Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия включает в себя внутривенную гидратацию, увлажнение воздуха, поступающего в эндотрахеальную трубку, и применение кислорода при необходимости. Ввиду возможного инфицирования ампициллинрезистентной H.influenzae в большинстве случаев применяются ампициллин (200 мг/кг в день) и хлорамфеникол (100 мг/кг в день), пока не будет известна чувствительность патогенного микроорганизма к антибиотикам. Посев крови оказывается положительным у 80 % больных. Рекомендуется продолжение перорального введения антибиотиков после экстубации (в целом в течение 7— 10 дней). Кортикостероиды не являются необходимыми. При длительной интубации могут потребоваться седативные препараты — в/м фенерган (прометазин) или секонал (секобарбитал) либо ректальный хлоралгидрат, хотя нередко, особенно у детей постарше, бывает достаточно словесного убеждения в необходимости интубации.
4. ВИРУСНЫЙ КРУП
Это обычно доброкачественное и саморазрешающееся заболевание. Возрастной диапазон больных — от 6 месяцев до 3 лет; этиология заболевания почти всегда вирусная (обычно вирус парагриппа). Соотношение полов составляет 1:1, хотя тяжелый круп чаще наблюдается у мальчиков. История заболевания обычно такова: в течение 2—3 дней имеет место респираторная инфекция верхних дыхательных путей с постепенно усиливающимся кашлем, особенно по ночам. На 3-й или 4-й день кашель становится лаюшим, появляются стридор и диспноэ, а также беспокойство (в различной степени). При осмотре отмечаются выраженный стридор, ретракции, тахипноэ, охриплость голоса и умеренный цианоз при комнатной температуре. До начала осмотра ребенок может быть довольно спокойным, а затем его беспокойство заметно возрастает, что вызывает усиление стридора. В типичных случаях вирусный круп легко отличить от эпиглоттида на основании клинических данных, так что рентгенологическое исследование не является необходимым у каждого больного. В действительности рентгенограммы при умеренном крупе обычно бывают нормальными. При большей выраженности заболевания боковой снимок шеи обнаруживает нормальный надгортанник, несколько растянутый гипофаринкс и суженные дыхательные пути ниже голосовых связок. На переднезаднем снимке грудной клетки отмечается сужение трахеального столба воздуха, который имеет форму, скорее напоминающую "колокольню", нежели нормальные "квадратные плечи".
Лечение в основном симптоматическое: вдыхание холодных аэрозолей, при необходимости кислород и гидратация (внутривенная или пероральная). Антибиотики не требуются, если только отсутствует ассоциированное бактериальное заболевание (средний отит или тонзиллит). Применение стероидов вряд ли целесообразно, хотя в литературе по этому поводу высказываются противоречивые мнения. Мягкая седатация часто полезна, но кодеин противопоказан.
Спазмолитический круп (повторные эпизоды крупа), обычно без предшествующей респираторной инфекции ВДП или лихорадки, почти всегда возникает ночью и предположительно обусловлен аллергией. Такой круп очень чувствителен к аэрозолю. В последние несколько лет все чаще сообщается о бактериальном трахеите, более тяжелой форме крупа. Его также называют мембранозным ларинготрахеобронхитом, обычно вызываемым золотистым стафилококком. У больного при этом отмечается значительно более выраженный респираторный дистресс из-за наличия гнойного секрета в верхних дыхательных путях. Клиническая картина может быть такой же, как при эпиглоттиде; однако рентгенография выявляет типичные признаки крупа, а гнойный секрет в трахее может имитировать присутствие инородного тела. Больной может нуждаться в интубации и антибиотиках.
У тяжелых больных следует контролировать газы крови и рассмотреть возможность проведения эндотрахеальной интубации или трахеостомии. Для быстрого, но порой лишь временного облегчения обструктивных симптомов может быть применен вапонефрин (рацемическая форма адреналина) в виде мелкодисперсного аэрозоля, даваемого через лицевую маску (прерывистая вентиляция с положительным давлением не является обязательной). Доза препарата — 0,5 мл в 3 мл нормального физиологического раствора. При необходимости введение препарата можно повторять, если наблюдается положительный ответ и отсутствуют проявления кардиотоксичности (такие как аритмии). Ввиду возможного усиления стридора рекомендуется наблюдать достаточно тяжелого больного, требующего применения вапонефрина, в кабинете неотложной помощи в течение 6-12 часов.
5. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
Клиника
Ежегодно более 3000 человек умирает вследствие аспирации инородного тела, причем около 50 % составляют дети в возрасте до 4 лет. Аспирация инородного тела (ИТ) является самой частой причиной смерти детей до 6 лет в результате несчастного случая в домашних условиях. Обычно это случается с детьми в возрасте от 1 года до 4 лет, но среди пострадавших встречаются и 6-месячные младенцы. Наиболее часто в качестве ИТ фигурируют плоды арахиса и семечки подсолнуха, но возможна аспирация практически любого предмета определенного размера и типа (металлические или пластмассовые шарики, комочек пищи или травы). В возрасте до одного года в качестве такого ИТ часто оказывается яичная скорлупа, попадающая в трахею при кормлении ребенка.
При аспирации ИТ наблюдаются различные симптомы в зависимости от локализации ИТ и степени обструкции: свистящее дыхание, стойкая пневмония, стридор, кашель и апноэ. Повторяющийся стридор и (или) свистящее дыхание могут указывать на ИТ, периодически меняющее свое положение в дыхательных путях: стридор возникает при проксимальном положении ИТ, а свистящее дыхание — при более дистальном. Стридор вследствие ИТ предполагает его локализацию в гортани, трахее или главном бронхе. Обычная локализация ИТ — главный бронх (часто справа); при этом возникает кашель, одностороннее свистящее дыхание или стридор и наблюдаются классические рентгенологические признаки. Ларингеальные и трахеальные ИТ встречаются менее часто, однако они и не редки: на их долю приходится 10—15 % всех ИТ. Больной с персистирующим стридором и крупом, у которого не наблюдается улучшения в течение 5—7 дней, может иметь ИТ в трахее.
В классических случаях симптомы возникают внезапно (ребенок задыхается, кашляет, у него появляются позывы к рвоте), но обычно смягчаются при прохождении ИТ в более мелкие дыхательные пути. Это в свою очередь может привести к пневмонии, ателектазам или свистящему дыханию. Для локализации ИТ в стволовом бронхе характерно трехфазное течение симптоматики: острое начало, латентный асимптоматический период и позднее появление свистящего дыхания или стридора. Почти в 7% случаев аспирация ИТ может остаться незамеченной родителями ребенка; или они попросту забывают о ней. Анамнез аспирации часто отсутствует; или анамнестические данные собираются лишь ретроспективно. Так что врач должен иметь высокую степень настороженности в отношении ИТ.
Инородные тела в верхней части пищевода могут вызывать стридор. Кроме того, они способны вызвать дисфагию или отставание в прибавке массы тела, особенно в случае длительного пребывания рентгенопрозрачного ИТ в пищеводе (например, алюминиевой крышечки и т. п.). Но даже при отсутствии дисфагии следует заподозрить наличие инородного тела в пищеводе у больного со стридором.
Диагностика
Если ИТ рентгенонепроницаемо, то его легко обнаружить при рентгенографии. Однако большинство ИТ в дыхательных путях рентгенопрозрачно, так что их наличие диагностируется на основании изменений формы и размеров дыхательных путей или их динамики. Инородные тела в гортани могут определяться по контрастности воздуха на боковых снимках шеи. То же относится к трахеальным ИТ, хотя их выявление может потребовать специальной техники (например, ксерография или ламинография). Ксерограммы могут оказаться полезными и при выявлении небольших нерентгеноконтрастных ИТ в нижних дыхательных путях.
Присутствие инородного тела в главном бронхе вызывает как бы клапанную задержку воздуха в пораженном легком, так как во время выдоха бронх сжимается вокруг ИТ и возникает обструктивная эмфизема. Это приводит к гиперинфляции легкого с обструкцией бронха и смещает средостение во время выдоха в сторону, противоположную обструкции. Этот сдвиг может наблюдаться на инспираторной и экспираторной рентгенограммах в переднезадней проекции или при флюороскопии. Если необходимо, во время выдоха можно надавить на эпигастрий больного, что обеспечит максимальный выдох и облегчит получение хорошего снимка. У очень маленького или неконтактного ребенка иногда невозможно получить хорошие рентгенограммы в момент вдоха и выдоха.
Смещение средостения можно также видеть при двусторонней рентгенографии грудной клетки в положении больного лежа. Обычно нижняя половина грудной клетки бывает менее раздутой при приподнятой половине диафрагмы и "шинированных ребрах". Обратное наблюдается на стороне локализации ИТ, где легкое постоянно пребывает в состоянии гиперинфляции и его объем не уменьшается даже тогда, когда пораженная сторона находится "внизу". Такие снимки могут быть произведены даже у маленьких и неконтактных больных.