Реферат
на тему: « Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок»
Первая группа
Дефект межпредсердной перегородки клинически не проявляется. Больные хорошо себя чувствуют, жалоб не предъявляют. Единственным симптомом врожденного порока сердца является случайно обнаруженный шум во II— III межреберьях у левого края грудины. Тщательное клинико-рентгенологическое обследование позволяет выявить небольшие расстройства гемодинамики и слабо выраженную симптоматику, характерную для дефектов межпредсердной перегородки. Обычно эти больные не требуют специального обследования и лечения в условиях стационара. Необходимо поликлиническое наблюдение за динамикой заболевания.
Вторая группа
Больные особых жалоб не предъявляют, однако при физической нагрузке у них возникает одышка. У детей отмечается быстрая утомляемость, они стараются меньше бегать, не участвуют в подвижных играх. Достаточно четкая картина дефекта межпредсердной перегородки выявляется при обследовании больного. Определяются значительные расстройства гемодинамики, возникшие вследствие перегрузки правой половины сердца и системы легочной артерии дополнительно циркулирующей в них кровью. Выраженного повышения давления в легочной артерии и правом желудочке нет (давление не превышает 30 ммрт. ст.). Разницы между давлением в правом желудочке и в легочной артерии либо нет, либо она небольшая.
Третья группа
Дефект межпредсердной перегородки сопровождается выраженной легочной гипертензией со значительным склерозом легочных сосудов. Давление в легочной артерии достигает 35—60 мм рт. ст. Как правило, наблюдается большая разница между давлением в правом желудочке и легочной артерии («вторичный стеноз легочной артерии»), иногда превышающая 25 ммрт. ст. Большинство больных жалуется на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке. Дети малоподвижны, быстро устают, некоторые из них отстают в физическом развитии. При обследовании выявляются характерные признаки дефекта межпредсердной перегородки с выраженной легочной гипертензией. Сердце резко увеличено, в первую очередь за счет правого предсердия и желудочка; легочная артерия и ее ветви расширены, усиленно пульсируют («пляска» корней). Данные зондирования сердца и ангиокардиографии обычно характерны для дефекта межпредсердной перегородки. У этих больных направление кровотока через предсердный дефект еще не имеет тенденции к изменению. Даже значительная физическая нагрузка не сопровождается падением насыщения артериальной крови кислородом.
Четвертая группа
Нарушения гемодинамики, вызываемые дефектом межпредсердной перегородки, сходны с указанными в третьей группе, но имеются сопутствующие расстройства сердечного ритма: пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная атриовентрикулярная блокада.
Пятая группа
Дефект межпредсердной перегородки сопровождается резко выраженной картиной легочной гипертензии, распространенным склерозом легочных сосудов с развитием сброса крови из правого предсердия в левое. Клинико-рентгенологические симптомы в известной степени отличаются от симптомов первых четырех групп. Многие больные жалуются на одышку, возникающую в состоянии покоя и резко усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Появляется цианоз слизистых оболочек и кожи. В первый период болезни, когда давление в предсердиях уравнивается, но в состоянии покоя еще нет примеси венозной крови к артериальной, цианоз возникает только при физической нагрузке. Затем, когда развивается постоянный сброс крови из правого предсердия в левое, цианоз наблюдается и в покое, и во время физической нагрузки.
При исследовании таких больных обнаруживается значительное увеличение сердца, иногда достигающее огромных размеров. В этой стадии наряду с гипертрофией и дилятацией правого желудочка заметно увеличивается и левый, т. к. через него при изменившемся сбросе возрастает объем циркулирующей крови. Систолический шум в этот период может уменьшиться вплоть до полного исчезновения. У некоторых больных появляется слабый диастолический шум в IV межреберье слева у грудины, зависящий, по-видимому, от прохождения большей, чем в норме, массы крови через левое венозное отверстие, а также от относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
Легочная артерия и ее ветви расширены, однако распространенный, выраженный склероз сосудов малого круга меняет рентгенологическую картину, характерную для других групп больных с дефектами межпредсердной перегородки. Пульсация ветвей легочной артерии ослабевает; в тяжелых случаях пульсации почти не видно. Сосуды легких слабо заполнены кровью, их рисунок выражен плохо.
При зондировании сердца можно установить резко повышенное (до 120—140 ммрт. ст.) давление в правом желудочке и легочной артерии.
Лечение дефектов межпредсердной перегородки оперативное — ушивание дефекта перегородки.
Показания к операции
По мнению Вуда (Р.Х. Уооа), до тех пор, пока летальность при операции ушивания дефекта не снизится до 5 % и ниже, неосложненные случаи не следует оперировать. Нет необходимости в операции у больных первой группы. У больных второй группы ушивание дефекта межпредсердной перегородки следует предпринимать только после динамического наблюдения при нарастании синдрома легочной гипертензии, прогрессирующем увеличении полостей сердца, ухудшении общего состояния больного. Известное значение для определения показаний к операции у больных этой группы имеет расчет количества сбрасываемой крови через дефект из левого предсердия в правое. При минутном объеме протекающей через дефект артериальной крови выше 3—4 лпоказана операция.
Больным третьей группы показана безотлагательная операция. Величина сброса из левого предсердия в правое не имеет значения для определения необходимости оперативного вмешательства.
Для больных четвертой группы ставятся индивидуальные показания или противопоказания к операции после изучения всей клинико-рентгенологической картины заболевания, степени нарушения гемодинамики и расстройств сердечного ритма. Больным пятой группы операция противопоказана, т. к. она неизбежно закончится гибелью больного в основном от дыхательной недостаточности.
При установлении противопоказаний к операции к оценке артериальной гипоксемии необходимо подходить с известной осторожностью. При некоторых анатомических формах дефекта межпредсердной перегородки примесь венозной крови к артериальной может наблюдаться независимо от степени склероза сосудов малого круга кровообращения и легочной гипертензии. Такое явление возникает при очень больших дефектах, при полном отсутствии межпредсердной перегородки. При низко расположенном дефекте, не имеющем нижнего края у устья полой вены, последняя может частично дренироваться и в левое предсердие.
Для устранения дефекта межпредсердной перегородки существуют закрытые методы и операции под контролем зрения. Закрытые методы были предложены Бейли. В 1957 г. Е. Н. Мешалкин и В. А. Бухарин предложили разработанный в эксперименте новый метод шва, позволяющий при закрытом способе подшить стенку предсердия к краю дефекта в перегородке. Этот метод упрощает наложение швов в полости сердца.
Операции ушивания дефекта межпредсердной перегородки под контролем зрения имеют преимущества перед закрытыми методами. На ощупь далеко не всегда удается полностью закрыть дефект в перегородке и ликвидировать множественные либо большой одиночный дефекты, не повредив при этом проводящей системы сердца и не нарушив кровообращения сужением устья нижней полой вены или повреждением клапанного аппарата сердца. Кроме того, дефекты, располагающиеся у устья вен и не имеющие верхнего либо нижнего края, а также сочетающиеся с аномальным впадением легочных вен, нельзя ушить закрытым способом. Ушивание дефекта в этих случаях можно осуществить на «сухом» сердце под гипотермией либо в условиях искусственного кровообращения. Операцию ушивания дефекта на «сухом» сердце под гипотермией произвели впервые Льюис и Тауфик. В Советском Союзе первую удачную операцию ушивания дефекта межпредсердной перегородки произвел в 1958 г. А. А. Вишневский.
Техника операции ушивания дефекта на «сухом» сердце под гипотермией. Гипотермия 28—31°. Применяют трансстернальный, чрездвухплевральный доступы и правосторонний переднебоковой доступ с пересечением грудины. После вскрытия перикарда и фиксации его краев к каркасу ранорасширителя необходимо произвести ревизию правого предсердия и обследование межпредсердной перегородки пальцем, введенным через ушко. Затем приступают к выполнению подготовительных этапов. Если во время ушивания дефекта будет производиться изолированная перфузия крови в коронарные артерии, то необходимо расслоить клетчатку между аортой и легочной артерией у места выхода сосудов из перикарда и подвести под аорту тесьму от зажима Краффорда. Если перфузия не будет производиться, то под аорту и легочную артерию через поперечный синус перикарда проводят тесьму. Этот прием позволяет в нужный момент приподнять за тесьму оба сосуда и одновременно их пережать.
Если перфузия в коронарные артерии не производится, то при ушивании дефектов межпредсердной перегородки зажим на аорту и легочную артерию необходимо наложить так, чтобы пережать устья коронарных сосудов. Это делается во избежание воздушной эмболии. Интраперикардиально отпрепаровывают полые вены и под них подводят тесемки, которые затем пропускают через короткие (6—8 см)резиновые трубки (турникеты). На стенку предсердия по ходу предполагаемого разреза у его концов накладывают две держалки шелком № 2—4 на атравматической игле. Мягким зажимом отжимают участок стенки предсердия, приподнимая ее за держалки (рис. 1). Затем на отжатом участке стенку предсердия рассекают и по краям разреза, примерно у его середины, накладывают еще две держалки.