Реферат:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА
По литературным данным удельный вес диагностических ошибок у больных сифилисом составляет до 31 %. Эти ошибки возникают в результате:
а) недостаточных знаний врачами клинической симптоматики сифилиса,
б) неумелой дифференциальной диагностикой и,
в) игнорирования серологического обследования больных.
Для каждого периода сифилиса характерны свои проявления. Так, для ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА характерно наличие твердого шанкра, который следует дифференцировать с:
1) Баланопоститом, который протекает по типу острого воспаления. Заболевание начинается с гиперемии и отека головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. В препуциальном мешке скапливается сливкообразный гной. В дальнейшем развиваются эрозии округлых, неправильных очертаний с мягким красным дном, покрытым лекгоудаляемым гнойным налетом. Уплотнения у основании эрозии отсутствуют. Увеличиваются регионарные лимфоузлы, они болезненны и неподвижны. Больные жалуются на боли, жжение, зуд и чувство напряжения.
2) Пузырьковым лишаем. Заболевание обусловлено вирусом простого герпеса II иммунотипа. Характеризуется высыпанием на фоне розового пятна группы пузырьков. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии с неровными мелкофестончатыми краями, наличием в окружности воспалительной красноты; дно покрыто желтоватым налетом. Уплотнение в основании эрозии отсутствует. Больные жалуются на чувство жжения и зуд. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Даже без лечения эти эрозии быстро эпителизируются, не оставляя после себя никакого следа. Часто больные в анамнезе указывают на подобные высыпания.
3) Чесоточной эктимой. При чесотке в основании эктимы нет уплотнения, отсутствует регионарный лимфаденит, характерен выраженный зуд в ночное время и наличие высыпаний на других частях тела. Все это позволяет правильно поставить диагноз.
4) Эрозией шейки матки, которая обычно "заходит" в отверстие матки, как бы "вытекает" из него, дно легко кровоточит, края нечеткие, течение медленное, хроническое. Твердый шанкр обычно располагается на передней или задней губе, иногда в виде кольца вокруг отверстия матки, имеет четкие края, относительно быстро (3 – 5 недель) подвергается обратному развитию.
При расположении шанкра в области миндалины ошибочно диагностируют ангину. Больным назначают длительное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации к отоларингологу и наоборот. При этом упускаются из виду особенности клинических проявлений сифилитического амигдалита или обычного шанкра: односторонне поражение, отсутствие температуры тела, длительное течение, увеличение и уплотнение миндалины, наличие эрозии или язвы, регионарный лимфаденит.
Индуративный отек полового члена у мужчин путают с воспалительным фимозом , а индуративный отек половых губ у женщин – с бартолинитом. Отличить эти заболевания помогают признаки острого воспаления – гиперемия, отек, гнойные выделения при фимозе и бартолините. Характерные изменения паховых лимфоузлов также помогают исключить ошибку в диагнозе.
Допускаются ошибки при распознавании регионарного склераденита, который диагностируют как туберкулезный аденит, лимфогранулематоз, паховую грыжу.
При туберкулезе лимфатические узлы увеличены в размерах, иногда достигают крупной величины, спаяны между собой, с окружающей клетчаткой и кожей, образуя пакеты. Туберкулезный лимфаденит вызывает перифокальную инфильтрацию, образование свищей и рубцов, что является патогномоничным признаком для туберкулезного поражения узлов. Поражение лимфатических узлов чаще встречается у детей.
Опорными пунктами для диагностики являются результаты внутрикожной реакции на туберкулин и данные биопсии или пункции лимфатического узла.
При лимфогранулематозе лимфатические узлы увеличены, имеют плотную консистенцию, спаяны между собой в пакеты, неболезненны и малоподвижны. При этом заболевании страдает общее состояние организма: наблюдается сильная потливость, волнообразная лихорадка, продолжающаяся в течение многих месяцев и даже лет, характерен кожный зуд. Печень и селезенка увеличены, плотные. Имеются характерные изменения со стороны крови (лейкопения, лимфопения и др.).
Паховая грыжа представляет внешне кожный узел мягкой консистенции. Подвижный, безболезненный без признаков воспаления, легко вправляем в паховое отверстие.
Каждому врачу необходимо выработать сифилидологическую настороженность, шире использовать серологические методы исследования крови, консультации с дерматовенерологами.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА
Для вторичного периода сифилиса характерен полиморфизм, продолжительность и своеобразие течения. Это способствует еще большему расширению географии диагностических ошибок по сравнению с первичным сифилисом. При вторичном сифилисе наблюдаются различные сифилиды: пятнистый, папулезный, пустулезный, пигментный, алопеция, которые следует дифференцировать со многими заболеваниями.
Итак, пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) дифференцируют с:
1) Розовым лишаем, для которого характерно появление различных размеров пятенрозово-красного с желтым оттенком цвета, расположенных вдоль линий натяжения кожи (метамерам); поверхность их покрыта мелкими чешуйками и напоминает гофрированную папиросную бумагу. Заболевание начинается с образования крупного овального пятна размером 2х3 см и более – так называемой материнской бляшки ("медальон"). Высыпания часто сопровождаются зудом. Пятна розового лишая обычно исчезают через 4-6 недель и, как правило, не рецидивируют. Заболевание наблюдается чаще весной и осенью.
2) Отрубевидным лишаем, который не вызывает воспалительных изменений на коже. Чаще наблюдается у лиц с повышенной потливостью и себореей. Локализуется обычно в верхней части туловища (грудь, спина, шея). Пятна разноцветного лишая всегда шелушатся отрубевидными чешуйками, в соскобе которых находят грибок – Pityrosporumovale. Цвет пятен желто-коричневый с буроватым оттенком (напоминает кофе с молоком). При смазывании пятен 5 % спиртовым раствором йода (проба Бальцера) они выступают более отчетливо и интенсивно окрашиваются в более темный цвет по сравнению с нормальной кожей.
3) Токсидермией. При токсидермии пятна имеют островоспалительный характер, наклонность к слиянию, сопровождаются зудом и шелушением. Высыпания при токсидермии в отличие от сифилитической розеолы локализуются чаще всего в местах естественных складок (подмышечные, подколенные впадины) и разрешаются в среднем через 6 –7 дней. Своевременной диагностике часто помогают анамнестические данные о приеме больным того или иного лекарственного средства (антибиотики, сульфаниламиды и др.) или недоброкачественной пищи (колбаса, рыба, грибы и др.), а также результаты серологического исследования крови на сифилис.
Розеолезная сыпь может наблюдаться при сыпном и брюшном тифе. При них появление розеол сопровождается тяжелыми общими симптомами, высыпания необильны.
Папулезный сифилид следует дифференцировать с:
1) Красным плоским лишаем при котором папулы имеют полигональные очертания, цвет красный с буроватым или синюшным оттенком. Для них характерен восковидный блеск при боковом освещении, пупкообразное вдавление в центре, на поверхности серовато-белый сетчатый рисунок (симптом Уикхема); высыпания сопровождаются сильным зудом. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности предплечий, кисти, голени, слизистые оболочки. Папулы плоские обладают периферическим ростом; сливаются образуя группировки в виде колец или бляшки. На местах физического, химического, механического раздражения появляются типичные папулы красного плоского лишая (симптом Кебнера). Течение заболевания длительное – от нескольких месяцев до многих лет.
2) Псориазом. Папулы при псориазе обладают периферическим ростом, сливаются между собой, покрыты серебристо-белыми чешуйками; при поскабливании наблюдается симптом стеаринового пятна, псориатической пленки, точечного кровотечения (псориатическая триада). Излюбленная локализация – разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы. Течение хроническое, рецидивирующее. При псориазе папулезные высыпания розовато-красного цвета, при прогрессировании псориатического процесса по периферии папул появляется эритематозный ободок, а при регрессировании – депигментированный (псевдоатрофический) ободок. Серологические реакции отрицательные.
3) Остроконечными кондиломами, которые отличаются от широких кондилом тем, что располагаются на тонкой ножке и состоят из отдельных мелких долек, похожих на петушиный гребень. Поверхность их покрыта сосочковыми разрастаниями и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Цвет остроконечной кондиломы розовато-красный, кожа в окружности не изменена. Возбудителем остроконечной кондиломы является фильтрующийся вирус. У мужчин кондиломы часто локализуются в венечной борозде полового члена, наружного отверстия уретры, на внутреннем листке препуциального мешка и в области заднего прохода; у женщин – на промежности, на половых губах, вокруг заднего прохода. Остроконечные кондиломы никогда не имеют в основании плотного воспалительного инфильтрата.
4) Геморроидальными узлами. В отличие от вегетирующих папул в области заднего прохода узлы при геморрое бывают болезненны, нередко кровоточат, не имеют плотного инфильтрата; характерно хроническое течение. В сомнительных случаях рекомендуется производить исследование на бледную трепонему и анализ на серологические реакции.
Угревидный сифилид следует дифференцировать с:
Вульгарными (юношескими) угрями, которые отличаются от угревидного сифилида островоспалительным венчиком вокруг пустулы, хроническим течением, болезненностью, наличием камедонов и сальных пробок, локализацией на себорейных участках (лицо, верхняя часть груди, спины). Простые угри обычно появляются в период половой зрелости.