регистрация /  вход

Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей (стр. 7 из 12)

Внедрение в организм матери инфекционных агентов в малых количествах не вызывает реакции лимфоцитов. Если же организм сталкивается с массивным вторжением микроорганизмов или длительным постоянным их воздействием (хронические инфекции), для противостояния которому необходима мобилизация всех его ресурсов, запускается механизм полноценной активации T-лимфоцитов и неспецифического (врождённого) иммунитета. Такое явление Clark называет феноменом «молчаливого наблюдателя» («innocentbystander»), когда иммунная система матери находится в состоянии постоянной готовности включения Th1-пути в ответ на инфекционное воздействие, в результате которой судьба беременности отходит на 2-ой план. Излишние цитотоксические T-лимфоциты повреждают трофобласт, приводя к прерыванию беременности.

Транспланцентарное инфицирование ЦМВ во II-III триместре беременности может приводить к внутриутробной пневмонии.

ВВЗ – инфекция

Вирус герпеса человека называется Varicella-Zoster (ВВЗ), т.к. он является возбудителем двух различных по клинике заболеваний – ветряной оспы и опоясывающего лишая. Первичная инфекция приводит к развитию ветряной оспы. После выздоровления вирус остаётся в организме в течение нескольких лет в сенсорных ганглиях. Активация латентного вируса, которая может происходить спустя десятилетия, приводит к развитию опоясывающего лишая. Беременные относятся к группе риска ввиду гестационного ослабления иммунитета. Серьёзное осложнение ветряночная пневмония. Опасность для беременной представляет не сама ВВЗ-инфекция, а вызванные ею осложнения: пневмония, внутриутробное инфицирование плода, синдром потери плода. ВВЗ-пневмонии чаще развиваются на поздних сроках беременности и быстро приводят к дыхательной недостаточности и вторичным бактериальным осложнениям у беременных. Смертность от ВВЗ-пневмонии в целом по популяции составляет 10-20%, но среди беременных достигает 45% без проведения специфической терапии. При лечении ацикловиром смертность снижается до 10-11% как у беременных, так и у небеременных пациентов. Для профилактики заболеваемости ВВЗ всем беременным, не болевшим ветряной оспой, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем (посещать детские учреждения, инфекционные отделения больниц и.т.д.). При контакте с такими больными у беременной, ранее не болевшей ветряной оспой, следует исследовать IgG к ВВЗ. Серонегативным беременным женщинам после контакта с больным ВВЗ рекомендуется введение специфического ВВЗ-иммуноглобулина (VZIG) в течение 72 - 96 часов после контакта в дозе 0,5 мл/кг в/м или 1 мл/кг в/в. И хотя такая пассивная иммунизация теоретически защищает плод от ВВЗ, нет никаких данных, что иммуноглобулин предотвращает внутриутробное инфицирование плода или развитие ветряночного синдрома плода. Таким образом, первичным показанием для введения VZIG является профилактика развития серьёзного заболевания у матери, в том числе ВВЗ-пневмонии.

Беременным, заболевшим ВВЗ-пневмонией, рекомендуется в/в введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 10 дней. При решении вопроса о назначении препарата в периоды беременности и лактации следует оценить соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода или младенца. Также для профилактики бактериальных осложнений назначается превентивный курс антибиотиков широкого спектра действия.

Профилактика. В настоящее время создана живая аттенуированная ВВЗ-вакцина (штамм Oka), которая применяется за рубежом. Она рекомендована для применения в детском возрасте, а также у серонегативных женщин, планирующих беременность. После вакцинации беременность разрешается спустя 3 месяца. Вакцинация запрещена у беременных женщин, однако при случайном её введении, это не является показанием для прерывания беременности.

ГРИПП

Беременные женщины весьма восприимчивы к вирусу гриппа, заболевание протекает у них тяжелее, возможно внутриутробное инфицирование плода и развитие тяжелых пневмоний у матери. Поэтому, представляется правильным обязательно прививать женщин накануне планируемой беременности. Грипп у беременных нередко протекает в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений, в первую очередь от пневмонии. При гриппе характерно развитие трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникающим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологически выявляется инфильтрация лёгкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии.Профилактическое лечение ремантадином беременным и лактирующим родильницам противопоказано. При этом тяжесть течения инфекции прямо пропорционально сроку беременности. Имеются данные о связи внутриутробного инфицирования вирусом гриппа и развитии шизофрении во взрослом возрасте. Одним из серьёзных осложнений гриппа у беременных является высокий процент грипп-ассоциированных пневмоний.

Ведение беременности. Лечение заключается в постельном режиме, обильном питье, назначение аспирина при фебрильной лихорадке (т.к. нарушение плацентарного кровотока вследствие выраженной интоксикации и гипертермии). При осложнённом течении показаны антибиотики, сердечные препараты. Также проводятся мероприятия по борьбе с преждевременным прерыванием беременности. В период реконвалесценции показано введение поливалентного в/в иммуноглобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.

При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмоний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). Про госпитализации беременные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационного отделения для профилактики распространения инфекции.

ВИЧ-инфекция.

У детей инфицированных ВИЧ-инфекцией внутриутробно часто рецидивирующие пневмонии. Нередко новорождённые и дети младшего возраста переносят паротит, редко встречающийся в этом возрасте в норме, что является патогномоничным для ВИЧ-инфекции. В 64% наблюдений встречается пневмония, вызванная Pneumocystiscarinii.

Так как дети с ВИЧ-инфекцией тяжело болеют различными детскими инфекциями, им рекомендуется обязательная вакцинация от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, гепатита B и туберкулёза. Если ребёнок уже родился с признаками ВИЧ-инфекции, то БЦЖ не вводится из-за опасности побочного действия на ослабленный организм.

Корь.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с последних дней инкубационного периода (длится 9 – 11 дней, однако может достигать 21 дня в результате наличия небольшого титра антител) и до 4-го дня после появления экзантемы. В случаях кори, осложнившихся пневмонией, инкубационный период может удлиняться до 10 дней от начала высыпаний.

Течение беременности. К счастью, вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым течением с более частым возникновением различных осложнений. Летальность составляет около 15% и в основном обусловлена возникновением пневмонии и сердечной недостаточностью во время беременности и в послеродовом периоде.

При инфицировании корью накануне родов возможно рождение ребёнка с симптомами коревой инфекции. Так, появление экзантемы в первые 10 дней жизни указывает на внутриутробное инфицирование корью, а через 14 дней и позже после родов – на постнатальное инфицирование. При этом антенатальная корь отличается более тяжелым течением по сравнению с постнатально приобретённой инфекцией, что связано с присутствием или отсутствием защитного противовирусного иммунитета у плода от матери. Перинатальная смертность составляет 30 -33% и в основном является следствием коревой пневмонии.

Антибиотики широкого спектра действия показаны всем беременным с целью профилактики бактериальных осложнений кори (пневмонии, отитов). Максимальной эффективностью обладает амоксициллин (действует на S.pneumoniae, Haemophilusinfluenze, S.aureus, являющиеся возбудителями бактериальных осложнений кори).

TORCH – комплексобъединяет следующие внутриутробные инфекции:

T –Токсоплазмоз

O – Other (другие инфекции)

1.Абсолютно доказанные:

- сифилис

- туберкулёз

- хламидиоз

- энтеровирусные инфекции

- n. gonorrhoeae (гонорея)

- листероз

- уреа- и микоплазмоз

- группа B-стрептококков

2. Вероятные:

- корь

- эпидемический паротит

- ветряная оспа (ВВС – вирус варицелла зостер)

R – Rebulla (краснуха)

C – Цитомегаловирус

H5 :

- вирус герпеса

- гепатит B

- вирус иммунодефицита

- человеческий папилломавирус

- парвовирус (возбудитель 5 болезней)

TORCH – комплекс был расширен Dr. GillesMonif до STORCH-комплекса, где S – сифилис. Dr. MauriceDruzin добавил H5 .


Туберкулёз и беременность

Высокая частота выявления туберкулёза у беременных и рожениц, особенно у многорожавших женщин Средней Азии и Казахстана. Среди беременных женщин преобладающей форма туберкулёза инфильтративная (53%) и фиброзно-кавернозная (13,2% случаев). Выявлено значительное снижение уровня активных и общих T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, а также тенденция к изменению соотношения субпопуляций T-лимфоцитов. Исходя из этого рекомендуется включить в комплекс терапии иммуностимуляторы. Некоторые считают, что частота туберкулёза у беременных и родивших женщин в 1,5 – 2,5 превышает общую заболеваемость женщин туберкулёзом и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов выявляются острые, нередко осложнённые формы туберкулёза, близкие по генезу к первичным. Частоту заболевания туберкулёзом беременных, помимо особенности изменений в организме у женщин в период беременности, ещё можно объяснить неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой. Способствующими факторами являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулёзом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по туберкулёзу. Сочетание туберкулёза с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулёзного процесса, с другой – влияние туберкулёза на течение беременности и родов, здоровье новорождённого и родильницы. Установлено, что беременность не является фактором развития туберкулёза, а туберкулёз, в свою очередь, не является прямым медицинским показанием для прерывания беременности. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулёзом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и его профилактика во время беременности.

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ  [можно без регистрации]
перед публикацией все комментарии рассматриваются модератором сайта - спам опубликован не будет

Ваше имя:

Комментарий

Хотите опубликовать свою статью или создать цикл из статей и лекций?
Это очень просто – нужна только регистрация на сайте.


Решение школьных задач в Подарок!
Оставьте заявку, и в течение 5 минут на почту вам станут поступать предложения!
Мы дарим вам 100 рублей на первый заказ!