Министерство образования Российской Федерации
Пензенский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра психиатрии
Доклад
на тему:
«Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП»
Пенза 2008
План
1. Принятие решения в ургентной практике
2. Стабилизация
3. Первоначальная оценка
4. Оценка ментального статуса
5. Обследование
6. Лабораторные исследования
Литература
1. Принятие решения в ургентной практике
При принятии стратегического решения в случае экстренной психиатрической оценки необходимо учитывать следующее:
1) стабильное (или нестабильное) состояние пациента;
2) наличие (или отсутствие) серьезного заболевания, проявляющегося аномальным поведением или нарушением мышления;
3) является ли заболевание первично "психиатрическим" ("функциональным"); каковы его причинные факторы и степень тяжести; необходима ли консультация психиатра;
4) может ли больной насильственно удерживаться в ОНПдля экстренной оценки его состояния.
2. Стабилизация
Ситуации, в которых чаше всего требуется неотложная стабилизация состояния, включают действительное совершение насилия или его угроза, попытка самоубийства, а также быстрое прогрессирование заболеваний, вызывающих нарушение поведения (например, гипогликемия или менингит).
Наибольшие трудности для персонала ОНП представляют пациенты, проявляющие насилие или замышляющие его. Такие трудности отчасти связаны со страхом получения повреждения, а также с ограниченными возможностями физического воздействия на пациента и с нехваткой персонала.
Действительно насильственное поведение требует немедленного обуздания. Больничная служба безопасности (психиатрического стационара) или полиция, безусловно, лучше экипирована и обучена такого рода действиям, реализуемым с наименьшим риском травматизации для персонала и пациента. Иногда начальной демонстрации силы бывает вполне достаточно для того, чтобы буйный пациент уступил физическим ограничениям или принял необходимые медикаменты без дальнейшего сопротивления. В идеале персонал отделения неотложной помощи должен так организовать себя, чтобы заставить подчиниться буйного пациента в случае недоступности службы безопасности. Для обуздания буйного пациента обычно требуется бригада из пяти человек: по одному человеку на каждую конечность, а старший — к голове. Если приблизиться к пациенту с разных сторон и одновременно схватить его, то он, как правило, оказывается иммобилизованным и практически безопасным. Методы обуздания буйных пациентов в связи со спецификой насильственного поведения обсуждаются в другом разделе этой главы.
Поступление в ОНП пациента, потенциально опасного в отношении проявлений насилия, требует от медицинского персонала заблаговременной подготовки, собранности и целенаправленных действий. Как правило, врач держится на некотором расстоянии от такого пациента, стараясь не встречаться с ним взглядом и сохраняя несколько покорную позу; при этом он не забывает оставить свободными пути к отступлению (на всякий случай) и позволяет пациенту выговориться.
Стабилизация пациента с активным суицидальным поведением сводится к созданию условий, исключающих попытки к самоубийству: в пределах его досягаемости не должно быть предметов, которые могли бы послужить орудием самоубийства; следует установить постоянное наблюдение за таким пациентом.
Пациенты с активными проявлениями насилия (или потенциально опасные субъекты) должны быть раздеты и облачены в больничную одежду; при этом следует изъять все подозрительные (в отношении возможного насилия) предметы. Такие, казалось бы, безобидные предметы, как брючный ремень или ременная пряжка, могут быть использованы подобными пациентами для нанесения повреждения себе или другим.
Стабилизация состояния пациента с буйным поведением, обусловленным применением некоторых медикаментов или каким-либо первичным заболеванием, зависит от конкретной ситуации и может быть совсем простой (например, внутривенное введение глюкозы) или весьма сложной (например, комплекс мероприятий при острой почечной недостаточности).
3. Первоначальная оценка
Первоначальная оценка поведенческих нарушений наиболее эффективно осуществляется с помощью тщательно собранногополного анамнеза, особенно в тех случаях, когда не исключается органическая природа психических расстройств. Начальное обследование лиц с поведенческими нарушениями включает сбор анамнестических данных (в том числе о применении медикаментов, употреблении алкоголя или наркотиков), объективное исследование (осмотр) и оценку неврологического и психического статуса.
Отправной точкой для расспроса пациента может служить эпизод, послуживший причиной обращения в ОНП. Внезапное возникновение серьезных изменений в поведении, настроении или мышлении у лиц, прежде не имевших такого рода отклонений, могут быть следствием ургентной патологии. Поведенческие нарушения могут быть результатом жизнеугрожающих состояний, перечисленных ниже.
o Инфекционное поражение ЦНС (менингит или энцефалит)
o Интоксикация
o Синдром отмены
o Гипогликемия
o Гипертензивная энцефалопатия
o Гипоксия
o Внутричерепное кровоизлияние
o Отравление
o Травма ЦНС
o Судорожный припадок
o Острая органная недостаточность (почечная или печеночная)
Внезапное изменение поведения, особенно у пациентов старше 40 лет, служит важным индикатором нового и потенциально корректируемого процесса. Необходимо оценить неврологическую симптоматику, связанную с поведенческими изменениями и включающую обморочное состояние, головокружение, короткие периоды дезориентации, нарушение речи, помутнение сознания, потерю сознания, головные боли и затруднения в выполнении ранее привычных для пациента задач. Анамнестические указания на подобные эпизоды в прошлом должны насторожить врача в отношении возможного возникновения судорог или иных рекуррентных расстройств.
Особенно важное значение имеют сведения, полученные от членов семьи пациента, его друзей или от других лиц. В подобных случаях нередко отмечаются небольшие поведенческие нарушения, на которые сам пациент не обращал внимания. При невозможности получения анамнестических данных от самого пациента родственники (или другие лица) являются единственным источником необходимой информации. Они могут также сообщить о злоупотреблении сильнодействующими препаратами или алкоголем, что пациент утаивает от врача. Более того, поведенческие нарушения, приведшие пациента в ОНП, следует сопоставить с его фоновым поведением. Наличие психического заболевания в прошлом анамнезе не всегда помогает в оценке настоящего состояния пациента в ОНП. Указания на подобные инциденты, наблюдавшиеся в течение ряда лет, говорят против начала нового "органического" поражения, нередко вполне курабельного. Однако необходимо тщательно проанализировать полученную информацию во избежание поспешного решения относительно рецидива предшествующего заболевания.
Особенно важное значение имеет полный (не только психиатрический) анамнез с оценкой всех органов и систем. Необходимо расспросить пациента о недавно перенесенных заболеваниях и имевшихся симптомах (инфекция, травма головы, повышение температуры тела, затруднения дыхания и головокружение). Эта информация может быть получена от членов семьи пациента или от сопровождающих его лиц, если пациент неспособен или не желает предоставить необходимые сведения. После сбора сведений общего характера следует выяснить состояние органных систем, уделив особое внимание любой неврологической симптоматике. Потенциально важными индикаторами серьезного поражения мозга являются недавнее начало периодов спутанности сознания, вербальные затруднения, обморочные состояния или недержание мочи. Указания на профессиональный контакт с вредными веществами (например, с солями тяжелых металлов, органическими растворителями и др.) могут свидетельствовать о причине наблюдаемых поведенческих нарушений. Семейный анамнез и данные о социальном статусе пациента помогают выявить стрессорные воздействия, являющиеся непосредственной причиной поведенческих нарушений или обостряющие реакцию организма на имеющееся заболевание.
Причиной аномального поведения у значительного числа пациентов большинства ОНП являются назначенные врачом лекарства, медикаменты, купленные с рук, и запрещенные препараты, а также алкоголь. Следует получить информацию относительно применения пациентом седативных и снотворных средств, стимуляторов, психотропных, противосудорожных, антихолинергических, антипаркинсонических и сердечно-сосудистых препаратов, диуретиков, гормонов, анальгетиков, противовоспалительных и противоинфекционных средств, а также других выписываемых препаратов. Многие из этих препаратов в высоких дозах (а некоторые из них и в терапевтических) имеют в качестве побочных эффектов поведенческие нарушения.
Если пациент неспособен предоставить адекватную информацию относительно принимаемых им лекарств, то целесообразно прибегнуть к помощи его близких или друзей. Особенно следует выяснить использование им запрещенных и нелегально продаваемых препаратов (пациенты редко бывают осведомлены об изъятии тех или иных препаратов). Систематическое и бесконтрольное применение, например, анальгетиков, содержащих салицилаты, может вызвать делирий с галлюцинациями, бред и другие симптомы.
Седативные и снотворные препараты могут содержать скополамин, антигистамины или бромиды, способные вызвать токсический психоз или делирий. Скополамин, в частности, нередко вызывает антихолинергический делирий с симптомами психоза. Противопростудные и антиаллергические препараты, содержащие фенилпропаноламин, имеют стимулирующий эффект, подобный вызываемому амфетаминами.