Дата поступления:
Отделение ОРП(Острой респираторной патологии)
Ф.И.О
Пол: мужской или женский
Год рождения: 08.11.07
Аллергический статус: Популяция А
Место жительства:
Место работы родителей: мать домохозяйка
Направившее учреждение: Без направления
Диагноз: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом
Жалобы при поступлении
Со слов матери.
· Ребенок кашляет в течение вторых суток.
· Из-за затрудненного дыхания задыхается, особенно ночью.
· Серозные выделения из носа.
· Сердцебиение.
· Температура 37,6°
· Беспокойство (плохо спит, кричит)
Анамнез заболевания
Заболевание началось (с такого то числа) с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.
Анамнез жизни
Ребенок от седьмой беременности. 6 и 4 роды закончились абортом. По счету четвертый в семье. Роды протекали без осложнений, со сроком в 39 недель. При рождении ребенок закричал сразу.
Масса тела при рождении ~ 2995 гр, длина ~ 50см.
К груди приложили сразу после рождения, сосать начал активно.
В роддоме была сделана прививка БЦЖ
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.
Выписан из роддома на 5сутки.
Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.
Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.
Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 г.
Зубы молочные 2:2
С момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день.
Прикорм введен с 6 месяцев.
5 разовое питание, за один прием съедает ≈ 238г.
6.00 – грудное молоко 238 мл.
10.00 – Фруктовое пюре – 180 г. Яйцо ½ часть. Сок яблочный –58мл
14.00 – Картофельное пюре 130 г, мясной фарш – 50,0 г. Компот –58 мл
18.00 – Каша рисовая со сливочным маслом - 130 г. Творог 50,0 мл. Сухарики – 3шт. Сок абрикосовый 58мл.
22.00 – грудное молоко 238 мл.
Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.
Прививки получают по календарю:
· В течение 24 часов пребывания в роддоме: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ
· 2 месяца: АКДС-1, ВГВ-2, ОПВ-2
· 3,5 месяца: АКДС-2, ОПВ-3
· 5 месяцев: АКДС-3, ВГВ-3, ОПВ-4
Перенесенные заболевания: Находился на стационарном лечении по поводу пневмонии в 3месяца и в 8месяцев. Выписались с улучшением
Семейный анамнез и материально-бытовые условия:
Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой). Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону Прогулки систематические, по 60 минут в день, а то и больше в зависимости от климатических особенностей.
Эпидемиологический анамнез: в семье, инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, сознание ясно.
Температура 37,0 °С, ЧД - 44 в мин. ЧСС – 128 в мин.
Реакция на осмотр: кричит, гиперактивность, раздражителен.
Телосложение правильное. Питание удовлитворительное
Масса тела 9,5 кг, рост 70см,
Окружность: головы 45, груди 47, плеча 15, бедра 22.
Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, реакция на свет живая, отечности век, слезотечения нет.
Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.
Волосы: волосы блестящие, здоровые,
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
Лимфатические узлы: поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы увеличены ≈ размер просяного зерна, подбородочные, затылочные, лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.
ЧД - 44 . Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Задействованы в акте дыхания межреберные мышц, мышцы плечевого пояса. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.
Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.
Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.
Язык влажный. Зев гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, отеков нет.
Живот мягкий, безболезненный Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Границы печени по Курлову
Среднеключичная линия норма на VI- VII ребре
Передняя срединная линия на V– VI
Переднее подмышечная VI - VII
Границы печени увеличены.
Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична. Большой, малый и боковые роднички закрыты.
Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой.
Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.
Оценка нервно-психического развития
Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая данные анамнеза: Заболевание началось 13.09.08 с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.
На основании данных осмотра больной при поступлении:
ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44 в минуту; Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника.. Затрудненное носовое дыхание, отдышка. В акте дыхания задействованы межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса. Грудная клетка отстает с двух сторон. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом
План обследования больного:
¨ ОАМ
¨ ОАК
¨ УЗИ печени, селезенки
¨ ЭКГ
¨ Рентген легких
Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований
ОАК
| Показатели | Данные | Норма | |
| Эритроциты | 3,8*1012/л | 4,6– 5,3*1012/л | |
| Hb | 108 г/л | 130 – 140 | |
| Цв. показатель | 0,85 | 0,85 | |
| Лейкоциты | 6,7*109/л | 4– 10 *109/л | |
| Эозинофилы | 3% | 2 – 3% | |
| Нейтрофилы: | |||
| палочкоядерные | 1% | ||
| сегментоядерные | 50% | ||
| лимфоциты | 41% | ||
| моноциты | 5% | 2–10% | |
| СОЭ | 5мм/ч | 3—8мм/ч | |
Заключение: нормохромная анемия 1степени
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Прозрачность – прозрачная
Белок – отр.
Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения
Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения
Заключение: патологий не выявлено.
ЭКГ
ЧСС – 125 уд/мин. ЭОС вертикальное.
Поворот сердца по часовой стрелке 90°
Синусная тахикардия.
УЗИ
Правая доля + 1см. Паренхима однородна.
Умеренная гепатомегалия.
Рентген
На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Заключение: двухсторонняя бронхопневмония
Учитывая:
· жалобы: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания,
· на основании данных объективного исследования: Температура 37,6 °С, ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.