ЛОГИКА АРГУМЕНТАЦИИ В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ В МЕДИЦИНЕ
Введение
Медицина представляет собой слабо структурированную область знания, что создает серьезные трудности при построении систем процесса принятия решений. В то же время, в практической деятельности врач выстраивает последовательность умозаключений, опирающихся на представлениях о связи наблюдаемых у больного признаков с определенным диагнозом. В одних случаях, характеризующихся классическими проявлениями болезни, гипотеза или даже окончательное решение возникает уже в процессе осмотра, в других – только после обследования. Следует отметить, что последовательность диагностических исследований может подвергаться коррекции, а иногда и коренной трансформации, в зависимости от получаемых в процессе обследования результатов. Быстрота принятия решения зависит как от квалификации и диагностического «чутья» врача, так и от особенностей проявления заболевания у конкретного больного. При создании экспертной системы следует учитывать, что у врачей существуют индивидуальные неявные предпочтения к порядку обследования больного и роли выявляемых симптомов, т.е. различная степень внимания к фактам, а иногда и пренебрежения некоторыми из них ввиду предполагаемой незначительности, иногда ошибочной, для рассматриваемой гипотезы.
Следует подчеркнуть, что в процессе постановки диагноза признаки, наблюдаемые у пациента, важны не как таковые, что имеет место при оценке уровня здоровья (при профилактических осмотрах), а именно с диагностической точки зрения, т.е. с позиции их дифференциально-диагностической ценности, как факт за или против определенной диагностической гипотезы, как симптомы или антисимптомы (признаки-отрицания [1]) конкретного заболевания.
Диагностические решения
Одно из основных положений дифференциального диагноза – обнаружение характерных патологических симптомов – является обязательным, но не всегда достаточным фактором для идентификации заболевания, что объясняется как меняющейся, в процессе прогрессирования болезни, диагностической ценностью одних и тех же признаков, так и необходимостью основывать диагностическое заключение на оттенках симптомов и признаков искомых болезней. Кроме того, встречаются ситуации, в которых не только симптомы, но даже и признаки болезни имеют меньшее диагностическое значение, чем клинический фон, на котором они выявляются [2]. Это то, что носит название анамнеза жизни и анамнеза болезни, включая предшествующие заболевания. Еще одна проблема – атипичные симптомы, которые встречаются так часто, что оправдывают, как подчеркивает Р.Ригельман [3], существование следующей максимы: «Атипичные симптомы частых болезней бывают чаще, чем типичные симптомы редких». Например, при лейкемии у детей в начальном периоде часто наблюдается только интермиттирующая лихорадка или кашель и одышка, а при аспергиллезе легких клинические проявления настолько нехарактерны и похожи на туберкулез, что его даже называют псевдотуберкулезом.
Целью дифференциальной диагностики, как метафорически выразил это Г. Эвербек [4], является определение кратчайшего пути от самого яркого симптома к диагнозу. Более строго следовало бы сказать, что процесс дифференциальной диагностики направлен на идентификацию состояния больного в смысле распознавания поразившей его болезни. Формально это может звучать следующим образом: Необходимо определить болезнь (нозологическую форму) при которой будут иметь место непротиворечивые отношения между наблюдаемыми признаками и интегрирующим их понятием диагноза. При этом следует иметь в виду, что названные отношения могут быть неполными вследствие отсутствия каких-либо из соответствующих данному заболеванию признаков.
Аргументация врача-диагноста направлена, с одной стороны, на выявление признаков, являющихся характерными для предполагаемого им диагноза, а с другой стороны, на поиск альтернативных признаков, отрицающих другие заболевания (например, высокий рост является однозначно отрицающим болезни, при которых обязательно значительное снижение роста), т.е. используются аргументы и контраргументы – факты «за» и «против». В самом общем виде можно говорить, что одновременно с исключением одного диагноза, имеет место подтверждение другого (или других) диагнозов (диагностических гипотез). Но аргументы различаются также по степени их «важности» – на «сильные» или «слабые» – и один «сильный» аргумент может изменить принимаемое решение, отменив действие множества «слабых» аргументов. Результат рассуждения и формирующееся решение может изменить появление нового аргумента, т.е. имеет место немонотонность аргументации, что особенно существенно в условиях неполноты и недостоверности исходной информации.
Обнаружение специфических для одного диагноза или отсутствие специфических для другого диагноза симптомов позволяет относительно быстро прийти к окончательному заключению (например, при диабетической коме в анамнезе в большинстве случаев диабет, недавно перенесенная инфекция и низкое артериальное давление, в то время как при уремической коме в анамнезе заболевание почек или гипертоническая болезнь, а артериальное давление повышено или в норме). Этот известный факт нашел интересное подтверждение при анализе «диагностических» протоколов [5], который показал, что специалист практически всегда интересуется жалобами и анамнезом заболевания, после чего ставит предварительный диагноз или наиболее вероятные диагнозы, а потом задает еще один вопрос для окончательного уточнения. Из этого проистекает вывод, что врач высокой квалификации не пользуется полным объемом информации, представленным в истории болезни, а только вполне определенным минимумом, который обеспечивает решение задачи. При этом он мысленно осуществляет процесс дифференциальной диагностики с анализом всех подтверждающих и отрицающих фактов. Это обусловлено тем, что опыт и профессиональная подготовка научили большинство врачей скептически относиться к своим первоначальным гипотезам и искать дополнительные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть первые подозрения [3]. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальное предположение.
Особые диагностические способности отдельных клиницистов, умеющих быстро выделить существенные в дифференциальном отношении признаки, нашло отражение и в художественной литературе. Очень выпукло представлен этот процесс в повести И. Грековой:* «Это был, что называется, врач-артист. Он ставил диагноз почти без анализов, без рентгена, без кардиограммы. Как он это делал? По-разному. Разные были признаки. Иногда цвет кожи, иногда выражение лица, форма ушей. А чаще всего речь…Он сажал против себя больного и несколько минут слушал его, не перебивая. Но слушал он не его одного. Сами по себе, без всякого усилия памяти, приходили из прошлого другие больные, со своими жалобами, тревогами, блеском глаз, садились против него, а он из них отбирал, отсылал одних, сажал рядом других, менял местами, сравнивал. Внешне он только слушал, а память автоматически концентрировала нужное, отбрасывала ненужное, и, когда больной кончал говорить, у Рувима Израилевича обычно был уже в голове готов диагноз. Но он не торопился. Он задавал еще несколько вопросов – чеканных, продуманных, – две-три минуты размышлял и назначал лечение».
Изложенное позволяет утверждать, что врачи в неявной форме используют аппарат аргументации для подтверждения одной из гипотез – одного или, в редких случаях, сочетания двух диагнозов (к примеру, при дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и миокардита указанием в пользу первой гипотезы является уменьшение боли от приема нитроглицерина). В сложных случаях, когда имеет место широкий дифференциально-диагностический ряд и большое число совпадающих признаков, иногда один характерный отсутствующий признак сразу приводит к отклонению той или иной диагностической гипотезы, даже при наличии ряда признаков, подкреплявших до того эту гипотезу. Например, при дифференциации между миокардиодистрофией и дефицитом карнитина отсутствие характерного изменения зубца Т на электрокардиограмме, позволяет однозначно отклонить второй из названных диагнозов. Таково воздействие контраргументов, в качестве которых выступают специфические проявления болезни. В то же время, могут обнаруживаться не альтернативные ассоциирующие признаки, обладающие почти одинаковой дифференциальной значимостью, учет которых практически никак не влияет на решение вопроса об отклонении или поддержке определенной диагностической гипотезы (например, задержка роста, черепно-лицевые дизморфии и умственная отсталость, встречаясь одновременно, обладают одинаковой диагностической значимостью и не позволяют дифференцировать мукополисахаридоз I типа и муколипидоз I типа).
Обратимся к понятиям нецесситарной и эвентуальной причинной связи [6] для характеристики патологического процесса в организме. Можно считать, что нецесситарная связь, имеющая место тогда, когда при наступлении А событие (или факт) В является обязательным, относится к ряду заболеваний, характеризующихся однозначно проявляющимися этиопатогенетическими связями (т.е. воздействием конкретного агента или фактора и последующим механизмом изменений в организме, примером чего может служить СПИД при попадании в организм человека вируса иммунодефицита – ВИЧ). Что касается эвентуальных причин, когда при наступлении А событие (или факт) В становится возможным, то это относится к развитию осложнений в процессе заболевания на определенном этапе патогенеза (например, нарушение внутрисосудистого свертывания крови может создать предпосылки для развития отека легких).