регистрация /  вход

Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока (стр. 1 из 2)

Карагандинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии

Реферат

"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"

Караганда 2008


Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии
Гипертермия, температура >38,3o C Гипотермия, температура <36o C Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз > 12´109 /л Лейкопения < 4´109 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АДсист а <90 мм. рт. ст., АДср а <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация SV O2 >70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO2 /FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 Тромбоцитопения < 100´109 /л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
Примечание: a АДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление.; b АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; с Международное нормализованное отношение

Классификация сепсиса

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38o С или £36o С
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32 мм.рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109 /мл или
<4´109 /мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Системы органов Клинико-лабораторные критерии
Сердечнососудистая система Систолическое АД ≤90 mmHg или среднее АД ≤ 70 mmHg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система Респираторный индекс (PaO2 /FiO2 ) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция -pH ≤ 7,3 – дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л – лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.

Оценка Показатель 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
Оксигенация PaO2 /FiO2 , мм рт. ст. <400 <300 <200 <100
Сердечно- Сосудистая Система Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин <70 Дофамин < 5 или добутамин Дофамин 5–15 или норадреналин < 0.1 Дофамин>15 или норадреналин > 0.1
Коагуляция Тромбоциты, тыс/мкл <150 <100 <50 <20
Печень Билирубин, ммоль/л 20–32 33–101 102–201 >204
Почки Креатинин, мкмоль/л 100–171 171–299 300–440 >440
ЦНС Шкала Глазго, баллы 13–14 10–12 6–9 <6

Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе

- Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)

- Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)

- Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза

- Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС

- Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)

- Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.

Хирургическое лечение сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

1. дренирование гнойных полостей

2. удаление очагов инфицированного некроза

3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения Средства 1-го ряда Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHEII > 15, и / или ПОН Имепенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол
Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия:

· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.

· Давление плато < 30 см вод. ст.

· Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).

· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).

· Преимущественное использование вспомогательных режимов.

Кортикостероиды:

· Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).

· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.