Смекни!
smekni.com

Лікувальна фізична культура в комплексній реабілітації при захворюванні невриту лицьового нерва (стр. 14 из 19)

При важкому перебігу захворювання ступінь ураження нервових волокон перевищує 80 %. До результату другого місяця значного поліпшення не наступало.

Найточнішим ЕМГ- показником, що характеризує перебіг захворювання, є ступінь ураження нервових волокон, визначна по амплітуді. Цей показник найбільш придатний для раннього прогнозування, течії і результату захворювання вже до 8—10 дня. За даними ЕМГ- обстеження, нами виділено чотири прогностичні варіанти.

1.Абсолютно сприятливий прогноз - швидке (2—3 тижні) і повне відновлення - визначається за відсутності паралічу мімічних м'язів в перші дні захворювання (амплітуда довільної активності не нижча 30 % в порівнянні із здоровою стороною) в поєднанні із значно більшим збереженням (не менше 50 % в порівнянні із здоровою стороною) і обов'язкове за відсутності негативної динаміки показників до 8-10 дня захворювання.

2.Сприятливий прогноз - майже повне відновлення 1-1,5 місяця - слід чекати при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання до 20-50 % навіть при повній відсутності в ці дні довільної активності.

3. Сумнівний прогноз - тривале (два-три і більше місяців) поліпшення з неповним відновленням і можливим розвитком ускладнень - при зниженні амплітуди до 8-10 дня захворювання нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною.

4. Негативний прогноз - відсутність довільної активності.

Цінну інформацію дає ЕМГ- дослідження про механізми відновлення рухових функцій.

При аналізі результатів лікування паралічу Бела більшість дослідників обмежувалася описовою оцінкою: одужання, значне або помірне поліпшення, відсутність відновлення без урахування кількісних показників в динаміці, тривалості лікування і темпу відновлення. Відмінність ступеня відновлення мімічних функцій в певні терміни хвороби пояснювалася різною тяжкістю захворювання, проте зміни в зоні поразки нерва не аналізувалися. Факт істотної відмінності цих процесів підтверджений післяопераційними результатами - у одних хворих дуже швидке, а у інших - повільне відновлення (від 5 днів до декількох місяців). Ці дані, безумовно, указують не тільки на відмінність тяжкості поразки лицьового нерва, але і на можливість різних механізмів відновлення рухових функцій.

В цілях вивчення динаміки клінічних і електроміографічних показників для з'ясування механізмів відновлення мімічних функцій при різному перебігу захворювання і для виявлення най достовірніших критеріїв тяжкості поразки лицьового нерва в різні терміни. При огляді оцінювався ступінь парезу мімічних м'язів у відсотках. При електроміографічному дослідженні визначалася амплітуда максимальної довільної активності паретичних м'язів у відсотках в порівнянні із здоровою стороною обличчя, при електростимуляції лицьового нерва також порівняно з контра латеральною стороною, вираженість спонтанної денерваційної активності і зміна потенціалів дії рухових одиниць мімічних м'язів за допомогою голчатих електродів.

По ступеню і динаміці відновлення хворі розподілені на 4 групи:

1. Практично повне відновлення протягом 3-4 тижнів(ступінь парезу, по таблиці менше 10 %) - 16 хворих.

2. Значне відновлення в терміни від 1 до 2 місяців (ступінь парезу менше 30 %) -24 хворих.

3. Недостатнє відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу 30-60 %) - 14 хворих.

4. Незначне поліпшення і відсутність відновлення до результату 3 місяців (ступінь парезу більше 60 %) -6 хворих.

У перші дні захворювання у 20 з 23 обстежених хворих ступінь парезу мімічних м'язів був значним (70-100%). Лише у 3 хворих зберігалася істотна частина мімічних функцій (більше 30%) і наголошувалося швидке відновлення. Амплітуда довільної м'язової активності майже повністю відповідала клінічним показникам. Значно відрізнялася від цих величин амплітуда, причому у всіх хворих вона була вищою. Викликалася навіть у хворих з відсутністю довільних рухів і нерідко була достатньо високим. У 2 пацієнтів цей показник склав менше 20 % і перебіг захворювання був найважчим. Для хворих 1-й групи він виявився достатньо підлягаючим (більше 50 %) зберіганню, для 2-й і 3-й груп коливався в широких межах вище 20 %.

При повторному дослідженні (на 8-10 день) у частини хворих спостерігалося поліпшення клініки (у 2-й і особливо в 1-х групах), але у них ступінь парезу залишався значним. Аналогічні результати дало визначення амплітуди максимальної довільної активності. Мімічні м'язи в цьому періоді відрізнялися від вищезгаданих показників у велику сторону.

У хворих 1-й групи його амплітуда перевищила 40 %. Відновлення міміки активно почалося з перших же днів лікування і до результату 2-3-му тижні було значним, а до кінця місяця практично повним. Спонтанних денерваційних потенціалів у хворих цієї групи не було.

Для 2-й групи ступінь парезу в ці дні був більшим, а темп відновлення нижчий. У ряді випадків збереження довільних рухів клінічно і електроміографічно мінімальна. Амплітуда в цій групі різко не знижувалася (21-40%). При голчатому дослідженні зустрічалися одиничні потенціали фібриляцій.

У хворих 3 і 4-й груп поліпшення до 8-10 дня захворювання клінічно і електроміографічно не визначалося. Відрізнялися лише амплітуди 3-ї групи - 10 - 20%, 4-а - нижче 10 %. Вираженість потенціалів фібриляцій була значнішою, особливо у 4-й групі, кількість потенціалів дії рухових одиниць різко знижувалася.

До результату 1-го місяця у хворих 1-й групи електроміографічні показники, як і клініка, наближалися до норми. У 2-й групі ступінь парезу, зниження амплітуд довільної активності помітно зменшувалися, а величини їх майже співпали. У 3-й групі вони приблизно були рівні, але по величині значно поступалися., а в 4-й - вкрай низькими. Кількість потенціалів дії рухових одиниць у хворих 2-ї і особливо 3-ї груп помітно знизилося, а в 4-й - лише одиничні і тривалість їх була скороченою. Реєструвалася велика кількість потенціалів фібриляцій і позитивних гострих хвиль.

До результату 2-го місяця показники у хворих 2-ї групи наближалися до норми, зустрічалися збільшені по тривалості потенціали. У пацієнтів 3-ї групи ступінь парезу продовжував зменшуватися, але як і раніше залишалася вираженою. Реєструвалися потенціали фібриляцій, збільшені по тривалості потенціали дії рухових одиниць, але кількість їх залишалася пониженою. У хворих 4-ї групи парез залишався грубим, амплітуда також була дуже низькою. Реєструвалося багато потенціалів фібриляцій, позитивних гострих хвиль і одиничні потенціали дії рухових одиниць зниженої тривалості.

До кінця 3-го місяця у пацієнтів 3-ї групи залишалися клінічні і електроміографічні прояви парезу мімічних м'язів, число потенціалів дії рухових одиниць залишалось зниженим. У хворих 4-ї групи наголошувалося невелике поліпшення, дещо збільшувалася амплітуда потенціалів, зберігалася спонтанна денерваційна активність, зросла кількість потенціалів дії рухових одиниць, але тривалість їх залишалася низькою. У цей період у частини хворих 3 і 4-ї груп з'являлися синкинезії і початкові симптоми контрактур. При подальших оглядах (6 місяців і пізніше) ступінь парезу дещо зменшувався, але залишався значний косметичний дефект.

У хворих з грубим парезом мімічних м'язів до результату 2-3-го місяця від початку захворювання руху кругового м'яза рота були виражені більше інших мімічних м'язів. За даними електроміографічної стимуляції, скорочення волокон цього м'яза реєструвалося при роздратуванні, а контралатерального лицьового нерва, тобто частина волокон цього м'яза одержувала іннервацію від здорової сторони.

Оцінка стану очних щілин показала, що до результату 1-го місяця у більшості хворих 3 і 4-ї груп наголошувалося опускання при спробі зажмурити око. Електроміографічне дослідження за допомогою голчатих електродів у деяких хворих 3-я і особливо 4-а групи потенціалів дії рухових одиниць в круговому м'язі ока не виявлено. Ці дані свідчать про інший механізм ступеня очної щілини, можливо, за рахунок розслаблення м'яза, що піднімає верхню повіку.

Амплітуда максимальної довільної активності паретичних м'язів на всіх етапах захворювання відповідала кількісним показникам ступеня парезу за клінічними даними (різниця не перевищувала 5%) . Аналіз цих показників на різних етапах захворювання залежно від його тяжкості показав, що в гострому періоді у багатьох хворих визначаються істотні розбіжності між тяжкістю поразки лицьового нерва (тяжкість захворювання) і ступенем парезу мімічних м'язів. Так, навіть у частини хворих з легким ступенем захворювання (1-а група) в перші дні наголошувався майже повний параліч мімічних м'язів. Лише до результату 1-го місяця ступінь парезу мімічних м'язів може достовірно визначати тяжкість захворювання у всіх хворих.

Таким чином, з трьох вивчених способів кількісної оцінки тяжкості захворювання (клінічний, амплітуда довільної активності) перші два на ранніх етапах захворювання виявилися недостатньо достовірними. Ступінь парезу мімічних м'язів в гострому періоді не завжди достовірно визначає тяжкість захворювання, окрім випадків з достатнім збереженням мімічних функцій. Точнішим показником є амплітуда. Ця величина побічно характеризує число підлягаючих зберіганню нервових волокон. Зниження цього показника не нижче 40 % в порівнянні із здоровою стороною характерно для легкої форми захворювання, на 21-40 % (2-а група хворих)- для помірної поразки, на 10-20% (3-я група) - для значного і нижче 10% (4-а група) - для важкого пошкодження лицьового нерва. Точніше цей показник відповідає тяжкості захворювання на 8-10-й день. У перші 3- 5 днів його величина у ряду хворих була вищою, а потім знижувалася. Це може пояснюватися пошкодженням нервових волокон, що продовжується протягом перших 10 днів. Таким чином, діагностика тяжкості захворювання по зниженню в перші 3-5 днів недостатньо повна і вимагає повторного дослідження.