1. Паспортные данные
Ф.И.О.:______
Пол: женский
Возраст: 58 лет (9.08.1948 г.) \
Постоянное место жительства:____________
Место работы, должность: пенсионерка
Дата поступления: 04.09.2006
Дата начала курации: 12.09.2006
2. Жалобы
Жалобы на тупые боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела; а также при изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.
3. История заболевания
(Anamnesismorbi)
Считает себя больной в течение последних 10 лет, когда стала отмечать появление сильных болей в позвоночнике, по поводу которых проходила не однократное лечение в ЦРБ г. Сердобска. Особенно частые обострения отмечает в 2005 году, в течение которого проходила многократное лечение в ЦРБ по поводу обострений со стороны позвоночника. В январе 2006 г., при плановом прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику ОКБ. После чего направлена на стационарное лечение в урологическое отделение, где и находится в настоящий момент.
4. История жизни
(Anamnesisvitae)
Краткие биографические данные: рождена от первого брака, вторым ребенком из двоих в семье. Психическое и физическое развитие соответствует норме. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Семейно-половой анамнез: в 1969 году вышла замуж, имеет двоих дочерей, троих внуков.
Трудовой анамнез: работала с 1969 года по 2003 год начальником отдела сбыта, с 2003 по 2005 год – контролером по сбору финансов.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия быта благоприятные.
Питание: полноценное, регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания: В 1962 году – аппендэктомия, С 1969 г – операция по удалению пупочной грыжи (грыжесечение), в 1976 г. – операция по поводу внематочной беременности. В 2006 году – кистэктомия слева.
Эпидемиологический анамнез:
Перенесла ветряную оспу, корь, краснуху эпидемический паротит; болела ангиной, гриппом.
Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузия не проводилась.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимость лекарственных препаратов: индометацин.
Стаховой анамнез: инвалидность III группы, с 23 января 2006 года; остеохондроз, спонгилоартроз шейно-грудного, поясничного отделов позвонков, узловой зоб.
Наследственность:
Не отягощена.
5. Настоящее состояние (statuspraesens)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 165 см, вес 85 кг. ИМТ – 31,48 кг/м2
Температура тела 36,7 оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосения – по женскому типу. Рубцы: на передней брюшной стенке, в правой подвздошной области, размером 6,5 см, безболезненный; левая боковая сторона в области 10 межреберья, размером 6,5-7см, болезненный. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки– 4 см.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается.Лимфатические узлы: подчелюстные – диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык влажный, обложен серым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Мышечная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов, объем активных и пассивных движений в норме. Околосуставные ткани без изменений.
Форма носа: не изменена, дыхание через нос свободное
Гортань: не изменена
Голос: громкий, четкий
Грудная клетка: гиперстеническая, над-, и подключичные ямки выполнены подкожной клетчаткой, межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол – тупой. Лопатки и ключицы умеренно выступают, переднезадний размер увеличен, приближается к поперечному.
Тип дыхания: грудное
Симметричность дыхательных
движений: симметричные
Частота дыхания 16 в минуту
Глубина дыхания: глубокое
Ритм дыхания: ритмичный
Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких:
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон | |
Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон
| Границы | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | 5 межреб. | - |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | - |
| Переднеподмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют.
Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
При осмотре: синдром пляски каротид, симптом Мюссе отсутствуют. Верхушечный толчок не визуализируются. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается. При пальпации верхушечный толчок локализован в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный.
Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая – 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя – 3 ребро, 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечный размер сердца 13 см.
Размер сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне 4 ребра.
При аускультации: сердечные тоны четкие, ритмичные. Число сердечных сокращений 74/мин.
Первый тон громкий. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Второй тон лучше выслушивается на аорте. Дополнительных тонов не обнаружено. Шумов нет.
Исследование сосудов: в яремной ямке определяется пульсация аорты. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен беловато-серым налетом. Зубы санированы. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота – 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Есть рубец после удаления грыжевого образования.
Аускультация:
Кишечные шумы не выслушиваются.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит не определяется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность, мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
Печень и желчные пути.
Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – VI ребро.