регистрация / вход

Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит

Розроблення кількісних критеріїв ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Визначеня комплексу лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.

інститут невідкладної і відновної хірургії ім. в.к.гусака

академії медичних наук україни

Синєпупов Микола Анатолійович

УДК 616.37 – 002:1-089

Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному хірургічному лікуванні хворих
на гострий деструктивний панкреатит

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ВЕРХУЛЕЦЬКИЙ Іван Єгорович ,

Донецький національний медичний університет

ім.. М.Горького МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб факульте-

ту інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор,

ГРІНЦОВ Олександр Григорович ,

Донецький національний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України,

з авідувач кафедри факультетської хірургії з

хірургічними хворобами стоматологічного

факультету

доктор медичних наук, професор

ХАДЖИЄВ Ораз Чарийович,

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри загальної хірургії

Захист відбудеться “27” лютого 2008 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47; тел. (062) 387-50-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “26” січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Гострий панкреатит, який є одним з найтяжчих гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, супроводжується високою летальністю (3,6-23,5% ), яка досягає при тотальних формах 80-100% (Антонюк СМ. 1999; Бурневич С.З., 2000; Савельев B.C., 2001; Грубник В.В., 2003; Филимонов М.И., 2000; Бойко В.В. и соавт., 2002; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

У ранньому періоді захворювання основною причиною тяжкого стану хворих є ферментативна ендогенна інтоксикація. Надалі тяжкі розлади функцій організму підтримуються всмоктуванням у кров’яне русло продуктів некрозу та гнійно-гнильного запалення підшлункової залози та заочеревинної клітковини (Антонюк С.М., 1999; 3айцев В.Т. и соавт., 2000;Савельев B.C. и соавт., 2000).

Основна частина хворих на панкреонекроз помирає в перші 3-7 днів від початку захворювання у фазі ендогенної інтоксикації, яка супроводжується пригніченням фізіологічних функцій практично всіх органів і систем організму, і проявляється в гемодинамічних порушеннях, панкреатогенному шоку, різних мозкових порушеннях, плевро-легеневих ускладненнях, а також у функціональній недостатності детоксикаційних органів і систем організму (Савельев B.C. и соавт., 1993, 2000).

Таким чином, при деструктивному панкреатиті вимикаються природні механізми детоксикації організму. Нині при ендогенних та екзогенних токсикозах широко застосовуються методи екстракорпоральної детоксикації організму (Затевахин И.Н. с соавт., 1994; Лагода А.Е., с соавт.,1999; Лебедева Р.Н. с соавт., 1995).

Не дивлячись на перспективність цих методів детоксикації, робіт про застосування сорбційної детоксикації при панкреонекрозі досить небагато (Затевахин И.Н. с соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1997; Ярема И.В. и соавт.,2003; Яренко В.Г. и соавт., 2003). Всі автори відзначають виражений ефект від конкретного виду екстракорпоральної детоксикації в ліквідації токсемії та зниженні летальності. Не викликає сумнівів доцільність сумісного застосування методів активної детоксикації організму в комплексному лікуванні панкреонекрозу за наявності різного ступеня ендотоксикозу. Разом з тим, нині немає чітко сформульованих показань і протипоказань до оптимального поєднання методів екстракорпоральної детоксикації, не висвітлено їх вплив на перебіг патологічного процесу в підшлунковій залозі, відсутні об’єктивні критерії оцінки ефективності лікування при різних формах деструктивного панкреатиту. Вищевикладене й стало передумовою для нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького національного медичного університету і є фрагментом НДР за темою “Комплексна діагностика й лікування гострого панкреатиту з використанням лазерного випромінення” (номер державної реєстрації № 0103U007879, УН–04.04.19).

Мета дослідження – зниження летальності та кількості ускладнень гострого деструктивного панкреатиту (ГДП) шляхом розробки нових кількісних критеріїв оцінки ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації (ЕІ) та оптимального поєднання активних методів детоксикації. Досягнення поставленої мети ґрунтувалося на вирішенні таких задач:

1. Вивчити активність лізосомальних ферментів, токсичність олігопептидів у крові та лімфі при різних ступенях тяжкості стану хворих на ГДП.

2. Виділити критерії ступеня тяжкості ЕІ при ГДП.

3. Визначити роль лімфогенних методів детоксикації при ГДП.

4. Обґрунтувати вибір оптимального поєднання активних методів детоксикації в лікуванні ГДП.

5. Оцінити ефективність сумісного застосування активних методів детоксикації в лікуванні ГДП.

Об’єкт дослідження – гострий деструктивний панкреатит.

Предмет дослідження – активність лізосомальних ферментів та рівні середніх молекул (МСМ), токсичність олігопептидів у крові, лімфі та перитонеальному ексудаті, їх залежність від ступеня тяжкості ЕІ, результати захворювання після застосування різних методів детоксикації при різних строках їх проведення у хворих на ГДП.

Методи дослідження : клінічні, лабораторні (визначення вмісту олігопептидів і середніх молекул у крові та лімфі); інструментальні (ультразвукове дослідження, лапароскопія, оглядова рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини, ендоскопічне дослідження шлунка та 12-палої кишки, статистичні (оцінка вірогідності отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів . Уперше встановлена роль лізосомальних ферментів, середніх молекул, токсичність олігопептидів у патогенезі гострого деструктивного панкреатиту. Доведено, що стан ферментних систем лізосом дає можливість зрозуміти внутрішньоклітинні механізми, які лежать в основі деструктивного панкреатиту.

Розроблені кількісні критерії оцінки ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Уперше розроблені і обґрунтовані сполучення активних методів детоксикації в комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит.

Практична значимість одержаних результатів . Визначення середніх молекул та їх молекулярної маси, функціонального стану лізосомальних ферментів у співставленні з клінічною картиною захворювання дозволяє об’єктивно оцінити ступінь ендогенної інтоксикації при гострому деструктивному панкреатиті.

Розроблено кількісні критерії оцінки ступеню тяжкості хворих на ГДП.

Розроблено показання, строки та режим сукупного застосування інфузійної терапії та методів активної детоксикації у хворих на ГДП.

Доведено, що первинна поява токсичних пептидів у центральній лімфі є показанням до дренування грудної лімфатичної протоки, що знижує кількість ранніх та пізніх ускладнень ГДП.

Розроблений комплекс лікувальних заходів сприяв зниженню летальності при ГДП з 50 % до 11,1 %.

Результати роботи використовуються в практичній роботі та в навчальному процесі на кафедрі хірургічних хвороб факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького на базі міської лікарні № 21 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми дисертації, формулювання мети та задач дослідження, аналіз наукової літератури, обґрунтування адекватних методологічних заходів. Дисертант особисто обробив та задокументував клінічний матеріал. Саме здобувач запропонував спосіб канюляції круглої зв’язки печінки для багаторазового введення лікарських препаратів при панкреатиті, а також метод попередження переходу асептичного деструктивного панкреатиту в гнійний. Здобувач власноруч проводив дренування грудної лімфатичної протоки у всіх хворих з деструктивним панкреатитом, малоінвазивні втручання він виконав у 63% хворих. Автором самостійно проведена статистична обробка даних клінічних та лабораторних досліджень, підготовка до друку наукових статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату. Спільно з керівником сформульовані висновки та рекомендації. Дисертант не використовував результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Республіканській науковій конференції “Хирургия желчных путей и поджелудочной железы” 20-21 травня 1982 р. (м. Запоріжжя), III науково-практичній конференції “Новые средства и сферы клинического применения детоксикации организма” 1985 р. (м. Дніпропетровськ), I Всеросійській конференції лімфологів “Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент” 24-25 червня 1993 р (м. Москва), науково-практичній конференції хірургів України 12-14 квітня 1995 року (м. Харків), Міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине” 11-14 жовтня 1995 р. (м. Київ), IV Всеросійській конференції хірургів-гепатологів 3-5 жовтня 1996 року (м. Тула), Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 17-28 лютого 1997 р (м. Львів), II конгресі хірургів і гепатологів України 20-22 вересня 2000 року, 20 з’їзді хірургів України 17-22 вересня 2002 року (м. Тернопіль), засіданні Донецького обласного товариства хірургів 19 грудня 2003 року (м.Донецьк), Українській науково-практичній конференції 14-16 вересня 2005 року (м. Маріуполь).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 9 в журналах та збірках, що визнані ВАК України як фахові, тез доповідей – 5, отримано 2 посвідчення про раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 2 розділів з результатами власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 225 найменувань (140 авторів країн СНД, 85 – інших країн). Дисертація викладена на 151 сторінці машинопису (обсяг тексту основної частини – 120 сторінок), ілюстрована 25 таблицями (8 сторінок), 6 малюнками (3 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Це дослідження ґрунтується на 166 матеріалах обстеження хворих на гострий деструктивний панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях клініки хірургії ФУЛ Донецького національного медичного університету. Давнина захворювання склала від 4 годин до 6 діб. Більшість тих, хто вступив до стаціонару, були віком до 60 років (66,4%). Чоловіків було 78 (46,79%), жінок 88 (53,3%). Діагноз „деструктивний панкреатит” було поставлено в стаціонарі. Форми панкреатиту верифіковано клініко-лабораторними, ехографічними та лапароскопічними дослідженнями, знахідками під час оперативних втручань, а в померлих – даними аутопсії. Для оцінки ефективності активних методів детоксикації в різні терміни від моменту захворювання й визначення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі ми вивчили особливості клінічного перебігу деструктивних форм панкреатиту у фазі ендогенної інтоксикації з урахуванням лабораторних і спеціальних методів дослідження. Усім хворим, госпіталізованим до клініки з ГДП, крім загальноклінічного, проводили біохімічні, морфологічні, бактеріологічні дослідження, визначаючи такі показники: активність катепсину Д за Barret (1967), кислої фосфатази за Бодановським (1976), рибонуклеази та дезоксирибонуклеази за Дінгле (1980), фракції пептидів визначали методом колонкової хроматографії на сефаденсі Г-25 з подальшою ліофілізацією. Токсичну дію цих речовин перевіряли на фагоцитарній реакції лімфоцитів крові здорових людей за методом Е.А. Чернушенко та Л.С. Когосової (1978). Кожна токсична речовина досліджувалася в реакції фагоцитозу у виділеній концентрації та розведеній 1:10, 1:100. У мазках крові підраховувалася фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) і фагоцитарний індекс (ФІ).

У разі розвитку гнійних ускладнень проводилося бактеріологічне дослідження крові, лімфи та раневого відокремлюваного.

Всіх хворих було поділено на 3 групи залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації за класифікацією Філіна В.І., 1983 рік.

Таблиця 1

Характеристика ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації хворих на гострий деструктивний панкреатит

Клінічні прояви I ступеня II ступеня III ступеня
Загальний стан Задовільний Середньої важкості Важкий
Колір шкіри Звичайний Блідо-рожевий Ціаноз
Пульс До 90 в хв. 90 -110 в хв Більш 110 в хв
Артеріальний тиск

Норма,

незначно підвищений

Нижче початкового Нижче 100мм рт ст
Сечовиділення Не нижче 100 мл/год Зниження до 50 мл/год 30 мл/год та нижче
Дефіцит ОЦК 7 ± 15 % 16 ± 33 % 36 ± 50 %
Наявність перитоніту Відсутність

Асептичний

ферментативний

Інфікований перитоніт
Об’єм лімфовідтоку до 1,5 л до 1,0 л до 0,5 л
Активність катепсину „Д”(од. акт. ( хв. мг) 7,5 - 11 12 - 16 16 – 21 та більш
Молекулярна маса (дальтон)
у крові 11 000-15 000 7 000 – 11 000 4 000-7 000
у лімфі 300 – 1 000 300 – 1000
Рівень середніх молекул в умовних одиницях 0,425 – 0,463 0,469 – 0,474 0,557
Амілаза (г/год/л) 68,3 – 77,0 77,5 – 89,6 55,3 – 61,1
Ліпаза (од) 1,97 – 2,26 1,5 – 1,97 0,7 – 1,1

В основу розподілу хворих на групи, крім клінічних проявів захворювання, покладено показники рівнів середньомолекулярних олігопептидів у крові та лімфі, активність лізосомального ферменту – катепсину Д, токсичність лімфи та крові за лейкоцитарним індексом інтоксикації, даними інструментальних досліджень.

I група (легкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 31 (24,6%) особа.

II група (середня група ендогенної інтоксикації) – 77 (61,11%) пацієнтів.

III група (тяжкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 18 (19,28%) хворих.

З метою порівняння ефективності пропонованої терапії та загальноприйнятого лікування деструктивного панкреатиту ми вивчили історії хвороби 40 пацієнтів (IV група – контрольна), яким проводилася традиційна терапія, щовключала інфузійну детоксикаційну терапію, введення реологічних засобів, інгібітори протеаз, протишокові засоби, форсований внутрішньовенний діурез, оперативне лікування за наявності явищ перитоніту, прогресування панкреонекрозу.

З метою уточнення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, підтвердження діагнозу та вибору схеми лікування застосовували спеціальні методи дослідження: у гострий період – ультразвукову ехографію, лапароскопію, оглядову рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини, ендоскопічні дослідження шлунка та 12-палої кишки, УЗД. Застосовані методи лікування хворих на панкреатит включають консервативне та оперативне лікування. Консервативне лікування включало канюлізацію круглої зв’язки печінки (101 хворий), дренування черевної порожнини (103 хворих), катетеризацію периферичних лімфатичних судин (37 хворих), дренування грудної лімфатичної протоки (70 хворих). Консервативне лікування, до якого ми віднесли й лапароскопічні лікувальні маніпуляції, було застосовано у 108 (85,71%) хворих. 70 хворим для дезінтоксикації проведено зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки (ЗДГЛП) з метою відведення токсичної центральної лімфи. Дренування грудної лімфатичної протоки проводили комбінованим поперечно-поздовжнім надключичним доступом (Панченков Р.Т. и соавт., 1982) під місцевою анестезією розчином новокаїну 0.5%. Лімфосорбцію проводили через колонку з сорбентом “СКН” у краплинно-статичному режимі на другу добу функціонування лімфодренажу. Гемосорбцію проводили за допомогою апарата для гемосорбції “УАГ-01” за артеріовенозним методом з підключенням хворого до апарата із взяттям крові з клубової артерії та поверненням у клубову вену з тотальною гепаринізацією. Взяття крові здійснювали з підключичної вени в момент вступу, до лапароскопії та дренування грудної лімфатичної протоки, до лімфосорбції та гемосорбції, потім після лімфосорбції та гемосорбції в подальші 1, 2, 3, 5, 7 добу перебігу хвороби. У 37 хворих цей комплекс було доповнено ендолімфальною медикаментозною терапією. Для цього застосовували розроблену методику катетеризації периферичної лімфатичної судини на тильній частині стопи. З метою посилення детоксикаційної лімфореї з подальшою лімфосорбцією застосовували методику лімфостимуляції, розроблену М. М. Сильмановичем, 1982 г.

Хірургічне втручання у хворих на ГДП були виконані у 57 хворих: термінових втручань – 23 (померло – 9), відстрочувальні операції – 17 (померло – 5) і саніруючі операції у 17 хворих (померлих не було).

Математична обробка отриманих даних здійснювалась на персональному комп’ютері Pentium-III з використанням Microsoft Exell. Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення . Розглянуто особливості клінічного перебігу ендогенної інтоксикації у 126 хворих на деструктивний панкреатит з урахуванням змін активності лізосомальних ферментів, токсичності олігопептидів залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації.

До I групи з легким ступенем ендогенної інтоксикації ввійшов 31 (24,6%) хворий без явищ ферментативного перитоніту. До цієї групи віднесено 14 (11,11%) хворих з жировим панкреонекрозом, 17 (13,49%) с геморагічним панкреонекрозом, у яких був відсутній перитонеальний ексудат або випіт у черевній порожнині був вкрай незначним. У всіх хворих відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів у крові порівняно з нормальними показниками. У хворих зі сприятливим перебігом деструкції підшлункової залози активність катепсину D зросла в 4 рази, КФ-ази – в 2,5 раза, РНК-ази – в 1,2 раза, ДНК-ази – в 2,8 раза. Олігопептиди, одержані з лімфи грудної протоки, мали молекулярну масу 7000-15000 дальтон, у крові токсичні олігопептиди коливалися в межах 15000-23000 дальтон. Рівні альфа-амілази в усіх випадках були підвищеними.

Хворим I групи у комплексному лікуванні проводилася лапароскопія, дренування черевної порожнини, форсований діурез.


Таблиця 2

Початковий рівень середніх молекул та катепсину “Д”

у хворих на ГДП основної групи в залежності від кінцевого результату

Ступінь
ендотоксемії
Рівень “середніх
молекул”
Катепсин “Д”
од.акт.(хв. мг)
Померло
n %
I 0,265 – 0,400 ціл. од 7,5 ± 1,97 0
II 0,401 – 0,700 ціл. од. 12,2 ± 0,7 6 4,76
III 0,701 – 0,900 та вище 18,7 ± 2 8 6,35
14 11,11

Таким чином, відзначалося зростання активності катепсину D в 8,5 раза, а інших ферментів, що вивчалися, в 1, 2, 3 рази порівняно з контрольними. У міру того, як стан хворих поліпшувався, рівень лізосомальних ферментів знижувався, і подальшу нормалізацію можна трактувати як зниження аутолітичних процесів в організмі та переважання проліферативних. Токсичні олігопептиди крові були в інтервалі 15000-23000 дальтон, а рівень середніх молекул коливався у межах 0,416±0,04 ум. од. У 6 хворих (4,76%) цієї групи проведене комплексне лікування не давало позитивного ефекту. З крові було виділено олігопептиди з молекулярною масою 7000-14000 дальтон, активність катепсину Д складала 12,5 - 13,7 од акт/хв мг. З метою дезінтоксикації хворим було проведено дренування грудної лімфатичної протоки.

З лімфи виділено пептиди з молекулярною масою 7000-15000 дальтон. Після зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки позитивну динаміку клінічного перебігу панкреонекрозу відзначено у всіх 6 хворих. З метою профілактики нагноєння інфільтратів сальникової сумки й клітковини заочеревинного простору застосовували різні шляхи введення антибіотиків, імуностимуляторів (у круглу зв’язку печінки, периферичні лімфатичні судини, внутрішньовенно та внутрішньом’язово). З 6 хворих з дренуванням ГЛП інфільтрат сальникової сумки розвинувся у 1 хворого. Летальних випадків у цій групі не відзначено.

Таким чином, у хворих на ГДП з легким ступенем ендогенної інтоксикації спостерігалося зростання активності лізосомальних ферментів з паралельним наростанням токсичності виділених олігопептидів молекулярної маси 11000-15000 дальтон у крові та 7000-15000 дальтон у лімфі, що дозволяє на ранніх етапах розвитку ендогенної інтоксикації проводити патогенетичну комплексну терапію.

Серед хворих з середнім ступенем ендогенної інтоксикації (77 осіб) померли 6. Для поглибленого аналізу показників, що вивчалися, хворих цієї групи було поділено на 2 підгрупи: зі сприятливим і несприятливим кінцем. Цей розподіл знадобився у зв’язку з єдиною відмінністю показників, що вивчалися, у виділених групах. Початковий рівень активності лізосомальних ферментів у I підгрупи мав різний ступінь підвищення: рівень катепсину D, у середньому, зріс в 7,1 раза, КФ-аза – у 2,6 раза, РНК-аза – в 1,2 раза, ДНК–аза – в 3 рази, але у хворих другої підгрупи це зростання склало для катепсину D – у 9 разів, для КФ-ази – у 3,4 раза, для РНК-ази – в 1,3 раза, для ДНК-ази – у 3,4 раза порівняно з контролем (р<0,05).

У клінічній картині всіх хворих відзначалися больовий синдром, слабість, сухість у роті, багаторазове блювання, загальмованість, акроціаноз, блідість шкірних покривів, тахікардія, лихоманка, виражений метеоризм та послаблена перистальтика кишечнику. У перші три доби в усіх хворих рівень активності лізосомальних ферментів у крові залишався на тому ж рівні або намічалася тенденція до їх зниження.

У I підгрупі (58 хворих) на 5 добу відзначалося статистично вірогідне зниження рівня активності ферментів, що вивчалися. Рівень катепсину D, у середньому знизився на 72%, кислої фосфатази – на 21,2%, РНК-ази – на 18,3%, ДНК-ази – на 25% порівняно з початковими даними. (Рис. 1).

Клінічно це виражалось у зменшенні больового синдрому, частоти пульсу, припиненні явищ динамічної кишкової непрохідності. Виділені пептиди в лімфі були в інтервалі молекулярних мас 300-1000 дальтон, у крові – 11000-15000 дальтон, МСМ–0,422±0,03 у.о. На сьому добу в цієї підгрупи хворих явища парезу кишечнику регресували, клінічно ферментативний перитоніт закінчувався, паралельно наближалися до норми показники рівня активності лізосомальних ферментів і молекул середньої маси.

ферментів у хворих II групи.

Інша картина спостерігалась у 19 хворих другої підгрупи (Рис. 1). У них на 4 добу після операції відзначалося різного ступеня вірогідності зростання рівня активності лізосомальних ферментів після деякого зниження. У 12 пацієнтів відзначався помірний і виражений підйом рівня активності кислих гідролаз, а в 7 – різко виражений. На 6-10 добу у перших 12 хворих відзначено ускладнення: пневмонія у 4 осіб, інфільтрат у проекції підшлункової залози, тазовий абсцес – в 1 пацієнта, нагноєння та секвестрація підшлункової залози з розповсюдженням гнійного процесу в заочеревинний простір – у 7 хворих.

Рис. 2. Розподіл ускладнень у хворих II групи

Привертає увагу той факт, що у хворих з пневмонією, що розвинулася, зростання рівня активності катепсину D у крові було, в середньому, до 15,9±0,06 од. акт.(хв.мг), у хворих з флегмоною заочеревинного простору та абсцедуванням інфильтрату підшлункової залози – до 17,3±0,05 од. акт.(хв.мг). Після цілеспрямованого лікування у хворих з пневмонією, у пацієнтів з абсцедуванням інфільтрату підшлункової залози після оперативного лікування на 9-10 добу відзначалося зниження рівня активності кислих гідролаз у крові, концентрації кислих молекул. Ці зміни супроводжувалися припиненням ознак ендогенної інтоксикації. У хворих зник больовий синдром, явища динамічної кишкової непрохідності, нормалізувалася температура тіла. Стрімко знижувалися показники білірубіну, сечовини та креатиніну. Рівень середніх молекул нормалізувався. Токсичні олігопептиди в крові не визначалися. У той же час у 3 хворих із заочеревинною флегмоною спостерігалося прогресивне зростання активності лізосомальних ферментів у крові з подальшим летальним кінцем. У цих хворих ускладнення було діагностовано через дві доби з моменту реєстрації повторного зростання гіперферментації, в 1 – через 4 доби, в 1 – через 5 діб. Причинами пізнього розпізнавання ускладнень є мізерність і мінливість симптоматики, пов’язана із застосуванням наркотичних препаратів, антибіотиків, різке зниження реактивності організму при ГДП. В інших 6 хворих другої підгрупи настав летальний кінець. У післяопераційний період відзначалося швидке зростання активності лізосомальних ферментів, що досягало значних величин безпосередньо перед смертю.

Таким чином, у хворих II групи, як і в попередній групі, відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові, найбільш тривале для катепсину D й менш виражене для КФ-ази, РНК-ази та ДНК-ази. Паралельно відзначалося збільшення середніх молекул у крові та лімфі, причому токсичні олігопептиди з мо-

лекулярною масою 300-1000 дальтон, виділені з лімфи, були більш токсичними, ніж пептиди крові, що містилися в інтервалі молекулярних мас 4000-7000 дальтон. Наростання токсичності крові та лімфи залежить від розповсюдженості некротичних процесів у тканині підшлункової залози та спроможності детоксикаційних систем організму.

У пацієнтів II групи до комплексу лікувальних заходів було введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, катетеризацію круглої зв’язки печінки та периферичних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.

У III групі хворих з тяжким ступенем ендогенної інтоксикації (18 осіб) підвищення активності лізосомальних ферментів у крові, як правило, досягало свого максимального значення. Однак, як і в попередніх групах хворих, можна виділити дві підгрупи: зі сприятливим (10 спостережень) і несприятливим (8 спостережень) результатом відповідно. Під час вступу у хворих першої підгрупи виявлено зростання рівня активності катепсину D на 88,5%, КФ-ази – на 74%, РНК-ази – на 27,3%, ДНК-ази – на 260% порівняно з контролем. У крові виділено олігопептиди з молекулярною масою в інтервалі 4000-6000 дальтон, у лімфі – 3000-1000 дальтон, молекули середньої маси – відповідноно в межах 0,552±0,08 (р<0,01). У клінічній картині переважали явища парезу на фоні вираженої ендогенної інтоксикації з відповідними клінічними проявами: акроцианоз, мармуровий малюнок на шкірі, іктеричність склер і шкіри, сухість у роті, лихоманка, перистальтика кишечнику аускультативно не прослуховувалася, були наявні позитивні симптоми подразнення очеревини.

У хворих III групи до комплексу лікувальних заходів введено дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію, гемосорбцію та катетеризацію круглої зв’язки печінки і периферічних лімфатичних судин для ендолімфатичної лікарської терапії.

У післяопераційному періоді рівень активності лізосомальних ферментів залишався на доопераційному рівні. У клінічній картині переважала загальна інтоксикація. У подальшому динаміка змін показників, що вивчалися, мала певні відмінності й залежала від величини початкового рівня активності лізосомальних ферментів у крові. Так, з 10 хворих з рівнем активності кислих гідролаз до операції були такі показники: катепсин D – 16,8±0,2 од.акт.(хв. мг), КФ-ази – 3,0±0,06 мк моль/хв. мг., РНК-ази 1,21±0,07 мк моль/хв. мг, ДНК-ази – 1,71±0,01мк моль/хв. мг. У 4 пацієнтів у післяопераційному періоді спостерігалося зниження рівня їх активності до фізіологічних меж норми на 9 добу після операції. У 3 хворих активність кислих гідролаз трималася на високому рівні протягом 9 діб. У клінічній картині – стійкий парез кишечнику. Вірогідне зниження рівня активності кислих гідролаз відзначено на 17 добу з нормалізацією показників до 20 доби. Паралельно відзначено позитивну динаміку в клінічній картині: нормалізувалася температура тіла, припинилося виділення гнійного відокремлюваного з дренажів, відновилася перистальтика кишечнику.

У 3 хворих відзначено зниження рівня активності лізосомальних ферментів на 7 добу, а потім його підвищення до 9 доби. У цих хворих було розповсюдження запального процесу в заочеревинному просторі. У двох хворих ускладнення діагностовано на 3 добу з моменту реєстрації підвищення рівня активності лізосомальних ферментів крові. Після релапаротомії, адекватності дренування сальникової сумки, заочеревинної клітковини поступово нормалізувався рівень їх активності. Відновилася перистальтика, нормалізувалася температура, настало одужання. В 1 випадку ускладнення розпізнано із запізненням, і, не дивлячись на проведене лікування, настала смерть.

Наведені спостереження характеризуються малою вираженістю загальної реакції організму на наявність запального процесу в черевній порожнині. Гнояки діагностували лише за їх місцевого прояву. Рівень активності лізосомальних ферментів у крові свідчив про несприятливий перебіг післяопераційного періоду. Підвищення рівня активності ферментів, що вивчалися, з’явилося в крові раніше за зростання лейкоцитозу та СОЄ, що свідчило про більшу чутливість їх динаміки, ніж клінічні дослідження крові.

У хворих другої підгрупи (з несприятливим кінцем) рівень активності лізосомальних ферментів у крові до операції складав для катепсину Д 19,7±0,3, КФ-ази – 3,8±0,9, РНК-ази – 1,26±0,9, ДНК-ази – 1,8±0,08. На 3 добу відзначалося статистично вірогідне підвищення рівня їх активності (катепсину Д) – 1,4 раза. Паралельно наростали явища парезу кишечнику, ендогенної інтоксикації, до 4-6 доби у всіх хворих цієї групи настав летальний кінець (Табл.. 2).

Клінічні спостереження виявили закономірне підвищення лізосомальних ферментів у крові, особливо значне для катепсину D за наявності ускладнень. Важливо відзначити, що активність останніх перебувала на різних рівнях за наявності відповідних ускладнень. Доведено, що за рівнем катепсину Д можна робити висновки про ступінь інтоксикації при ускладненнях, що розвинулися, та результат захворювання в цілому.


Таблиця 3

Рівні активності лізосомальних ферментів у крові хворих з несприятливим прогнозом.

Показник Контроль Досліджувана
група
Катепсин-Д ед.акт(хв.мг) 2,0 ± 0,2 19,7 ± 0,3
КФ-аза мкг/хв.мг 1,1 ± 0,2 3,8 ± 0,9
РНК-аза мкг/хв.мг 0,99 ± 0,01 1,26 ± 0,9
ДНК-аза мкг/хв.мг 0,5 ± 0,05 1,8 ± 0,01

Той факт, що рівень активності лізосомальних ферментів підвищується в першу добу ГДП та збільшується наступної доби його розвитку, дозволяє вважати, що цей тест може бути ранньою ознакою в оцінці тяжкості стану хворих, на основі якої є можливою своєчасна корекція лікувальної тактики.

В результаті диференційованого підходу до оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації хворих на гострий деструктивний панкреатит та запропонованого комплексного хірургічного лікування із застосуванням методів активної детоксикації зменшилась кількість ускладнень та летальність з 50 % до 11,1 %.


Висновки

Дисертаційна робота містить теоретичне обґрунтування та практичне впровадження наукової задачі, що передбачає зниження летальності та кількості ускладнень гострого деструктивного панкреатиту шляхом розробки нових кількісних критеріїв оцінки ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації та оптимального поєднання активних методів детоксикації.

1. З’ясовано, що концентрація МСМ, токсичність олігопептидів, активність лізосомальних ферментів рано й точно відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації у хворих на деструктивний панкреатит і можуть бути показанням до проведення активних методів детоксикації організму.

2. З’ясовано, що рівень активності катепсину D у крові в поєднанні з олігопептидами є найбільш інформативними критеріями, що відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації.

3. З’ясовано, що пептиди ММ 300 – 1000 дальтон з початку виявляються в центральній лімфі і є більш токсичними ніж пептиди крові, які містяться в інтервалі молекулярних мас 4000 – 7000 дальтон.

4. З’ясовано, що застосування зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки в перші 48 годин від початку захворювання знижує кількість ранніх і пізніх ускладнень панкреонекрозу.

5. З’ясовано, що сумісне використання лімфогенних методів детоксикації та гемосорбції дозволяє зменшити ступінь ендогенної інтоксикації, знизити рівень токсичних метаболітів і створити умови для стабілізації та відновлення детоксикаційних систем організму.

6. Розроблені критерії оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації при панкреонекрозі дозволили диференційовано підійти до сукупного застосування інфузійної терапії та методів активної детоксикації. У разі активності в крові катепсину D 7,5±1,97од. акт./хв. мг наявності пептидів у лімфі в інтервалі молекулярних мас 6000 – 15000 дальтон, у крові 15000 – 23000 показані лапароскопічне дренування черевної порожнини, лапароскопічний лаваж, катетеризація круглої зв’язки печінки та форсований діурез.

· У разі активності катепсину D 13,2±0,7 од акт/хв мг, наявності пептидів у лімфі в інтервалі 300-1000 дальтон, у крові 11000-15000 дальтон до комплексу лікувальних заходів показано включати лапароскопічне дренування черевної порожнини, лапароскопічний лаваж, дренування грудної лімфатичної протоки, лімфосорбцію.

· У разі активності в крові катепсину D 19,7±2,0 од акт/хв мг, виявлення пептидів у лімфі в інтервалі молекулярних мас 300-1000 дальтон і в крові 4000-7000 дальтон показане сумісне застосування гемосорбції та лімфогенних методів детоксикації.

7. Розроблений комплекс лікувальних заходів на основі диференційованого застосування активних методів детоксикації дозволив зменшити кількість ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та летальність з 50 % до 11,1 %.

СПИСОК праць ЗДОБУВАЧА, опублікованих за темою дисертації

1. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Медведенко А.Ф., Синепупов Д.Н. и др. Некоторые аспекты интенсивной терапии при панкреонекрозе в зависимости от степени эндогенной интоксикации. //Науково-практичний журнал Асоциації анестезіологів України “Біль, знеболювання, інтенсивна терапія”. Матеріали IV національного конгресу анестезіологів України. -Донецьк.№ 2-д. -2004.–С.45-47.

Дисертантом виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.

2. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Розенко О.В., Синепупов Н.А. и др. Алгоритмы ранней диагностики деструктивного панкреатита. //Хірургія України.-2003.-№3(7). – С.115-117.

Особисто дисертантом було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

3. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Розенко О.В., Синепупов Н.А., и др. Пути и возможности профилактики сепсиса у больных с деструктивным панкреатитом на фоне сахарного диабета.//Хірургія України.-2005.-№ 3(15).–С. 134-137.

Дисертантом виконано аналіз одержаних матеріалів.

4. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Папазов Ф.К., Синепупов Н.А., и др. Оптимизированная тактика лечебно-диагностических мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита.//Клінічна хірургія.–2003.-№ 1.–С.14.

Особисто дисертантом було виконано збір та обробка матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.

5. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Медведенко А.Ф., Папазов Ф.К. и др. Комплексный подход к профилактике осложнений при панкреонекрозе. //Хірургія України.-2003.-№3(7). – С.115-117.

Особисто дисертантом було виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.

6. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А., и др. Опыт лечения больных с деструктивными формами панкреатита в специализированном центре. II конгресс хирургов Украины.//Сборник научных работ.-Киев-Донецк. 1998. –С.102-103.

Дисертантом виконана вся робота щодо збору матеріалу та аналізу одержаних результатів.

7. Синепупов Н.А., Папазов Ф.К., Пилюгин Г.Г. и др. Комплексный подход к антибактериальной терапии и профилактике при панкреонекрозе // Матеріали XX з’їзду хірургів України.-Тернопіль.-2002.-Т. 1.–С.410-412.

Особисто дисертантом виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів та класифікація зібраного матеріалу.

8. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. и др. Осложнения и причины летальных исходов острого деструктивного панкреатита.//Клиническая хирургия.-1987г.-№ 11.–С.16-17.

Дисертантом виконано аналіз одержаних результатів.

9. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. Бондарев В.И. и др Диагностика и лечение острого панкреатита.//Клиническая медицина.-1985.-№ 1.- C.102-106.

Особисто дисертантом було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікація одержаних результатів.

10. Тараненко Л.Д., Бондарев В.И. Синепупов Н.А. и др. Гемосорбция в лечении гнойного перитонита. //Хирургия.-1984.-№ 11.-С.35-38.

Особисто дисертантом було виконано збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.

11. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А. и др. О лечении больных острым панкреатитом.//Тезисы докладов республиканской научной конференции.-Запорожье, 1982 г. –С.175-176.

Особисто дисертантом було виконано збір та обробка матеріалу, аналіз одержаних результатів, формулювання висновків.

12. Рационализаторское предложение №3882 16.06.1983 г. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Белоненко Г.А., Синепупов Н.А., Осипов А.Г. “Метод предупреждения перехода асептического деструктивного панкреатита в гнойный.

Дисертантом виконана розробка нового методу попередження переходу асептичного деструктивного панкреатиту в гнійний.

13. Рационализаторское предложение № 3881 16.06.1983 г. Медведенко А.Ф., Белоненко Г.А., Синепупов Н.А., Осипов А.Г. “Способ канюлизации круглой связки печени для многократного введения лекарственных веществ при остром панкреатите”

Дисертантом виконана розробка нового способу катетеризації круглої зв’язки печінки для введення ліків при гострому панкреатиті.

14. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Головня П.Ф. и др. Некоторые механизмы развития токсемии и токселимфии у больных деструктивным панкреатитом. Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент.-24-25 июня 1993г., М., 1993.-С.33.

Особисто дисертантом було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, класифікація одержаних результатів.

15. Тараненко Л.Д., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А. и др. Катетеризация круглой связки печени для многогранного введения лекарственных веществ при остром панкреатите.//Клиническая хирургия.- 1983 г.-№ 11. –С.44.

Дисертантом виконана розробка нового способу катетеризації круглої зв’язки печінки для введення ліків при гострому панкреатиті.

16. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Синепупов Н.А., Иващенко С.В. Выбор методов активной детоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом. "Современные проблемы хирургической гепатологии".//Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. 3-5 октября 1996г.-г. Тула. 1996. –С.129-130.

Особисто дисертант власноруч проводив збір матеріалу, аналіз одержаних результатів.

17. Верхулецкий И.Е., Синепупов Н.А., Головня П.Ф. и др. Лечение и профилактика эндотоксикозов при панкреатитах.//Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины.-Харьков, 1995.-С.201-203..

Дисертантом виконано розробку способу профілактики ускладнень панкреонекрозу.

АНОТАЦІЯ

Синєпупов М.А. Критерії ефективності активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Донецьк,2007.

В основу дисертації покладено 166 історій захворювання хворих на гострий деструктивний панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях клініки хірургії ФУЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Встановлено, що активність лізосомальних ферментів, концентрація середніх молекул і токсичність олігопептидів рано й точно відбивають тяжкість ендогенної інтоксикації у хворих на деструктивний панкреатит і можуть бути показанням до проведення активних методів детоксикації організму. Використання зовнішнього дренування грудної лімфатичної протоки в перші 48 годин від початку захворювання знижує кількість ранніх і пізніх ускладнень панкреонекрозу.

Розроблено кількісні критерії оцінки ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит, на основі одержаних результатів запропоновано оптимальні сполучення активних методів детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий деструктивний панкреатит.

Визначено комплекс лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності до 11,11% та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.

Ключові слова: гострий деструктивний панкреатит, рівень середніх моле токсичність олігопептидів, активність лізосомальних ферментів.

АННОТАЦИЯ

Синепупов Н.А. Критерии эффективности активных методов детоксикации в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом. –Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. –Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк, 2008. В основу диссертации положены 166 историй болезни больных острым деструктивным панкреатитом различной степени тяжести эндогенной интоксикации, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях клиники хирургии ФУВ Донецкого государственного медицинского университета.

Выделены три группы больных на основе клинических проявлений и показателей активности лизосомальных ферментов и уровня средних молекул.

I группа (легкая степень эндогенной интоксикации) – 31 больной, которым в комплексном лечении проводилась лапароскопия, дренирование брюшной полости, форсированный диурез.

II группа (средняя степень эндогенной интоксикации) – 77 человек, которым комплекс мероприятий дополнен дренированием грудного лимфатического протока, лимфосорбцией, катетеризацией круглой связки печени и периферических лимфатических сосудов для эндолимфатической лекарственной терапии.

III группа (тяжелая степень эндогенной интоксикации) – 18 больных, которым к вышеперечисленным методам активной детоксикации добавлена гемосорбция.

С целью сравнения эффективности предлагаемой терапии и общепринятого лечения острого деструктивного панкреатита изучены истории болезни 40 пациентов (IV группа - контрольная), которым проводилась традиционная терапия, включающая инфузионную детоксикационную терапию, введение реологических средств, ингибиторов протеаз, противошоковые средства, форсированный внутривенный диурез, оперативное лечение при наличии явлений перитонита, прогрессирующего панкреонекроза.

Выявлено, что уровень катепсина „Д” и средних молекул был различный в зависимости от степени эндогенной интоксикации. Установлено, что наиболее токсичные пептиды с молекулярной массой 300-1000 дальтон сначала появляются в центральной лимфе и являются более токсичными, чем пептиды крови с молекулярной массой 4000 – 7000 дальтон в крови. Это явилось обоснованием для дренирования грудного лимфатического протока в первые 48 часов от начала заболевания, которое позволяет снизить число ранних и поздних осложнений панкреонекроза.

Изучая изменения уровня активности лизосомальных ферментов можновыделить три подгруппы: в I кислые гидролазы имели тенденцию к стойкой нормализации на 5-7 сутки. Во II после периода улучшения наблюдали повторное повышение уровня активности лизосомальных ферментов. В III отмечалось прогрессивное нарастание изучаемых показателей. Соответственно подгруппам исходы заболевания были различны: в I - как правило благоприятный исход, во II – наблюдались различные осложнения, в III в большинстве случаев отмечался неблагоприятный исход.

Установлено, что уровень активности лизосомальных ферментов, концентрация средних молекул и токсичность олигопептидов в крови и лимфе рано и точно отражают тяжесть эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом и могут служить показанием к проведению активных методов детоксикации организма.

Разработаны количественные критерии оценки степени тяжести эндогенной интоксикации при панкреонекрозе. Предложено оптимальное сочетание активных методов детоксикации в зависимости от периода развития заболевания, формы и тяжести осложнений деструктивного панкреатита.

Разработаны показания и противопоказания, определены режимы применения оптимального сочетания лимфогенных методов детоксикации с учетом возможных осложнений при деструктивном панкреатите.

Определен комплекс лечебных мероприятий, способствующий снижению летальности с 50 % до 11,11 % и улучшению результатов лечения деструктивного панкреатита и возникающих осложнений.

Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, активность лизосомальных ферментов, уровень средних молекул, токсичность олигопептидов

SUMMARY

Sinepupov N.А. Criterion of efficiency of the active methods detoxication in complex treatment of the patients on acute destructive pancreatitis. - Manuscript.

The dissertation for the degree of candidate of medical Sciences on the speciality 14.01.03 - surgery. - Institute urgent and reconstructive surgery of АМS of Ukraine, Donetsk, 2007.

At the basis of the thesis there are 166 case reports of patients suffering from acute destructive pancreatitis of different level of endogenous intoxication who underwent in-patient treatment at surgical departments of surgical clinic in Donetsk State Medical University.

It has been established that the level of activity of lysosomal enzymes, concentration of average molecules and toxicity of oligopeptides reflect early and exactly severity of endogenous intoxication in patients with acute destructive pancreatitis and can become the indication to performing active methods of detoxication of organism.

The developed quantitative criterion of estimation of level of severity of endogenous intoxication during pancreatonecrosis. The optimum combination of active methods of detoxication depending on the stage of the disease, form and sever ity of complications of destructive pancreatitis is offered.

The indications and contra-indications are developed, the modes of application of an optimum combination lympogenous methods of detoxication are determined taking in account possible complications in destructive pancreatitis. The complex of medical measures promoting decrease (reduction) lethality up to 11.11 % and improvement of results of treatment destructive pancreatitis and arising complications is determined.

Keywords: a acute destructive pancreatitis, activity of lysosomal enzymes, level of average molecules, toxicity of oligopeptides.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ  [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий

Все материалы в разделе "Медицина и здоровье"