Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
«Источники энергии и аминного азота в парентеральном питании»
Пенза
2008
План
1.Источники энергии
2.Источники аминного азота
Литература
1. Источники энергии
Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.
Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65% циркулирует в крови и распределяется по органам, 35% – задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза – единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.
Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150–200 г., иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере, 40–50% затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200–500 г. в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для ПП могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20–30% растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20% раствора в 1 час. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2%. В условиях ПП необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.
Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при ПП, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.
Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании
| Содержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5% раствора, ммоль/л | Доза инсулина (на 250 г. глюкозы), ЕД |
| 7,2 | 6 |
| 8,3 | 10 |
| 11.1 | 18 |
| 13.9 | 25 |
Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).
Глюкостерил – 5%, 10%, 20% и 40% растворы глюкозы – дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза – не более 1,5–3 г. глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2). Осмолярность 5% раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10% – 555 мосм/л, 20% – 1110 мосм/л и 40% раствора – 2220 мосм/л.
Фруктоза. Наряду с глюкозой для ПП применяют фруктозу (левулеза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25–0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.
Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения
| Концентрация | Скорость введения | ||
| % | ккал/л | мл/кг/ч | капель/мин |
| 5 | 200 | 3 | 70 |
| 10 | 400 | 2,5 | 60 |
| 20 | 800 | 1,7 | 40 |
| 40 | 1600 | 0,8 | 20 |
Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы: непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Жировые эмульсиинаходят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при ПП. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30 – 40% и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.
Наиболее известными жировыми эмульсиями являютсялиповеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10% и 20% растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.
Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм – хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.
Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.
Липовеноз (10% и 20% эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для ПП (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.
Таблица 3. Состав 1 л липовеноза
| Жирные кислоты | 10% эмульсия | 20% эмульсия |
| Глицерол | 25 г. | 25 г. |
| Яичный лецитин с холином | 6 г | 12г |
| Масло сои | 100 г. | 200 г. |
| Калории | 1100 ккал/л | 2000 ккал/л |
| Осмолярность | 310 мосм/л | 360 мосм/л |
| РН | 7,0–8,5 | 7,0–8,7 |
Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и / или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.
Таблица 4. Жировые эмульсии
| Липовеноз | Интралипид | Липофундин | ||||
| Эмульсия | 10% | 20% | 10% | 20% | 10% | 20% |
| Жирные кислоты, % | ||||||
| линолевая | 54 | 87 | 50 | 50 | 26,7 | 27,1 |
| олеиновая | – | – | 26 | 26 | 13,8 | 13,0 |
| линоленовая | 8 | 9 | 9 | 9 | 3,3 | 3,5 |
| Пальмитиновая | – | – | 10 | 10 | 8,4 | 7,1 |
| Жирные кислоты со средней длиной цепи, % | – | – | – | – | 44,6 | 46,4 |
| Калорийность, ккал/сут | 1080 | 2000 | 1100 | 2000 | 1058 | 1908 |
| Осмолярность, мосм/л | 272 | 360 | 260 | 268 | 345 | 380 |
| Жировая составляющая | Соевое масло | |||||
Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г. жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г./кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250–500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.
Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта – дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС.