Министерство здравоохранения и социального развития
Российская медицинская академия последипломного образования
Кафедра анестезиологи и реаниматологии
Тема реферата:
АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Научная специальность: анестезиология и реаниматология
Москва – 2010 год
ПЛАН
Введение
Виды анестезии в офтальморирургии
Местная анестезия
1. Критерии выбора препарата для капельной анестезии.
2. Седация
Регионарная анестезия
1. Анатомия
2. Виды регионарной анестезии
3. Выполнение блока
4. Возможные осложнения
5. Окулокардиальный рефлекс
Общая анестезия
1. Влияние на внутриглазное давление (ВГД)
2. Премедикация
3. Индукция анестезии
4. Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг
5. Пробуждение и экстубация
6. Особенности проведения общей анестезии при различных вмешательствах.
a. Проникающая травма глаза.
b. Операции по устранению косоглазия
c. Обследование глаз под общей анестезией
Вывод
Список литературы
Приложение 1
Приложение 2
ВВЕДЕНИЕ
Интенсификация жизни в современном обществе выдвигает высокие требования к зрительным функциям, что обуславливает рост числа хирургических вмешательств в офтальмологии. Это требует внедрения не только высокоэффективных методов хирургического лечения, но и выдвигает новые требования к анестезиологическому пособию, обеспечивающему быструю реабилитацию пациентов [1]. Идеальная анестезия должна не только обеспечивать хороший аналгетический эффект, обладать продолжительным действием, не вызывать побочных реакций и функционально-органических изменений, но еще и предотвращать развитие воспаления в результате операционной травмы.
Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. [2]
Неподвижность
Глубокая аналгезия
Минимальное кровотечение
Избегать окулокардиального рефлекса
Контроль в/глазного давления (ВГД)
Знание взаимодействия лекарств
Гладкий выход без тошноты и кашля.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
1. Местная анестезия с седацией
2. Регионарная анестезия
3. Общая анестезия
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В современной офтальмологииместныеанестетики,используемыедля поверхностной (капельной) анестезии глазного яблока, занимают значительное место в диагностических исследованиях, лечебных манипуляциях, при хирургических и лазерных вмешательствах. В последние годы успехи в хирургии катаракты и глаукомы позволили применять капельную анестезию глазного яблока, как самостоятельный метод анестезии или в сочетании с седативными препаратами, субконъюнктивальной, перибульбарной и интраокулярной (внутрикамерной) анестезией [3].
1. Критерии выбора препарата для капельной анестезии.
Основным критерием выбора препаратов для капельной анестезии операций является низкая эпителиальная токсичность. Использование 0,5% и 1% дикаина нежелательно из–за выраженных изменений эпителия, быстрого его слущивания во время вмешательства и частого развития дистрофических состояний после операции, хотя этот препарат и обеспечивает стойкую анестезию. Из отечественных препаратов наиболее приемлемыми для этих целей считают 0,3% леокаин, 2% лидокаин и 0,5% пропаракаин [4]. Требования, предъявляемые к капельным местныманестетикамв различных сферах офтальмологии, имеют свои особенности. Для анестезии хирургических и лазерных операций необходимы препараты более высоких концентраций, вызывающих длительную и глубокую потерю чувствительности тканей глазного яблока. В оптометрии для купирования боли после рефракционных операций достаточно использовать минимальные концентрации раствора анестетика, которые не оказывают токсического воздействия на эпителий роговицы и вызывают неглубокую поверхностную анестезию [5].
В настоящее время наибольшее распространение получили: 0,25%–1,0% дикаин (тетракаин, аметокаин), 0,5% пропаракаин (алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р–р оксибупрокаин (инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия), 2–4% лидокаин (ксилокаин, Astra, Швеция), 0,5%–0,75% бупивакаин (маркаин, Astra, Швеция), 0,3% леокаин («БиоЛ», Россия), 3–5 % тримекаин (Россия) Приложение 2 (таблица 1). [6]
2. Седация
Седация должна использоваться осторожно. Передозировка седатации может легко перевести больного в неуправляемого и ухудшить проходимость дыхательных путей. Седатация не должна использоваться как альтернатива общей анестезии у больных с полным желудком. Если во время операции под регионарной анестезией у больного возникает боль, то ему нужна анальгезия, а не седатация. Хирург может дополнить блок, используя местный анестетик, или можно ввести небольшие дозы анальгетиков внутривенно.
Если используется седатация, то лучше всего небольшие дозы мидазолама. Диазепам в небольших дозах тоже можно использовать. Также можно вводить небольшие дозы пропофола по 10мг, особенно перед выполнением регионарного блока. Некоторые анестезиологи используют небольшие дозы альфентанила или фентанила. Ключом хорошей седатации является поддержание речевого контакта с больным.[7]
Также важно аккуратное положение хирургических простыней. У больных может возникать клаустрофобия, если покрывается их лицо. Используя планку для простыней можно сделать тент для лучшей аэрации Приложение 1 (рис.1).
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
1. Анатомия
Для успешного выполнения регионарной анестезии в офтальмохирургии необходимы знания анатомии глазницы и её содержимого.
Орбита имеет форму пирамиды с основанием на фронтальной части черепа и вершиной, уходящей в заднемедиальном направлении. На верхушке имеется отверстие, вмещающее глазной нерв и сопровождающие сосуды, также имеются верхняя и нижняя орбитальные щели. через которые проходят другие сосуды и нервы.
Глубина орбиты, измеряемая от задней поверхности глазного яблока до верхушки, около 25 мм (12-35). Продольная длина глазного яблока это расстояние от поверхности роговицы до сетчатки, которое довольно часто измеряется перед операцией. Длина 26 мм или более указывает на удлинённый глаз, в этом случае надо быть более осторожным при выполнении регионарной анестезии, т.к. такой глаз легче перфорировать.
Угол между латеральными стенками двух орбит примерно 90° (угол между латеральной и медиальной стенками каждой орбиты около 45°).Приложение 1 (рис. 2) Медиальные стенки орбиты идут почти параллельно сагиттальной плоскости.
Орбита содержит глазное яблоко, жировую клетчатку, наружные мышцы глаза, нервы, кровеносные сосуды и часть слёзного аппарата.
Глазное яблоко: расположено в передней части орбитальной полости ближе к её крыше и латеральной стенке. Склера это фиброзный слой, полностью покрывающий глазное яблоко кроме роговицы. Этот слой довольно прочен, но может быть легко повреждён иглой.
Глазной нерв проходит через склеру сзади на 1-2 мм медиально и выше заднего полюса. Центральная артерия и вена сетчатки сопровождают его. Конусом называют конусообразную структуру, образованную наружными мышцами глаза.
Орбитальная жировая клетчатка подразделяется на центральный (ретробульбарный, интраконусный) и периферический (перибульбарный, периконусный) отделы посредством прямых мышц глаза. Центральный отдел содержит оптический, окуломоторный, отводящий и назоцилиарный нервы. Периферический отдел содержит трохлеарный, лакримальный, фронтальный и инфраорбитальный нервы. Все двигательные и чувствительные нервы можно блокировать инъекцией в орбитальную клетчатку.
Иннервация глаза:Lateralrectusиннервирует-ся шестым (отводящим) черепно-мозговым нервом, superiorobligueчетвёртым (трохлеарным) и остальные ветвями третьего (глазодвигательного) нерва.
Сенсорная иннервация в основном осуществляется зрительной порцией пятого (тройничного) нерва.
Лакримальная ветвь иннервирует конъюнктиву, а назоцилиарная ветвь склеру, радужку и слёзное тело. Второй черепно-мозговой (оптический) нерв обеспечивает зрение.
Парасимпатическая иннервация исходит из ядра Эдингера - Вестфала, сопровождая третий краниальный нерв до синапса с короткими цилиарными нервами в цилиарном ганглии. Симпатические волокна исходят от Т1 и соединяются в верхнем шейном ганглии, после чего идут параллельно длинным и коротким цилиарным нервам.
Инъекция местного анестетика в латеральную жировую клетчатку из нижнетемпорального доступа блокирует назоцилиарный. слёзный, фронтальный, супраорбитальный и супратрохлеарный ветви оптической порции тройничного нерва и нижнеорбитальную ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва.
Инъекция в медиальную жировую клетчатку обычно блокирует медиальные ветви назоцилиарного нерва, длинные цилиарные нервы, нижнетрохлеарный нерв и медиальные порции супраорбитального и супратрохлеарного нервов.
Кровоснабжение:Основа артериального кровоснабжения глазного яблока и содержимого орбиты исходит от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии и проходящей в глазницу через оптический канал ниже и латерально от оптического нерва в единой оболочке с нервом. У пожилых и больных с гипертензией она очень ломкая и при повреждении иглой профузно кровоточит. Венозный отток происходит через верхнюю и нижнюю глазные вены. [7]
Анатомические характеристики орбиты, описанные выше позволяют игле проникать в подкожно-жировые отделы орбиты, минуя глазное яблоко, крупные сосуды, наружные мышцы и слёзный аппарат.
2. Виды регионарной анестезии
Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:
• Перибульбаряый блок
• Ретробульбарный блок
Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях. [8]