Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Хронический гастрит (стр. 6 из 7)
Небивфлол (Небилет) - кардиоселективный бетаадреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 2,5 - 5,0 мг 1 раз в сутки (утром).
Верапамил - 0,04 - 0,08 г (40 - 80 мг) 3 - 4 раза в день. Антагонист Ca , снижает сердечный выброс, расширяет коронарные сосуды, снижает потребность миокарда в кислороде.
Кавинтон - 25 мг 2 раза в сутки - утром и вечером. расширяет сосуды мозга, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом, а также способствует утилизации глюкозы. Ингибируя фосфодиэстеразу, препарат приводит к накопленню в тканях цАМФ; уменьшает агрегацию тромбоцитов. Расширяет сосуды за счет прямого миотропного действия.
Дневник
Течение болезни и лечение
03.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы: умеренная пульсирующая головная боль правой теменной области, шум в ушах. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -70 в минуту/ ритм правильный. Пульс - 68 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Край печени на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10 - 9 - 9 см. Стул, диурез без особенностей.
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
07.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы прежние. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 18 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -72 в минуту, ритм правильный. Пульс - 72 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
9.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы: Незначительная головная боль, шум в ушах. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов крепитации нет. ЧДД - 15 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет, акцент второго тона во 2 м/р над аортой. ЧСС -74 в минуту, ритм правильный. Пульс - 74 в минуту ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет АД 150/90 мм рт. ст.
Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей.
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
11.02 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС - 68 в минуту, ритм правильный. Пульс - 68 в минуту/ ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
14.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет.
При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС •- 63 в минуту, ритм правильный. Пульс - 6: в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей
Гипотиазид 12,5 мг утром
Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки
Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки
| 03.фев | 07.фев | 09.фев | 11.фев | 14.фев | |
| Основные показатели | |||||
| АД сист. | 180 | 160 | 150 | 150 | 140 |
| АД диаст | 100 | 110 | 110 | 110 | 100 |
| ЧСС | 70 | 68 | 74 | 68 | 63 |
| t | 36,5 | 36,7 | 36,4 | 36,8 | 36,5 |
| ЧД | 16 | 15 | 18 | 16 | 16 |
| Жалобы | |||||
| головная боль | + | + | - | - | - |
| шум в ушах | + | - | - | - | |
| одышка | - | - | - | - | - |
| Лечение | |||||
| Эналаприл | 0,01 | 0,01 | 0,01 | 0,01 | 0,01 |
| Гипотиазид | 0,0125 | 0,0125 | 0,0125 | 0,0125 | 0,0125 |
| Небилет | 0,0025 | 0,0025 | 0,0025 | 0,0025 | 0,0025 |
| Кавинтон | 0,025*2 | 0,025*2 | 0,025*2 | 0,025*2 | 0,025*2 |
Заключительный диагноз
Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.
Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.
Прогноз
Для жизни относительно благоприятный при условии адекватной терапии. Для заболевания неблагоприятный, т. к. больной относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ. Из анамнеза установлено, что заболевание постепенно прогрессирует, и все хуже поддается терапии, периоды ремиссии укорачиваются, а так же доказано вовлечение в патологический процесс миокарда (стенокардия, начальные признаки нарушения кровообращения, гипертрофия левого желудочка) и головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), что так же свидетельствует о неотвратимости обострения заболевания и вовлечения в него новых органов и систем. Предпологается, что вскоре (через 2-3 года) у больного установится четкая клиника нарушения кровообращения по малому кругу (одышка при физической нагрузке, хрипы в легких), и возможен переход стенокардии в нестабильную форму, так же есть вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
Заключительный эпикриз
Больной: ______________.______________. лет.
Находится на лечении с 19.01.05
Ведущие жалобы при поступлении: на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца, возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки
Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, акцент второго тона во 2 межреберье над аортой. ЧСС - 70 в минуту, ритм правильный. Пульс - 70 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеалыных симптомов не выявлено.
Были проведены дополнительные методы обследования:
1. ЭКГ (от 13.01.2005): синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка. Полная блокада ПНПГ, частые предсердные экстрасистолы по типу тригемении.
2. Клинический анализ крови (13.01.2005):
СОЭ-бмм/ч
Эритроциты -• 4,5 хЮ12
Лейкоциты - 7,6х109
Гемоглобин - 150 г/л
Лейкоцитарная формула:
| Э | Б | ПЯ | СЯ | Л | М |
| 3 | 0 | 2 | 58 | 31 | 6 |
3. Биохимический анализ крови:
Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л
Холестерин - 3,9 ммоль/л
Сахар крови - 4,9 ммоль/л
Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л
Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л ^
Протромбиновая активность - 100%
Общий белок - 81,4 г/л
Креатинин - 88 мкмоль/л
4. Общий анализ мочи: количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр.
5. Консультация окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией. Диагноз: глаукома II ст.
6. Консультация невропатолога:
Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.