1Левая 0: V межреберье - на l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
При 2 0аускультации: 2 0 тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте. Шумов нет.
Артериальное давление: 160/100 мм рт ст.
Исследование дыхательной системы.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован.Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
Пальпация 2 0грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.
.
- 6 -
При 2 0 топографической перкуссии:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 0сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной
клетки.
При 2 0аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование пищеварительной системы.
Слизистые ротовой полости и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы желтые, частично-утрачены, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При 2 0поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется 1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под рёберной дуги, ровный, безболезненный, слегка заострен. Размеры печени
по Курлову - 8:8:10 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Исследование мочевыводительной системы.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не затруднено.
.
- 7 -
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Кисти влажные, цианотичные; пальцы искривлены, межфаланговые суставы деформированы; кожа пальцев рук неэластичная, с множеством трещин, ногти деформированы по типу часовых стекол; мышечно-суставное чувство сохранено, болевая чувствительность резко снижена по типу перчаток. Симптом белого пятна выражен слабо - восстановление исходного цвета через 10-12 секунд, симптом Паля неотчетливый.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание -
Остаточные явления вибрационной болезни - вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей.
Сопутствующие заболевания -
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь I стадии.
Осложнения - нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови,
RW, форма 50.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Паллестезиометрия.
5. Альгезиметрия.
6. Динамометрия.
7. Капилляроскопия.
8. Тепловидение.
9. Холодовая проба.
10. Рентгенография кистей.
11. Рентгенография шейного отдела позвоночника.
12. Тональная аудиометрия.
13. Обзорная рентгенография грудной клетки.
14. Ультразвуковое исследование печени, почек.
15. Электрокардиография.
16. ФГДС.
17. Консультация невропатолога.
18. Консультация отоларинголога.
19. Консультация офтальмолога.
.
- 8 -
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
Клинический анализ крови.
Hb - 170 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 5 мм/час
Общий анализ мочи 2.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 74.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
АЛТ - 0.4
АСТ - 0.33
Общий биллирубин - 8.0 мкмоль/л
Тимоловая проба - 4 ед.
B-липопротеид - 42 усл.ед.
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
RW отрицательна.
Форма N 50. ВИЧ не инфицирован.
Капилляроскопия.
Фон бледно-розовый слева, бледный справа, капилляры справа сужены, бледные, слева расширены, удлинены, извиты, количество в 1 мм в норме; отмечен умеренный венозный застой слева, умеренное запустевание капилляров справа; Кровоток неразличим.
.
- 9 -
Динамометрия.
правая рука - 20 кг;
левая рука - 18 кг;
_Заключение: . Снижение мышечной силы обоих рук.
Альгезиметрия.
правая рука 1.3 1.5 1.5 1.15 0.85
левая рука 1.35 1.2 1.3 1.15 0.80
_Заключение: . Резкое снижение болевой чувствительности рук.
Вибротестирование.
| || | Гц | | правая рука || 4 II III IV | лeвая рука0 | 4II III | |IV | 0 | |
| ||| | 12525063 | | >3O >30 >30 || >30 >30 >30 || 30 >30 >30 | | >30 >30 >30>30 >30 >30>30 >30 30 | ||| |
_Заключение: . Выраженное снижение вибрационной чувствительности
на всех частотах.
Холодовая проба.
Слабоположительная: через 3' - появление отдельных белых пятен.
Аудиограмма.
Дб ----T----T----T----T----T-----
0+---+----+----+----+----+----+
10+---+----+----+----+----+----+
20+---+----+----+----+----+----|
30+---+----+----+----+----+----|
40+---+----+----+----+----+----+
50+---+----+----+----+----+----+ -------------T----------
60+---+----+----+----+----+----+ | правое ухо | |
70+---+----+----+----+----+----+ +------------+---------+
80+---+----+----+----+----+----+ | левое ухо | |
90+---+----+----+----+----+----+ L------------+----------
100L---+----+----+----+----+----+--
250 500 1000 2000 4000 8000 Гц
_Заключение: . Повышение порога восприятия высоких звуковых частот с
обеих сторон. Снижение восприятия средних и низких звуковых частот слева.
Предварительный диагноз: двусторонний кохлеарный неврит от длительного воздействия шума.
.
- 10 -
Рентгенограмма кистей.
Фаланговые, пястные и запястные кости деформированы, множественные очаги остеосклероза.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
Патологических тенеобразований нет, органы грудной клетки без патологии.
Электрокардиография.
Ритм синусовый. _Заключение .: Ритм синусовый. Косвенные
RR - 0.70" признаки расширения границ влево.
RQ - 0.16" Проводимость не нарушена во всех
QRS - 0.08" отделах сердца.
QT - 0.36"
ЧСС - 80 уд/мин
Эзофагогастроскопия.
Слизистая пищевода обычного цвета.
В желудке -- умеренное количество светлой жидкости. Складки мягкие,легко расправляются воздухом. Слизистая обычного цвета с участками бледно-розового. Перистальтика активная.
Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, на задней стенке - изъязвление слизистой 5мм х 3мм, дно язвы заполнено фибрином. Утолщение складок по периферии язвенного дефекта и конвергенция к краям.
_Заключение .: Язвенное поражение задней стенки двенадцатиперстной кишки в области луковицы 5мм х 3мм. Взят препарат для гистологического исследования.
Ультразвуковое исследование/ 2.02.1998г.
Печень: край ровный, эхоструктура неоднородная, фиброз ворот.
Поджелудочная железа: не увеличена, край четкий ровный, эхоструктура однородная.
Правая почка: размер 95 х 42 см,
контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена,
чашечно-лоханочный комплекс не расширен,
конкременты - нет
Левая почка: размер 100 х 48 см,
контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена,
чашечно-лоханочный комплекс умеренно расширен,
конкременты - нет
_Заключение: . внутренние органы без патологии.
Консультация невропатолога.
11.02.1998г. Жалобы на боли в области локтевого сустава, зябкость кистей, парестезии верхних конечностей.
Неврологический статус: ЧМН в норме, глубокие рефлексы оживлены, равномерные с обеих сторон; патологических знаков нет. Кисти влажные, цианотичные, прохладные; Дистальная гипалгезия.
_Заключение .: Вегетативная полиневропатия верхних конечностей.
.
- 11 -
Консультация офтальмолога.
11.02.1998г. Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов розовые, четкие, очагов нет. Сосудистые изменения в пределах возрастной нормы.
Консультация отоларинголога.
11.02.1998г. Риноскопия: носовые ходы свободны, слизистые носовых ходов субатрофичны. Ларингоскопия: слизистые всех отделов глотки обычной окраски, чистые. Небные миндалины не увеличены. Отоскопия: наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серо-розового цвета, блестящая, четко различимы пупок и световой конус, перфораций нет, рубцовых изменений нет. Функциональное исследование: разговорную речь различает правым ухом с >6 метров, левым - с 4 метров; шепотную речь различает правым ухом с 4 метров, левым - с 1 метра; положительные опыты Ринне, Федеричи, укорочено восприятие в опыте Швабаха, симптом Благовещенской отрицательный с обеих сторон.