Содержание
Повреждения брюшной стенки и органов живота
Перитонит
Язвенная болезнь
Кровоточащая язва
Перфорация язвы
Холецистит
Панкреатит
Кишечная непроходимость
Аппендицит
Подсчёт белых клеток крови
Микроскопия мочи
Рентгеновское исследование брюшной полости
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
Лапароскопия
Диагностика. Диагноз открытого повреждения живота не вызывает сомнений при наличии раны. Проникающее ранение очевидно, если через рану эвентрируют внутренние органы, органы живота (сальника) и (или) выделяется желудочно-кишечное содержимое, желчь или моча. При отсутствии эвентрации внутренних органов через рану диагноз проникающего ранения может быть поставлена основании симптомов повреждения внутренних органов живота.
Особенно трудно диагностировать закрытые повреждения. В области кожных покровов живота можно определить ссадины и кровоизлияния. Однако отсутствие визуальных местных симптомов травмы на брюшной стенке не исключает наличия травмы самой брюшной стенки (разрыв мышц, кровоизлияния) и внутренних органов. При пальпации живота у больных с изолированными повреждениями передней брюшной стенки боли более выражены при напряжении мышц. При травмировании прямой мышцы живота опухолевидное образование ограничивается влагалищем прямой мышцы живота. В случаях повреждения внутренних органов боли уменьшаются при напряжении мышц, а опухолевидное образование брюшной полости престает пальпироваться.
При внутрибрюшном кровотечении сразу после травмы наблюдается вздутие живота и симптом Куленкампффа - сочетание болей в области живота, положительных патогномоничных и отрицательных достоверных перитонеальных симптомов. Для внутреннего кровотечения при разрыве селезенки характерен патогномоничный, но не постоянный симптом “ваньки-встаньки”: больной лежит или спит, согнувшись, с приведенными к животу ногами.
При разрывах желудка, кишечника типичным, но не постоянным являются уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени, так как свободный газ собирается в области печение (с-м Спижарного).
Укорочение перкуторного звука может отмечаться в отлогих областях живота, что указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости (кровь, гной, моча и др.).При наличии свободной жидкости укорочение перкуторного звука перемещаются при изменении положения.
Забрюшинное кровоизлияние, инфильтрат могут сопровождаться вздутием живота и отсутствием перистальтических шумов при аускультации в первые часы после травмы. Отсутствие шумов может отмечаться при повреждениях внутренних органов живота. Иногда, при значительном количестве свободной жидкости в полости малого таза, возможны “позывы на низ" с непроизвольной дефекацией.
При травме живота обязательно ректальное обследование, при котором могут определяться нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.
При подозрении на повреждение органов мочевыделения необходимо убедиться в том, что моча выделяется, определить ее характер и качество. Наличие крови в моче является несомненным признаком повреждения органов мочевыделения.
Для травмы почки характерны положительный симптом Пастернацкого, кровоизлияния и мочевой затек (урогематома), отек (инфильтрат) околопочечной клетчатки, поясничной области. При перкуссии укорочение перкуторного звука в лонной области и по направлению к предневерхним остям (с-м бабочки)
Травмы мочеиспускательного канала наблюдаются преимущественно у мужчин, редко - у женщин и часто возникают при переломах костей таза. Сопровождаются уретроррагией, болезненным мочеиспусканием вплоть до задержки.
Диагностические трудности возникают при редких повреждениях, таких как травмы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Для повреждений поджелудочной железы типичны опоясывающие боли в верхних отделах живота, повышение активности ферментов.
Из повреждений половых органов живота чаще всего наблюдаются травмы влагалища, для которых характерно кровотечение из последнего.
Исследования: УЗИ, рентген, эндоскопия, лапаротомия.
Диагностика. Рентгенологические признаки: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.
Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. Тем не менее диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается диагностировать своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, He-разрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несостоятельность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита.
При пальпации живота эпицентр болевых ощущений локализуется в области источника перитонита, но в некоторых случаях не определяется. Боли отсутствуют или слабо определяются при медленно нарастающем хроническом перитоните или при молниеносно протекающем остром перитоните. Патогномоничными перитонеальными симптомами являются с - м Щеткина - Блюмберга, Раздольского - Менделя, Воскресенского. Симптом Щеткина - Блюмберга - усиление боли при быстром снятии руки от переднебоковой стенки живота после ее глубокой пальпации. Симптом Раздольского - Менделя - усиление боли при поколачивании кончиками по переднебоковой стенке живота. Симптом Восресенского - усиление боли при касательных движениях ладонью по переднебоковой стенке живота от мечевидного отростка и края реберной дуги книзу. Симптом Крымова - усиление боли при пальпации через пупочное кольцо. Достоверными симптомами перитонеального синдрома являются напряжение мышц переднебоковой брюшной стенки. Наличие экссудата и свободной жидкости обуславливает укорочение перкуторного звука. При внутрибрюшном кровотечении сразу после гемоперитонеума наблюдается вздутие живота и с - м Куленкампффа.
Исследования: пункция брюшной полости, рентген, лапаротомия, влагалищное исследование.
Диагностика. Ведущую роль в диагностике ЯБ и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.
Неосложненная язвенная болезнь (Исследования: рентген, анализы кала,ph-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия)
Для кровоточащей язвы характерен синдром острого кровотечения, на фоне которого болевой синдром исчезает (синдром Бергманна). Кровавая рвота может быть одно - или многократной, с присоединением в дальнейшем ускоренной перистальтики желудочно-кишечного тракта (с - м Гордона-Тейлора). Дегтеобразный стул - постоянный симптом язвенного кровотечения.
Исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Напряжение мышц переднебоковой стенки и диафрагмы при перфорации язвы достигает чрезмерной степени выраженности, какой не бывает ни при каком другом остром заболевании. У мужчин возможно подтягивание яичек к поверхностным паховым кольцам и полового члена к передней брюшной стенке вследствие напряжения мышц, поднимающей яичко и поверхности фасции живота (с-м Бернштейна). Симптом Спижарского - уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени.
Исследование: фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Диагностика. Наиболее часто используется для диагностики хронического холецистита клинико-рентгенологический метод.
При хроническом холецистите в фазе обострения часто повышается СОЭ, обнаруживается избыточное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (четкий признак воспаления), большое количество эозинофилов. Важно исследование крови в динамике. Для диагностики осложненных форм хронического холецистита значительный интерес представляют биохимические исследования венозной крови, в частности определение в сыворотке крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, печеночных цитолитических ферментов, С-реактивного белка и др.
При дуоденальном зондировании при хроническом бескалькулезном холецистите нередко выявляются дискинетические расстройства. В норме желчный пузырь обычно содержит 30--50 мл желчи, а при гиподинамической дискинезии желчного пузыря количество ее достигает 150--200 мл и более, но выделяется она значительно медленнее, чем в норме. Часто даже при многократном зондировании пузырную желчь (порция В) получить не удается, что может быть связано с облитерацией и сморщиванием желчного пузыря, с перихолециститом, при которых всегда нарушается его сократительная способность. Мутная, с хлопьями пузырная желчь (порция В) с примесью слизи и клеточных элементов косвенно указывает на воспалительный процесс. Однако перечисленные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Желчь является достаточно агрессивной средой и лейкоциты в ней быстро разрушаются, в хлопьях слизи они сохраняются дольше и потому их наличие в препарате свидетельствует о воспалительном процессе. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Посев желчи, исследование состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам помогают установить причину воспалительного процесса и правильно назначить целенаправленное противовоспалительное лечение. Однако это исследование можно провести лишь при уменьшении обострения болезни.