Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра неврологии и нейрохирургии
Курс неврологии
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент
----------------
Преподаватель: ----------------
Курсовая работа
Академическая история болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма)
Сопутствующие заболевания: остехондроз III степени С5-С6, спондилоартроз II степени
Куратор: --------------
Группа: ---------
Дата начала курации: 05.02.2007г
Дата окончания курации: 10.02.2007г
Пенза
2007
Паспортная часть
Ф.И.О.: --------------------------------------
Возраст: 65 полных лет (пенсионерка)
Место жительства: г.Пенза, ул.Проспект строителей,
Дата поступления: 01.02.2007 год
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы постоянное дрожание обеих рук и ног, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера), а также нарушение походки. Кроме выше перечисленного, обращает внимание на практически постоянную головную боль разной локализации, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков. Периодически бывают приступы несистемного головокружения. Также больная отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).
На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, боль в шее.
История настоящего заболевания
Считает себя больной в течение многих лет (примерно 18)когда впервые заметила дрожание мизинца у себя на левой руке, в дальнейшем дрожь распространилась на предплечье, плечо, на другую конечность и ноги. Долгое время больная не получала никакого лечения. В настоящее время больная лежит в больнице 2 раза в год, данная госпитализация вторая по счёту (первая была пол года назад в связи с такими же жалобами).
История жизни
Пациентка родилась в Пензе вторым ребёнком в семье, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Мать вскармливала ребёнка своим молоком в течение 1,5 лет. С 3 лет пошла в детский сад. С 6 лет посещала среднюю школу. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении. Замужем, есть взрослые дочь и сын. В молодости была перенесена ЧМТ (сотрясение головного мозга). Инвалид 1-й группы.
Трудовой анамнез: Основная профессия – медицинская сестра скорой помощи. Условия работы удовлетворительные. В данный момент не работает, т. к. является пенсионеркой.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 3-х комнатной квартире вместе с мужём. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.
Питание: Питается регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.
Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.
Перенесённые заболевания: В анамнезе хронический ОРВИ, ангина, детские инфекции. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция, гепатит, болезнь Боткина) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий не производилось. Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, больной не производилось. Регулярно посещает стоматолога.
Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. Начала вести половую жизнь с 23 лет. Имеет 2-х детей, абортов, выкидышей не было. В настоящий момент – климактерический период.
Аллергический анамнез: больная отмечает наличие аллергической реакции в виде зуда на стопах на анальгин и димедрол, а также в виде перебоев в работе сердца на эуфилин.
Наследственность: Наследственность не отягощена.
Данные клинико-неврологического исследования
Общее состояние
Состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,5°, сознание ясное, положение активное, наблюдается тремор верхних и нижних конечностей, сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперёд, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, ноги полусогнуты в коленных суставах. Пульс 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений – 17 в минуту, АД 130/80 мм. рт. ст.
Физическое развитие и состояние внутренних органов
Кожный покров: Кожа чистая, эластичная, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен, умеренно влажная, сыпи нет. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Расчёсов, узлов, «сосудистых звёздочек», рубцов не обнаружено.
Подкожная клетчатка: Толщина подкожной жировой клетчатки умеренная, отёков нет.
Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система: хорошо развита.
Костная система: патологических искривлений позвоночника нет, деформация стопы по типу Фридрейха (на правой меньше).
Суставы: безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Система органов дыхания
Осмотр:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, состояние слизистой удовлетворительное, отделяемого нет. Гортань нормальной формы, припухлостей нет.
Дыхательные движения: ровные, симметричные, ЧДД 17 в минуту.
Участие дополнительной мускулатуры в дыхании: не обнаружено
Пальпация грудной клетки:
Болезненные места не выявлены, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное, шум трения плевры не ощущается. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена.
Перкуссия грудной клетки:
Ясный лёгочный перкуторный звук, в симметричном положении изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких: в пределах нормы.
Аускультация лёгких:
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, крепитации, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Сердечнососудистая система
Осмотр сердечной области:
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Осмотр артерий и вен: « пляска каротид» не просматривается, извитость артерий нормальная.
Пальпация сердца:
Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, визуально не определяется, ограничен. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.
Перкуссия сердца: в пределах нормы.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст.
Шумы не обнаружены.
Осмотр сосудов:
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 100 ударов в мин., частый, нормального наполнения и напряжения. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не изменена. Пульсация аорты не определяется.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 130/80 мм. рт. ст., на левой руке 130/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажное, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Форма живота обычная, живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика отсутствует. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация:
Кишечные шумы выслушиваются. Газы отходят. Стул был.
Перкуссия:
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия безболезненна. Асцита нет.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитное напряжение мышц не определяется. Симптом раздражения брюшины Щёткина-Блюмберга, ректальный симптом отрицательны, тошноты и рвоты нет.
Печень: обычных размеров, не выступает за край рёберной дуги, при пальпации безболезненна, край острый.
Размеры печени по Курлову: в пределах нормы.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезёнка: не пальпируется, перкуторно длинник располагается по X ребру, и равен 7 см, поперечник – 5 см.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, ассиметрии надлобковой и поясничной области не обнаружено. Напряжения поясничных мышц нет. Мочеиспускание редкое с малым количеством мочи. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон.
Пальпация:
В положении лёжа почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не определяется.
Перкуссия:
В надлобковой области над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.