Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. (стр. 1 из 3)
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор -------------------
Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры ---------------------
Академическая история болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.
Сопутствующие заболевания: Нормосомия.
Куратор: студентка V курса-----------------------------------
г. Пенза, 2007 год
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О. ребёнка: ----------------------------
2. Место и дата рождения: г. Пенза, 23.11.06 г. (11 мес.)
3. Пол: женский
4. Наблюдается поликлиникой: МУЗ Бессоновская ЦРБ
5. Домашний адрес: Бессоновский р-н, п. Победа, ул. Полевая 14
6. Фамилия, имя, отчество родителей:
7. Мама:
8. Отец:
9. Дата и время поступления в клинику: 25.10.07, 1.20.
II. Жалобы
При поступлении в стационар (25.10.07), со слов матери, у ребёнка отмечались повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышка, вялость, также наблюдалось расстройство сна и аппетита.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesismorbi)
Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. Была осмотрена педиатром, рекомендовано отхаркивающее средство. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама вызвала машину скорой медицинской помощи, и ребёнок был госпитализирован в 14 отделение ОКДБ им. Филатова.
IV. Анамнез жизни (Anamnesisvitae)
1. Социальное положение родителей:
1. Мама - образование - среднее; место работы –ПОД КБ им.Филатова, медсестра
2. Папа – образование - среднее, место работы – КЭУ, сварщик
Материальное положение в семье: среднее.
Число членов семьи – восемь: мама, папа, 4 дочери, 2 сына.
2. Семейный анамнез:
Мама – 39 лет, русская.
Папа – 40 лет, русский.
Наследственность: бабушка по материнской линии страдают ЖКБ; дедушка по материнской линии страдает остеохондрозом позвоночника, у дедушки по отцовской линии –АГ.
Легенда:
Пробанд – девочка, 11 мес. - пневмония. (А3)
Сестра-6 лет, больна ОРВИ. (А2)
Сестра-3 года, больна пневмонией. (А4)
Брат-15 лет, здоров. (А1)
Брат-10 лет, здоров. (А5)
Сестра-8 лет, здорова. (А6)
Мама ребенка – 39 лет, здорова. (Б1)
Папа ребенка – 40 лет, здоров. (Б2)
Бабушка по материнской линии – 60 лет, страдает ЖКБ. (В1)
Дедушка по материнской линии – 62 года, страдает остеохондрозом позвоночника. (В2)
Бабушка по отцовской линии – 60 лет, здорова. (В3)
Дедушка по отцовской линии 67 лет– страдает АГ. (В4)
Генетическая карта:
В 1 2 3 4  |
Б 1 2А 1 2 3 4 5 6
Здоров 
ОРВИ Пневмония 
ЖКБОстеохондроз позвоночника
Артериальная гипертензия3. Акушерский анамнез:
Особенности развития курируемого ребенка во внутриутробном периоде: родилась от шестой беременности, течение беременности без осложнений. Срочные роды (40 нед.) через естественные родовые пути, без осложнений.
4. Особенности периода новорожденности:
Вес при рождении – 3650 граммов, рост – 53 см. Закричала сразу, к груди приложили в первые сутки после рождения. Период новорожденности протекал без особенностей. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В не выполнена. Выписана из роддома на 5 сутки.
5. Последующее развитие ребёнка:
Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. Головку держит с 2 мес., узнает мать с 4 мес., сидит с 6 мес., произносит отдельные слога с 7 мес., ходит с 10 мес. Зубы начали прорезываться с 6 мес., сейчас у ребенка 7 зубов.
6. Вскармливание ребенка:
грудное вскармливание регулярное по 200 мл 5-6 раз в сутки, также применяется прикорм согласно возрасту.
7. Жилищно-бытовые условия:
удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Режим дня соблюдается.
8. Перенесенные заболевания:
в 8 мес. перенесла ОРВИ.
На диспансерном учёте не состоит. Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не проводилось.
9. Медикаментозный и аллергический анамнез:
аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено.
10. Профилактические прививки:
ребенок не привит.
11. Эпидемиологический анамнез:
гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребёнка отрицает. Был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).
По тяжести состояния с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия, находилась в ОРИТ с 27.10.07. по 1.11.07.
V. Настоящее состояние больного (Statuspraesens)
1. Общая оценка состояния: Состояние тяжелой степени тяжести за счёт симптомов интоксикации (повышение температуры до 38-38,5о С, вялость, расстройство сна, снижение аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка смешанного типа). Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Ребенок капризный, вялый. Нервно - психическое развитие соответствует возрасту ребёнка.
2. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
Кожный покров чистый, бледного цвета, цианоз носо-губного треугольника. Эластичность кожного покрова удовлетворительная, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», элементов сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула и т.д.) нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок, ломкость, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые.
3. Подкожно-жировой слой:
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области нижних углов лопаток – 0,5 см, в околопупочной области – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 0,5 см.
Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков, уплотнений, подкожной эмфиземы нет.
4. Периферические лимфатические узлы:
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
5. Мышечная система:
Развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме, одинаковый с обеих сторон. Сила мышц слева и справа сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы симметрично принимают участие при движении.
6. Костная система:
Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Большой родничок закрыт. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Грудная клетка бочкообразной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптома «барабанных палочек» нет. При пальпации и поколачивании кости безболезненны.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлость, флюктуация в области суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная.
7. Оценка физического развития ребёнка:
Масса тела 10,3 кг (соответствует норме), рост 76 см (соответствует норме). Индекс массы тела – 17,83 кг/м2. Окружность головы – 45,5 см, грудной клетки - 48 см. Физическое развитие ребёнка соответствует возрасту.
Система органов дыхания
Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой (ринит). Отделяемое из носа слизистого характера, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.
Грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ребра расположены горизонтально, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки. Осанка не нарушена. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичны, симметричны. ЧДД- 60 в минуту. Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры.