МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. Богомольця
Мойсеєнко Анатолій Іванович
УДК 616.34-007.272-036.11-07-089
Діагностика та хірургічне лікування гострої непрохідності кишечника
14.01.03 – хірургія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, Шуляренко Володимир Адамович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології;
доктор медичних наук, Білянський Леонід Семенович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, провідний науковий співробітник.
Захист відбудеться « 5 » червня 2008 р. о 13. 30 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий « 24 » квітня 2008р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.Гостра непрохідність кишечника (ГНК) залишається однією з найактуальніших проблем сучасної ургентної хірургії. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини вона зустрічається з частотою 4,2 – 9,4 % (Гринберг А.А., 2000; Красильников Д.М., 2004; TaourelP., 2002). Щороку в Світі з приводу ГНК виконується біля 4 % лапаротомій (DahlkeM. H., 2007). Захворюваність на ГНК в Україні становить в середньому 20 –25 випадків на 100 тис. населення, з яких біля 80 % припадає на непухлинні форми (Радзіховський А.П., 2004; Андрющенко В.П., 2004). Летальність при непухлинних формах ГНК становить 4 – 32 %(Бойко В.В., 2004; Беляева О.А., 2004; Белянский Л.С., 2006; FosterN. M., 2006).
Провідними факторами, що зумовлюють високі відсотки летальності при ГНК є пізня госпіталізація, висока частота діагностичних помилок, вік хворого та наявність супутньої патології, необгрунтована пролонгація термінів консервативної терапії, інтраопераційні та післяопераційні ускладнення (Тотиков В. З и соав., 2006).
Частота діагностичних помилок при ГНК навіть в умовах хірургічного стаціонару досягає 21,2 – 34 % ( Легостаева Т. Б., 2001; Березницький Я.С., 2004). На даний час діагностика ГНК грунтується на результатах клінічного та рентгенологічного обстежень хворого, які недостатньо інформативні, особливо на початкових стадіях захворювання (Курбанов К.М., 2006).
В етіологічній структурі ГНК 64 – 74% припадає на долю спайкової ГНК, яка в 50 % випадків ліквідується заходами консервативної терапії (MangenthalerJ. A., 2006;FosterN. M., 2006). Тому заслуговує подальшого вдосконалення методика доопераційної декомпресії привідного відділу кишечника, як один з шляхів підвищення ефективності консервативного лікування ГНК (RitzM. A., 2000.;NelsonR., 2005.; GowenG. F., 2007.; SakakibaraT., 2007).
На даний час відсутні ефективні способи інтраопераційної оцінки життєздатності кишечника та встановлення меж його резекції (Орел Ю.Г., 2002; Логачов В.К., 2004; Лігоненко О.В., 2004). Діагностична точність візуальної інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, яка використовуються найчастіше, не перевищує 42% (Шор Н.А., 2004). Тому неспроможність швів міжкишкових анастомозів залишається типовим ускладненням в хірургії ГКН, що зустрічається з частотою 4,3 – 8,3%(Гешелин С.А., 2004; Рідзіховський А.П., 2004). В структурі причин післяопераційної летальності при ГКН частка неспроможності швів анастомозу сягає 27,5 – 66,7 % (Алексеєв О.В., 1999).
Відсутність надійних способів оцінки життєздатності кишкової стінки та спроможності швів міжкишкових анастомозів зумовлює актуальність їх моніторингу в післяопераційному періоді (Ольшанецкий А.А., 2004). Залишається недостатньо визначеним місце відеоендоскопічних методів у вирішенні проблеми післяопераційного контролю життєздатності кишечника. Таким чином, подальше вдосконалення окреслених напрямків лікувально-діагностичної тактики при ГНК залишається актуальним.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є частиною науково-дослідних робіт кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця на 2004 – 2006 роки за темою «Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу» (№ Держреєстрації 0104U000451) та на 2007 – 2009 роки за темою «Патогенетичне обгрунтування вибору тактики та об’єму оперативних втручань при гострій та хронічній хірургічній патології» (№ Держреєстрації 0107U000880).
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування хворих на ГНК, шляхом вдосконалення діагностики даної патології, розробки методики доопераційної назоінтестинальної декомпресії, вдосконалення інтраопераціної оцінки життєздатності кишки та її моніторингу в ранньому післяопераційному періоді.
Для досягнення поставленої мети сформулоьвані наступні задачі:
1. Дослідити ефективність рентгенологічної та ультразвукової діагностики окремих видів та стадій ГНК;
2. Вдосконалити методику зондової ентерографії та дослідити її інформативність у діагностиці гострої непрохідності тонкої кишки;
3. Розробити пристрій для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту та дослідити його вплив на ефективність консервативної терапії і хірургічного лікування гострої непрохідності тонкої кишки;
4. Розробити спосіб визначення життєздатності кишкової стінки на основі дослідження динаміки відновлення температури її поверхні після гіпотермії шляхом безконтактної інфрачервоної термометрії, обгрунтувати критерії життєздатності та вибір об’єму резекції;
5. Розробити спосіб контролю життєздатності кишкової стінки і спроможності швів міжкишкових анастомозів в ранньому післяопераційному періоді та визначити показання до його застосування;
6. Вдосконалити лікувально-діагностичну тактику при ГНК та проаналізувати результати оперативних втручань.
Об’єкт дослідження. Гостра непрохідність кишечника, ускладнення гострої непрохідності кишечника.
Предмет дослідження. Клініко-лабораторні прояви, дані додаткових методів обстеження, результати консервативного лікування та оперативних втручань у хворих на гостру непрохідність кишечника.
Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, гістологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше, на основі поєднання візуалізації вільної рідини в черевній порожнині при ультразвуковому дослідженні з визначенням рівня внутрішньочеревного тиску, розроблений метод діагностики странгуляцій кишечника.
Вдосконалено спосіб зондової ентерографії, який дозволяє зменшити тривалість транзиту контрасту просвітом тонкої кишки та кратність виконання контрольних рентгенографій.
Вдосконалено критерії ультразвукової діагностики защемлених та невправимих абдомінальних гриж, асоційованих з ГНК.
Вперше розроблений пристрій для антеградної назоінтестинальної інтубації шлунково-кишкового тракту, який дозволяє виконати декомпресію привідної петлі тонкої кишки на етапі консервативної терапії (Деклараційний патент України на корисну модель №13880).
Вперше розроблено спосіб визначення життєздатності кишкової стінки, який дозволяє провести прицільну оцінку ступеню відновлення мікроциркуляції кишкової стінки, на основі чого провести економну резекцію тонкої кишки у випадку її нежиттєздатності (Патент України на корисну модель №21666).
Вперше, розроблений спосіб післяопераційного контролю життєздатності кишкової стінки, який забезпечує можливість виконання лапароскопічної ревізії кишки в ранньому післяопераційному періоді (Деклараційний патент України на корисну модель №4017).
Практичне значення отриманих результатів. Застосування нових та вдосконалення існуючих способів діагностики і лікування ГНК дозволяє оптимізувати вибір тактики хіругічного лікування хворих з даною патологією та покращити його результати.
Вивчення послідовності виникнення основних клінічних, рентгенологічних та ультразвукових симптомів ГНК доводить високу інформативність ультразвукової діагностики, як неінвазивного, не пов’язаного з променевим навантеженням методу ранньої діагностики даного захвоювання та обгрунтовує його переваги в якості методу динамічного спостереження та контролю ефективності консервативної терапії. Застосування ультразвукової візуалізації вільної рідини в черевній порожнині у поєднанні з визначенням внутрішньочеревного тиску дозволяє підвищити ефективність доопераційної діагностики странгуляційних форм гострої непрохідності кишечника та полегшує встановлення показань до їх хірургічного лікування.
Застосування вдосконаленого способу зондової ентерогафії і складу контрастної суміші дозволяє зменшити тривалість та кратність дослідження, променеве навантаження на організм пацієнта.
В результаті застосування запропоновного зонда для антеградної декомпресії шлунково-кишкового тракту вдалось підвищити ефективність консервативного лікування хворих на спайкову обтураційну кишкову непрохідность та зменшити необхідность виконання інтраопераційної інтубації тонкої кишки при хірургічному лікуванні даної патології.
В результаті застосування запропонованого способу інтраопераційної оцінки життєздатностті кишкової стінки вдалося зменшити об’єм резекції тонкої кишки та запобігти ускладненням, повязаним з помилковою оцінкою життєздатності. Обгрунтовано ефективність інтраопераційної гіпотермії в профіліктиці реперфузійного пошкодження кишкової стінки при гострій странгуляційній непрохідності кишечника.