Эпилепсия, прописанная одной строкой в оглавлении любого учебника по заболеваниям нервной системы, представляет собой разнообразное по клиническим проявлениям патологическое состояние. проявляющееся внезапно возникающими и непредсказуемыми двигательными, чувствительными, вегетативными и психическими нарушениями, чаще всего с частичной или полной утратой сознания. Клинические проявлениия болезни вызывает спонтанный синхронизированный электрический разряд нейронов головного мозга. В основе генерализации этих импульсов лежат многообразные патогенетические механизмы: от структурных до обменных нарушений в веществе головного мозга. Как и любой припадок мозгового происхождения, эпилептический припадок оказывает огромное психологическое воздействие на окружающих, даже на медицинский персонал. По-видимому, это можно объяснить феноменологической схожестью проявлений эпилепсии с конвульсиями при агонии. Эпилептические припадки могут представлять значительную угрозу для жизни. Смерть во время припадка может наступить при сопутствующих вегетативных нарушениях (у 3,2% больных) или в результате несчастного случая - травмы или утопления. Травма является наиболее частым последствием эпилептического припадка и наблюдается в 30%, а утопление в 19% случаев.
В многочисленных работах, посвященных этому загадочному заболеванию, отмечено, что в основе развития эпилептического припадка лежит пароксизмальное расстройство функций определенного пула нейронов головного мозга, а механизмом этого состояния является нарушение электрогенеза нейронов, заключающегося в их спонтанной и синхронизированной зарядке и разрядке. Морфологические и биохимические нарушения, ведущие к возникновению взрывчатой, синхронизированной активности нейронов, являются предметом изучения в течение многих десятилетий. Существуют и концепции различного уровня возникающих событий, обозначаемого как эпи-лептогенез: клеточный (включая нарушения на поверхности клеточных мембран), уровень нейронных сетей (трансмиттерный, или си-наптический) и глиальный, т.е. окружающих нейроны клеток (в том числе сосудистый). Понимание механизмов эпилептогенеза важно в первую очередь для осознанного выбора противоэпилептических препаратов. Однако изучение этих механизмов затруднено в связи с методологией исследования и тем, что данные, полученные в эксперименте на животных, не всегда впрямую могут быть перенесены на человека. Литература, посвященная механизмам эпилептогенеза, взаимоотношениям экзогенного и эндогенного в эпилепсии, поистине необъятна.
Морфологически установлено, что при эпилепсии в гиппокам-пе имеется разрастается глиальная ткань (мезиальный склероз), в других тканях мозга возможны патологические включения и атрофии. В результате биохимических исследований выявлена роль биологически активных соединений глутамата и аспартата, предшественников гамма-аминомасляной кислоты, и нарушения функций ионных каналов клеточных мембран, когда в клетку в избыточном количестве закачиваются ионы натрия, что приводит к отеку, набуханию, а затем и к ее гибели.
Эпилепсия является одной из актуальнейших проблем педиатрической неврологии. В детской популяции частота заболевания составляет 0,5-0,75 (т.е. 5-7,5 случая на 1000 населения). Проблема эпилепсии - это проблема точной синдромологической диагностики и лечения. Согласно современной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих расстройств существует около 40 форм эпилепсии, отличающихся клинической симптоматикой, принципами терапии, прогнозом.
Бурное развитие нейрофармакологии в последние десятилетия. синтез новых высокоэффективных противоэпилептических препаратов, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии, позволили отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. По обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 80-85% больных, страдающих эпилепсией.
Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и «профилактическое лечение эпилепсии» являются абсурдными. По мнению большинства специалистов лечение эпилепсии следует начинать п о -еле повторного приступа.
Единичный пароксизм может быть случайным, обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение антиконвульсантов не оправдано так как данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью «профилактики». Назначение противоэпилептиче-ской терапии после первого приступа возможно при наличии совокупности следующих признаков: очаговых неврологических симптомов снижении интеллекта, эпилепсии у родственников, четких эпилептических паттернов на ЭЭГ.
Исследование мозга в норме и патологии, биохимических и электрохимических процессов в клетках, в эксперименте на животных дало много новой информации, но обнаружить непосредственную причину болезни не удалось. Более того, нельзя было даже предположить, когда, наконец, будет сделано ключевое открытие. Однако благодаря достижениям генетики ситуация в этой
области кардинально изменилась. В 80-х годах была разработана схема исследований, получившая название позиционного клони-рования которая позволяет идентифицировать ген, ответственный за любой менделирующий признак. Таким образом, была создана новая технология получения данных о причине любой наследственной болезни. Именно эта технология привела к принципиальному прорыву в понимании природы эпилепсии. При позиционном клонировании можно получить информацию обо всех генах, ответственных за эпилепсии, и расшифровать молекулярные механизмы возникновения эпилептических приступов.
У генетиков наибольший интерес вызывают идиопатические генерализованные эпилепсии. При них никогда не выявляется метаболические или структурные нарушения. По-видимому, такие эпилепсии имеют генетическую основу. Современная классификация эпилепсии не отвечает этиологическим принципам (поскольку причины заболевания во многих случаях неизвестны) и неизбежно будет пересмотрена благодаря новым молекулярно-генетическим данных. С генетической точки зрения, эпилепсии можно подразделить на моногенные заболевания, заболевания с наследственной предрасположенностью и заболевания, в этиологии которых значительную роль играют, возможно, не относятся наследственные факторы последствия травм, ишемии мозга (однако и в этих случаях нельзя исключить влияние наследственных факторов).
Формальные генетические подходы позволяют выявить 5 мо-ногенно наследуемых форм среди идиопатических генерализован-ных эпилепсии: доброкачественные семейные судороги новорожденных, генерализованную эпилепсию с фебрильными судорогами, лобную эпилепсию с ночными пароксизмами, парциальную эпилепсию с нарушением слуха, доброкачественные семейные инфантильные судороги. Хотя каждое из этих заболевании является редким, их изучение имеет огромное значение для понимания природы эпилепсии. При моногенных формах технология позиционного картирования исключительно эффективна. В большинстве случаев можно установить гены, мутация в которых приводит к возникновению заболевания.
Известны также метаболические заболевания и системные аномалии гистогенеза, наследуемые по менделевскому закону. Ведущим клиническим синдромом являются эпилептические припадки.
Однако большинство форм эпилепсии не являются моногенными. При ювенильной миоклонической, детской абсансной и роландической эпилепсиии наследование более сложное. Вообще для идиопатических генерализованных эпилепсии характерно семейное накопление, что позволяет предположить существенную роль генетических факторов. Генетический анализ позволяет сделать выбор в пользу мультифакториального характера заболевания (сочетание генетических и средовых факторов). В связи с этим в тех случаях, когда не наблюдается классического менделевского наследования, часто считают, что имеет место сложное наследование, не описывая модель наследования.
Родословная больных с эпилепсией часто насыщена близкими. фенотипически схожими, но не идентичными состояниями. Это свидетельствует о нестабильности функционального состояния мозга, что позволяет некоторым авторам делать вывод о генетической предрасположенности, обусловливающей особое состояние мозга - «пароксизмальный мозг» (по А. М. Вейну).
Идиопатические формы эпилепсии в целом относятся к доброкачественным формам. Вместе с тем в ряде случаев приступы ре-зистентны к базовым антиконвульсантам. Лечение недостаточно эффективно при таких формах, как юношеская абсанс-эпилепсия. эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклони-чески-астатическими приступами (последние две формы чаще относят к криптогенной генерализованной эпилепсии).
Детская абсанс-эпилепсия. Дебют заболевания в 3-8 лет. Чаще страдают девочки. Типичные сложные абсансы (резкое закатыва-ние глаз вверх с трепетанием век и отключением сознания на несколько секунд) - основной вид приступов.
Характерна высочайшая частота приступов (десятки и сотни в сутки). Примерно в 30% случаев возможно присоединение генера-лизованных судорожных приступов. Типичный ЭЭГ-паттерн -генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц, возникающая в фоне и особенно часто при гипервентиляции.
Лечение. В отсутствие генерализованных судорожных приступов базовые препараты являются сукцинимиды и вальпроаты при наличии генерализованных судорожных приступах - исключительно вальпроаты.
Юношеская абсанс-эпилепсия. Дебют в 9 лет и старше (максимум в 9-13 лет). Проявляется преимущественно простыми типичными абсансами. более короткими и редкими, чем при детской форме. Высок риск присоединения генерализованных судорожных приступов (до 75%). На ЭЭГ характерно появление быстрой (4 Гц и более) генерализованной пик-волновой активности.