Потребность в кислороде во время беременности увеличивается приблизительно на 20%, что обусловлено усилением метаболизма у матери и затратами энергии на работу, связанную с дыханием В еще большей степени потребление кислорода повышается в родах. Уменьшение остаточного объема легких в сочетании с возрастанием минутной вентиляции укорачивает время наступления анестезии при использовании ингаляционных анестетиков. Значительное снижение кислородного резерва у беременных и рожениц ведет к стремительному развитию гипоксии даже при относительно коротком периоде апноэ. Это следует учитывать при проведении интубации, которой должна предшествовать ингаляция чистого кислорода.
У беременных всегда наблюдаются различной выраженности гиперемия и отек слизистых оболочек дыхательных путей, а также повышенное выделение мокроты. Указанные изменения обусловливают нарушения носового дыхания, проходимости верхних дыхательных путей, их легкую ранимость при интубации трахеи и других манипуляциях, повышенную чувствительность к инфекции.
Изменения функции желудочно-кишечного тракта
К концу беременности и, особенно, в родах происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Снижаются эвакуаторная функция желудка и активность кишечной перистальтики, в связи с чем время задержки пищи в желудке и тонком кишечнике составляет 8—12 ч и более. Возникновение рвоты и регургитации обусловливается у беременных повышением внутрибрюшного давления, смещением пищеводно-желудочного угла и снижением тонуса кардиального сфинктера. Сказанное объясняет высокую частоту возникновения синдрома Мендельсона у беременных и рожениц.
Изменения функции паренхиматозных органов
Деятельность паренхиматозных органов во время нормально протекающей беременности усиливается. В частности, стимулируются белковообразовательная и дезинтоксикационная функции печени. Содержание билирубина плазмы и кровоток в печени практически не меняются. Хотя холинэстеразная активность плазмы несколько снижается, вводимый в обычных дозах дитилин метаболизируется с той же быстротой, что и у небеременных женщин.
В I и II триместрах нормально протекающей беременности повышаются кровоток в почках и скорость клубочковой фильтрации; к моменту родов зти показатели возвращаются к исходным значениям. Клиренс креатинина обычно несколько возрастает.
Нарушение функций паренхиматозных органов — одно из основных проявлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может провоцировать развитие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с исходными нарушениями функции печени и почек, а также при позднем токсикозе беременных замедляются разрушение и выведение лекарственных препаратов, что сказывается на клинике и продолжительности анестезии.
Влияние анестезии на состояние плода и новорожденного
При проведении анестезиологического пособия у беременных следует помнить о влиянии анестетиков и анестезии в целом на состояние внутриутробного плода Это влияние зависит от концентрации лекарственного вещества в крови матери и проницаемости плаценты Само понятие «плацентарный барьер» должно восприниматься анестезиологом как условное Проницаемость плаценты сравнима с проницаемостью гематоэнцефалическот барьера, поэтому все вещества, вводимые беременной с целью получения анестезии или анапсмин, в том или ином количестве проникают в организм плода.
Скорость диффузии лекарственных веществ через плаценту определяется законом Фика, она тем выше, чем ниже их молекулярная масса, лучше растворимость в жирах, ниже степень ионизации и связывание белками. Почти все лекарственные средства, применяемые для анестезии, имеют молекулярную массу менее 500, слабо ионизируются, хорошо растворяются в жирах и плохо связываются белками плазмы. Этим объясняется то, что они хорошо проникают через плаценту. Исключением являются мышечные релаксанты, поскольку они плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации.
Хотя ферментативная активность печени плода ниже, чем у взрослого, метаболизация введенных препаратов, в том числе местных анестетиков, происходит даже у недоношенного плода. На степень перехода лекарственных веществ через плаценту, помимо перечисленных выше факторов, влияет состояние гемодинамики матери и плода. В задачу анесгезиолога входит выбор таких доз и времени введения лекарственных средств, чтобы к моменту рождения ребенка их действие прекратилось или снизилось до безопасного уровня.
Пути проведения родовой боли и некоторые патофизиологические изменения в организме, ею обусловленные.
С родовым актом связаны два вида боли — висцеральная и соматическая. Висцеральная боль вызывается сокращениями матки и расширением канала шейки матки, соматическая — повреждениями влагалища и давлением на кости таза.
В начале I периода родов причиной возникновения боли являются сокращения полого мускула матки и обусловленная этим периодическая его ишемизация, а также сопровождающее каждую схватку напряжение связок матки. По мере развития родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце I и начале II периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода (головки) на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.
Периферическими нервными образованиями, проводящими болевую импульсацию в родах, являются главным образом нервные сплетения тела, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикальному сплетению). Чувствительные волокна от тела и шейки матки в составе задних корешков входят в спинной мозг на уровне TXI-XII и LI, от влагалища, наружных половых органов и промежности через половой нерв – на уровне SII-IV.
В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.
Возникновение боли в родах прежде всего является следствием раскрытия канала шейки матки. В пользу сказанного свидетельствуют следующие данные:
1) растяжение полого мускула сопровождается возникновением висцеральной боли,
2) имеется четкая зависимость между степенью раскрытия канала шейки матки и выраженностью боли,
3) имеется зависимость между возникновением болезненности и началом схватки (маточное сокращение на 15—20 с опережает возникновение боли, по мере развития родов и нарастания внутриматочного давления этот промежуток сокращается),
4) при проведении кесарева сечения под местной инфильграционнои анеснмиеи установлено, что манипуляции на неанестезированном теле матки практически безболезненны, в то время как растяжение шейки мспки вызывало неприятные ощущения и болезненность, напоминающие хapaктером и локализацией боль, связанную с родами,
5) боль, напоминающая родовую, возникает у небеременных при инструментальном расширении канала шейки матки.
Последствия родовой боли разнообразны. Под ее воздействием меняется функция сердечнососудистой системы, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное, внутригрудное давление и ЦВД, возникает тахикардия. Возможны развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания, развивается тахипноэ, снижается ДО, в то же время резко возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боли могут нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызвать рефлекторный спазм поперечнополосатой мускулатуры, тошноту и рвоту.
Особенно опасны реакции на боль у больных с экстрагенитальной патологией. Именно боль вызывает усиление позднего токсикоза в родах вплоть до развития эклампсии, а у больных с пороками сердца боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности.
Список литературы
1. Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.
2. Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.
3. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978.
4. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.—М.: Медицина, 1981.
5. Мойр Д. Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.
6. Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.
7. Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 - Vol. 2