БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика ВРВ нижних конечностей. Лечение ВРВ нижних конечностей»
МИНСК, 2008
ВРВ нижних конечностей во время беременности
Считается, что распространенность ВРВ во время беременности колеблется в пределах от 20 до 50%. Повышение концентрации прогестерона во время беременности приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры, снижению ее возбудимости и способствует растяжению венозной стенки, которое возрастает до 150% от нормы и возвращается к ней через 8-12 мес после родов. Из-за повышения венозного возврата по внутренним подвздошным венам создается функциональное препятствие оттоку венозной крови из наружных вен. Повышение концентрации прогестерона и гипофизарных гормонов во время беременности способствует открытию артериовенозных шунтов и развитию венозной гипертензии в нижних конечностях. Сдавливание подвздошных вен беременной маткой в настоящее время не нашло убедительного подтверждения и самостоятельно не рассматривается как причина варикозного расширения, поскольку расширение вен происходит уже на первых неделях беременности.
Клинические проявления ВРВ нижних конечностей
Основными симптомами ВРВ являются: наличие варикозно расширенных вен (их косметическая дисконфигурация), чувство тяжести (синдром «тяжелых» ног), судороги, боль, отек, кожная гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема, язва.
В начале заболевания нередко первыми симптомами являются телеангиэктазии или ретикулярные вены, возникающие вследствие внутрикожного и подкожного варикоза преимущественно в области внутренней поверхности дистальной части голени, з. тем может наблюдаться расширение притоков большой и мало подкожных вен. С нарастанием хронической венозной недостаточности вены становятся все более извитыми и расширенными, что обнаруживается уже и в проксимальных отделах нижних конечностей. В дальнейшем развивается распространенный варикоз, преимущественно, в бассейне большой подкожной вены и ее притоков. Некоторые больные имеют крайне выраженные, большие и множественные варикозные вены и никаких других симптомов в связи с компенсированным венозным оттоком крови по глубоким и состоятельным коммуникантным венам. В то же время другие больные при незначительных единичных расширенных поверхностных венах страдают от тяжелых болей в ногах вследствие выраженной венозной гипертензии.
У женщин молодого возраста может наблюдаться умеренное расширение поверхностных вен, нередко проявляющееся неприятными ощущениями во время менструации. Обычно эти вены становятся более расширенными и множественными во время беременности.
В связи с хронической венозной недостаточностью многих больных беспокоит тупая боль в области голени, возникающая обычно после длительного стояния и исчезающая при поднятии ноги или при использовании эластических чулок. Наряду с болями могут наблюдаться судороги в области мышц голени в ночное время. Боль может увеличиваться в теплую влажную погоду вследствие солевой и водной задержки, которые усугубляют отек. Больные могут испытывать также боль вдоль хода расширенных вен после длительного стояния, которая является результатом венозного стаза и растяжения венозной стенки. В случае несостоятельности клапанов глубоких вен и тяжелой венозной гипертензии при стоянии появляется сильная жгучая боль в голени, которая может лишить больного трудоспособности.
Отек является ранним симптомом ВРВ нижних конечностей. Он умеренно выражен и ограничивается областью стопы и лодыжек и полностью исчезает после ночного сна. При более распространенном ВРВ с тяжелой степенью хронической венозной недостаточностью отек распространяется до средней части голени. В результате развивается лимфовенозная недостаточность и формируется хронический отек с развитием подкожного фиброза.
При длительной хронической венозной недостаточности моет возникать пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Эти изменения локализуются в области внутренней лодыжки, где более всего выражена венозная гипертензия из-за несостоятельности прямых перфорантных вен и дисфункции мышечно-венозной помпы.
ВРВ нижних конечностей может быть:
1) без язвы или воспаления;
2) с воспалением (застойный дерматит и целлюлит);
3) с язвой;
4) с язвой и воспалением;
Конечность больного следует осматривать в положении стоя спереди, сбоку и сзади, от стопы до уровня груди. Данные обследования заносятся в анатомическую диаграмму нижних конечностей. Такой осмотр позволяет легко обнаружить напряженные, особенно в области внутренней лодыжки, дилатированные, удлиненные и извитые подкожные вены на уровне голени и бедра. Если вены плохо видны из-за отека или ожирения, они могут быть обнаружены посредством пальпации. Степень отека и его распространение в области стопы, голеностопного сустава и голени документируется с помощью измерительной ленты в определенных точках. Расположение венозной язвы, ее размеры, глубина отмечаются на диаграмме, а также описывается наличие грануляций. Из язвы должен быть взят материал для бактериологического, а в случае необходимости и для цитологического и гистологического исследований.
Затем конечность пальпируется. Определяется степень податливости подкожных тканей — отек их может быть незначительным, легко продавливаемым пальцем («шахматный» отек), а может быть деревянистой плотности, резистентным к пальпации. Возможно также повышение температуры кожи, указывающее на присоединившийся целлюлит.
Диагностика ВРВ нижних конечностей
С целью выявления рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам выполняются пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга: в положении больного лежа на спине поднимают конечность для опорожнения варикозно расширенных вен. Накладывают жгут на уровне верхней трети бедра для предупреждения сброса крови в подкожные вены, а затем просят больного встать. Если ВРВ не появляются при наличии жгута, но заполняются сразу после его снятия - этосвидетельствует о недостаточности клапанов сафено-бедренного соустья. Однако ВРВ могут заполняться постепенно при недостаточности клапанов перфорантов. В этом случае следует применять пробу Perthe: жгут накладывают выше колена в положении больного стоя и просят его походить или несколько раз приподняться на носки. Если варикозно расширенный участок опорожняется, то перфоранты состоятельны, глубокие вены проходимы.
Проба Гаккенбруха: в области овальной ямки в месте впадения большой подкожной вены в бедренную прикладывают руку и просят больного покашлять или натужиться (проба Вальсальвы). Пальцы воспринимают ретроградную волну крови в виде толчка, что указывает на недостаточность остиального клапана большой подкожной вены.
Несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется пальпацией, которая позволяет обнаружить циркулярный дефект в глубокой фасции в области расположения основных перфорантов.
Проходимость глубоких вен определяется с помощью пробы Пратта-1: вначале измеряется окружность голени, затем в положении больного на спине опорожняют подкожные вены поглаживанием в проксимальном направлении. На всю конечность, начиная снизу, туго накладывается эластичный бинт. После этого пациент ходит в течение 10 мин. Появление боли и увеличение окружности голени после ходьбы свидетельствуют о непроходимости глубоких вен.
Другие тесты не имеют существенного значения.
Большинство больных с первичным ВРВ нижних конечностей сравнительно редко имеют тяжелые симптомы (сильные боли, стойкий отек, дерматит и язвы). Чаще всего больные обращаются за медицинской помощью по косметическим соображениям ли из-за беспокойства о состоянии своих нижних конечностей в будущем.
Инструментальная диагностика:
/. Ультразвуковая допплерография, которая позволяет оценить проходимость магистральных вен, сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья, а также выявить вено-венозные рефлюксы. Однако возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.
2. Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием по энергии выполняется в физиологических условиях и позволяет оценить проходимость и состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен, определить протяженность подкожных вен, контролировать результаты лечения. В норме смыкание створок клапанов вен в результате функциональных проб задерживается почти на 2 с, в результате чего наблюдается ретроградное движение крови.
3. Флебография проводится лишь в тех случаях, когда необходимо точно установить наличие или отсутствие тромбов глубоких вен.
4. Эндоскопическое исследование вен является многообещающим методом, который пока не вошел в клиническую практику и находится на стадии разработки. Он позволяет точно определить строение большой и малой подкожных вен, локализацию и функцию их клапанов и места впадения притоков.
Дифференциальный диагноз
Необходимо исключить другие заболевания, которые могут быть причиной: 1) вторичного варикозного расширения вен (посттромбофлебитический синдром, артериовенозные фистулы, объемные образования бедренно-подколенной области и забрюшинного пространства); 2) боли в нижних конечностях при первичном варикозном расширении вен (дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, артроз тазобедренного и ко ленного суставов, тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с явлениями хронической ишемии, диабетическая и алкогольная невропатия нижних конечностей); 3) отека (лимфедема, микседема и недостаточность функции почек и др.).