БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфологические изменения пищевода»
МИНСК, 2008
Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода и наиболее выражены проксимальнее линии соединения сквамозного и переходного цилиндрического эпителия. Однако при тяжелом пролонгированном ГЭР изменения могут распространяться до средней и верхней трети пищевода, ротоглотки и даже органов дыхания. Вначале наступает некроз и потеря поверхностных эпителиальных клеток (денудация), и сосудистые папиллы с нервными окончаниями оказываются ближе к внутренней поверхности пищевода, которая кажется нормальной. Самые ранние изменения наступают в базальном слое слизистой пищевода и определяются только с помощью биопсии и гистологического исследования. При этом обнаруживаются невоспалительные изменения, характеризующиеся базальноклеточной гиперплазией и увеличением высоты сосудистых папилл. Следующие острые воспалительные изменения развиваются в подслизистом слое и проявляются отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией. Эндоскопически слизистая выглядит красной, отечной, рыхлой с небольшими очагами кровоизлияний. При продолжающемся повреждении слизистом происходит дальнейшая потеря эпителиальной выстилки до базальной мембраны с образованием одиночных, а затем сливающихся эрозий. Распространение процесса глубже базальной мембраны приводит к локализованным изъязвлениям слизистой, которые позднее могут стать циркулярными. После повреждения сквамозного эпителия желудочным содержимым острое воспаление переходит в хроническое воспаление с восстановлением эпителия. Однако этот репаративный процесс может быть причиной двух серьезных осложнений ГЭРБ: формирования рубцового сужения пищевода и цилиндроклеточного эпителия Баррета. Заживление язвенного дефекта слизистой происходит благодаря пролиферации фибробластов, новых кровеносных сосудов и роста сквамозного эпителия. При глубоких и распространенных повреждениях слизистой может образоваться рубец с возможным сужением и укорочением пищевода. В большинстве случаев рубцовые стриктуры развиваются в нижней трети пищевода выше места соединения соединительного цилиндроклеточного и сквамозного эпителия, располагаются поверхностно под эпителием и легко устранимы с помощью дилатации. Появление доброкачественных язв и/или стриктур в средней и верхней трети пищевода почти всегда свидетельствует об эпителии Баррета.
По данным эндоскопии выделяют 4 степени воспалительных изменений слизистой оболочки:
О — нормальная; 1 — эритема; 2 — (а) эрозии и/или локальные изъязвления, (б) сливающиеся изъязвления; 3 — стриктуры, короткий пищевод и цилиндроклеточный эпителий Баррета.
Морфологическая картина слизистой пищевода при ГЭРБ может характеризоваться одновременно элементами тканевого повреждения и восстановления. Имеется острый и хронический воспалительный процесс, что, возможно, связано с ремиссией и рецидивом болезни.
Клинические проявления
Разнообразные симптомы, наблюдающиеся при ГЭРБ, разделяют на: 1) пищеводные, 2) ротоглоточные, 3) легочно-гортанные, 4) сердечные. Многие из них могут остаться незамеченными из-за недостаточной осведомленности врачей о возможном разнообразии проявлений ГЭРБ.
Большинство больных с выявленным РЭ имеют симптомы на протяжении более 2-4 лет. Нередко больные с жалобами на изжогу и отрыжку не сразу обращаются за медицинской помощью и откладывают ее на неопределенный срок, не считая свои ощущения патологическими. Иногда же совет недостаточно опытного и внимательного врача сводится к тому, чтобы больной не обращал внимания на беспокоящие его явления.
Классическими пищеводными симптомами ГЭРБ является изжога или ощущение жжения за грудиной. Эти симптомы обычно возникают после еды, длятся 1-2 часа и уменьшаются после приема антацидов. Они существенно усиливаются в положении лежа, могут быть умеренно выраженными или мучительными и имеют тенденцию распространяться вверх. Иногда ощущается кислый или горький вкус во рту, что может быть связано с рефлюксом Дуоденального содержимого, богатого желчью. Менее частым симптомом, встречающимся примерно у 20-60% больных ГЭРБ, является жгучая боль за грудиной, а также в области сердца, на уровне мечевидного отростка и в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье, шею, левое плечо. Она возникает, как правило, в связи с приемом пищи, при наклонах вперед или в горизонтальном положении, а также при приеме алкоголя и курении. У части больных боль носит постоянный мучительный характер и не зависит от провоцирующих факторов. Она может иметь сдавливающий характер и трудноотличима от боли, связанной с ишемической болезнью сердца. Примерно у 50% больных с болью в груди неясного происхождения после исключения ИБС был выявлен ГЭР с эзофагитом. Возникновение загрудинной боли при РЭ связано преимущественно с прямым раздражением кислотой слизистой, а не с рефлекторным спазмом мышечной стенки пищевода. Изменения в пищеводе не всегда коррелируют с клиническими симптомами. У некоторых больных с доказанным РЭ болевой синдром может отсутствовать, у других же выраженные боли наблюдаются при отсутствии эндоскопически видимых воспалительных изменений. Объяснение этому несоответствию видят в том, что в результате некроза эпителиального покрова без отчетливых воспалительных изменений сосудистые папиллы и нервные окончания слизистой оболочки оказываются ближе к просвету пищевода и становятся более доступными раздражающему действию соляной кислоты. Боли и чувство жжения в области сердца при ГЭРБ бывают особенно выраженными у беременных женщин. Тест Бернштейна часто помогает отличить эту боль от боли при стенокардии. Симптом боли в диагностике ГЭРБ в целом менее специфичен, чем изжога, так как может быть связан с другими заболеваниями (ИБС, язва и рак пищевода и желудка, поражения легких и средостения).
Отрыжка и срыгивание нередко наблюдаются у больных ГЭРБ после еды, лежа и при изменениях положения тела.
Дисфагия у больных ГЭРБ может быть перемежающейся или прогрессирующей и в начале связана с умеренно выраженным спазмом, а затем рубцовой стриктурой пищевода. Возникает она при приеме твердой пищи.
Ротоглоточные симптомы включают ощущения сухости, боли, инородного тела и сдавления в области глотки, боли при глотании, боли в области корня языка, чувство жжения в области шеи, внезапное заполнение ротовой полости слюной, потеря эмали в области верхних зубов.
К легочно-гортанным симптомам относятся: охриплость и потеря голоса, дискомфорт в «горле», хронический кашель, тяжелое дыхание с одышкой и бронхоспазм. При эндоскопии может выявляться ларингит, гранулема голосовых связок, стеноз трахеи. В легких обнаруживается рецидивирующая аспирационная пневмония, с возможным исходом в пневмосклероз. При наличии у больного так называемых экстрапищеводных симптомов, легочно-гортанных симптомов или атипичных проявлений ГЭРБ, особенно при наличии изжоги и срыгивания, необходимо оценить рН пищевода. Возможно, что у части таких больных ГЭРБ является ведущей причиной этих симптомов, у других больных она может быть сопутствующим и способствующим этим симптомам заболеванием, также требующем лечения. Например, хронический кашель, который наблюдается у 10-21% больных ГЭРБ, может быть единственным симптомом этого заболевания.
Сердечные симптомы могут выражаться брадикардией и артериальной гипотензией. У некоторых больных могут возникнуть самостоятельные боли в области шеи и ушах. У пожилых больных ГЭРБ протекает более тяжело и нередко дает осложнения.
Общими симптомами ГЭРБ могут быть анемия, связанная с кровотечением из эрозий и язв пищевода, снижение массы тела, отчасти в связи с дисфагией, нервно-психические отклонения в связи с неопределенностью клинической ситуации.
При обследовании больных с подозрением на ГЭРБ особое внимание должно быть обращено на состояние проходимости пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ГЭРБ должен включать различные доброкачественные и злокачественные поражения органов верхнего этажа брюшной полости, окклюзионные поражения чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии (которые могут быть сопутствующими или способствующими развитию патологического ГЭР, и при этом проявляться симптомами РЭ).
Осложнения
ГЭРБ могут осложнять следующие патологические процессы: 1) пептические язвы пищевода с возможной пенетрацией и прободением в средостение, плевральную полость, перикард и даже в сердце, а также кровотечением; 2) рубцовое сужение пищевода; 3) формирование так называемого пищевода Баррета с возможным развитием аденокарциномы; 4) приобретенный короткий пищевод; 5) легочно-гортанные поражения.
На основании частоты и тяжести клинических симптомов, давности их появления и качества жизни выделено четыре степени тяжести ГЭРБ: I (легкая) — симптомы не чаще одного раза в месяц на протяжении менее 6 мес, вызывающие слабовыраженные неприятные ощущения; II (умеренная) — симптомы чаще чем 1 раз в месяц на протяжении 0,5-2 лет, беспокоящие больного; III (выраженная) — симптомы чаще чем 1 раз в неделю, но не ежедневно, на протяжении от 2 до 5 лет, мешают вести нормальный образ жизни; IV (тяжелая) — симптомы наблюдаются ежедневно на протяжении более 5 лет, носят мучительный характер.
Преобладают больные с легко и умеренно выраженными симптомами (70-80%), с более выраженными симптомами составляют 20-25%, и с тяжелыми проявлениями 2-5%.
Диагностика
Установление диагноза ГЭРБ и ее осложнений основывается на клинико-анатомических данных и результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования, рН-метрии, пробы Бернштейна и эзофагоманометрии. Необходимо выполнение теста на выявление Helicobacterpylori. В случае необходимости могут быть использованы другие дополнительные методы исследования.