоль
В. Поражение самой щитовидной железы
1. Гиперфункционирующая аденома
2. Токсический зоб с множественными узлами
Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы**
А. Заболевания гормонального запаса
1. Подострый тиреоидит
2. Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом
Б. Источник гормона вне щитовидной железы
1. Искусственный тиреотоксикоз
2. Эктопическая ткань щитовидной железы
а. струма яичников