Міністерство охорони здоров'я України
Київська медична академія післядипломної освіти
Ім. П.Л. Шупика
УДК 616.345 – 02: 616.348/352- 089 (043.3)
Лапароскопічні методи хірургічного лікування захворювань товстої кишки
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005 рік
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України
Науковий керiвник: заслужений дiяч науки i технiки України, лауреат Державної премiї України, доктор медичних наук, професор, Грубник Володимир Володимирович, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри хiрургiчних хвороб з пiслядипломною пiдготовкою.
Офiцiйнi опоненти:
доктор медичних наук, професор, Бобров Олег євгенович, Киïвська медична академiя пiслядипломноп освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украпни, професор кафедри хiрургiп та опiкової хвороби;
доктор медичних наук, професор, Пойда Олександр Iванович, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольца МОЗ Украïни, професор кафедри факультетської хiрургiї №1.
Провiдна установа: Науково-дослiдний iнститут хiрургiп та трансплантологiп АМН Украïни (м. Киïв), вiддiл лапароскопiчноï хiрургiп та хiрургiп печiнки.
Захист вiдбудеться “17” травня 2005 р. о 11 годинi на засiданнi спецiалiзованоï вченоï ради Д 26.613.08 при Киïвськiй медичнiй академiп пiслядипломноï освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Украïни (04112, м. Киïв, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецiКиïвськiй медичнiй академiп пiслядипломноп освiти iм. П.Л.Шупика (м. Киïв, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розiсланий “13” квiтня 2005 р.
Вчений секретар спецiалiзованої вченоï ради,кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
Загальна характеристика роботи
Актуальнiсть теми. Вперше лапароскопічна резекція товстої кишки - правобічна геміколонектомія - була виконана Jacobs у 1990 році. Впровадження малоінвазивних методів у хірургії товстої кишки пов’язане з такими наявними перевагами, як зниження рівня больового синдрому, частоти післяопераційних ускладнень, скорочення термінів раннього післяопераційного періоду, реабілітації. Частота ускладнень після лапароскопічних операцій за даними Колопроктологiчного центру України складає 24,3%, у той час як після відкритих втручань - 34,5% (Кучер М.Д., Криворук М.І. Шевелюк С.Б. зi співавт., 2003).
Однак, використання лапароскопії в хірургії товстої кишки має принципові відмінності від інших операцій на органах черевної порожнини. Велика довжина і мобільність товстої кишки, стиснення дій рухливими петлями тонкої кишки, необхідність перетинання великого масиву тканин, великих судин, а у випадках раку - виконання ретельної лімфодисекції, - усе це обумовило повільний розвиток лапароскопії в колопроктології (Reilly W.T., О'соnnеl M.J. etal., 1996; Александров В.Б., Александров К.Р., 1998; Хатьков И.Е., Фалькова А.Э., 1999).
Формування мiжкишкових анастомозiв у лапароскопiчнiй резекцiї товстої кишки можливо з використанням дорогих эндоскопiчних степлерiв, що сутєво стримує їх застосування, або екстракорпорально ручним швом, що в деяких випадках потребує додаткової мобiлiзацiї кишки (JooJ.S. etal., 1998).
Окрема тема наукових суперечок – застосування лапароскопії при онкологічних захворюваннях. Це пов’язане з відсутністю можливостей для пальпаторного визначення локалізації пухлини в ранніх стадіях, уточнення границь лімфодисекції, виконання проксимального лігування магістральних судин, у сегменті товстої кишки, що видаляється. Крім того, з 1993 року у літературі з’явилася інформація про рецидиви раку в ділянках троакарних ран (CohenS.M., WexnerS.D., 1993; Jacquet P., Sugarbaker P.H. etal., 1995; Jacquet P., Jacquet N. etal., 1995; BoulezJ., EspalieuP., MeeusP., 1997). Серед причин, що примушують перейти до лапаротомії, різні автори відзначають: спайковий процес після перенесених раніше операцій або внаслідок основного захворювання; великі розміри пухлини і проростання в сусідні структури; внутрішньочеревна кровотеча, яку не вдається зупинити лапароскопічно; технічні труднощі накладання міжкишкового анастомозу (Franclin M.E.J., Rosenthal D. etal., 1993; Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И. и др., 1997; Bemelman W.A., Ringers J. etal., 1997). За даними Кучера М.Д., випадки конверсiї мають мiсце у 11,9% хворих i пов'язанi з обтурацiйною непрохiднiстю товстої кишки, великим (понад 8 см) розмiром пухлини, прорастанням пухлини за межi кишкової стiнки, масивним адгезивним процесом у зонi оперативного втручання, токсичною дилатацiєю товстої кишки та iнш. (Кучер М.Д. Лапароскопiчна хiрургiя товстої кишки // Дис. … д-ра мед. наук, 2001).
Намагання уникнути ускладнень і недоліків, властивих лапароскопічним методам резекції товстої кишки, представлено у літературі поодинокими публікаціями, в яких згадується методика, в основi якої є застосування мануальної асистенції на окремих етапах лапароскопічного втручання. При цьому використовується, так названа, пневматична система, або пневморукав (Gellman L., Salky M., 1996; Bemelman W.A., Ringers J. etal., 1997).
Однак, методика мануальної асистенції лапароскопічних резекцій товстої кишки мало вивчена i не широко поширена. Наявні iноземнi конструкції пневмосистем “Dexterity”, “Smith & Nephew” функціонально недосконалі, важкі при установці і застосуванні, дуже дорогі. Не вивчені такі питання, як збереження фактора малоінвазивності, показання і протипоказання до виконання мануально асистованих операцій.
Таким чином, такi недолiки стандартних лапароскопiчних резекцiй товстої кишки, як вiдсутнiсть щирої пальпацiї патологiчних субстратiв, потреба у великiй кiлькiстi эндостеплерiв та їх висока вартiсть при формуваннi мiжкишкових анастомозiв, висока частота конверсiй у зв'язку з технiчними труднощами при великих розмiрах пухлини, явищах хронiчної непрохiдностi товстої кишки, невдачах перетинання магiстральних судин – все це обумовлює актуальнiсть проблеми пошуку новiтних методiв лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi.
Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом запланованої науково-дослідної теми Одеського державного медичного університету "Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах грудної та черевної порожнини, кінцівках з застосуванням ендоскопічної, ультразвукової та лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування" (№ держреєстрації 0199U004300).
Мета дослiдження.Підвищити ефективність хірургічного лікування захворювань товстої кишки шляхом розробки i впровадження мануально асистованих лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi з використанням нових технiчних пристроїв та визначення показань до запропонованих методiв хирургiчного лiкування.
Задачi дослiдження:
1. Вивчити причини незадовiльних результатiв використання традицiйних лапароскопiчних втручань на товстiй кишцi.
2. Розробити пристрій для проведення мануально асистованих лапароскопічних операцій, що дозволяє розширити можливості методу.
3. Розробити і впровадити нові мануально асистовані методи хірургічних лапароскопічних втручань.
4. Визначити показання до використання традиційних лапароскопічних втручань на товстій кишці та операцій з мануальною асистенцією.
5. Вивчити порівняльну ефективність мануально асистованих лапароскопічних методiв хірургічного лікування хворих із захворюваннями товстої кишки у порiвняннi з вiдкритими та традицiйними лапароскопiчними методами.
Об'єкт дослідження. Хворi на хірургічні захворювання товстої кишки.
Предмет дослідження. Хірургічне лікування захворювань товстої кишки з використанням лапароскопічних методів, у тому числі мануально асистованих за допомогою пневматичних систем.
Методи дослідження. Використанi стандартнi клiнiко-лабораторнi методи, данi проктологiчного огляду, у тому числi ректороманоскопiя, iнструментальнi методи дiагностики (рентгенологiчне дослiдження товстої кишки, фiброколоноскопiя, гiстологiчнi, ультразвуковi дослiдження), статистичнi методи обробки даних.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена концепція лапароскопічних резекційних втручань на товстій кишці, що полягає у використанні мануальної асистенції за допомогою пневмосистеми “Шлюз ЛМ-1” у технічно складних ситуаціях, коли використання стандартних лапароскопічних методiв неефективно (патент України на винахiд. “Пристрiй для мануальної асистенцiї лапароскопiчних операцiй “Шлюз ЛМ-1”. № 48899 А вiд 15.08.02 р. Бюл. №8).
Вперше розроблено оригінальні мануально асистовані лапароскопічні методики резекцій товстої кишки з використанням пневмосистеми, які зберігають основну перевагу лапароскопії – низьку травматичність операції. Важливим елементом цих методик є розроблений спосiб накладання iнтракорпорального ручного безперервного однорядного мiжкiшкового анастомоза рукою хiрурга, яка уведена до черевної порожнини за допомогою пневмосистеми (патент України на винахiд. “Спосiб накладання лапароскопiчних дигiстивних анастомозiв”. № 41754 А вiд 17.09.01 р. Бюл. №8).
Вперше доведено, що мануально асистовані лапароскопічні методики резекції товстої кишки усувають такі недоліки стандартних лапароскопічних операцій, як обмежений огляд операційного полю, відсутність тактильних відчуттів на етапах мобілізації органів, особливо при лімфодисекції, складнощі при визначенні адекватних меж резекції товстої кишки при пухлинах, високу частоту конверсій. Доведено, що мануально асистованi методики є лапароскопiчними, тобто малотравматичними.
Доведено, що мануальна асистенцiя лапароскопiчних втручань дозволяє розширити двохмiрний огляд поля на монiторi через мануальну тракцiю органiв, полiпшити орiєнтування у тканинах та органах, особливо при наявностi патологiчного осередку; збагачувати оптичну iнформацiю даними пальпацiї при перетинаннi магiстральних судин, оцiнки меж лiмфодисекцiї при рацi, захищити тканини мiнiрозрiзу черевної стiнки через їх протектування матерiалом пневмошлюзу.