Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Офтальмологии
Доклад
на тему:
«Неотложные состояния в офтальмологии»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введение
1. Обследование
2. Часто наблюдаемые симптомы
3. Травма
4. Диагностические дилеммы
5. Медикаменты, применяемые в офтальмологии
6. Методы лечения
7. Другие проблемы в офтальмологии
Литература
Введение
Своевременное распознавание и лечение при повреждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зрение. Немедицинский персонал должен быть подготовлен в вопросах оказания неотложной помощи и немедленного привлечения клиницистов.
Врачи отделения неотложной помощи должны быть готовы к проведению начального лечения. Во многих случаях лечение может быть завершено в ОНП. Связь с офтальмологами в ОНП должна быть четко налаженной, с тем, чтобы срочная консультация со специалистом в случае необходимости была проведена незамедлительно.
1. Обследование
Подготовка персонала
В отделении неотложной помощи врачебный и сестринский персонал часто бывает изолирован от приемного покоя. Обученный немедицинский персонал должен проявлять особое внимание к определенным жалобам, касающимся зрения; они как минимум включают следующее: 1) внезапную потерю зрения; 2) внезапное возникновение сильной боли в глазу; 3) попадание в глаз химических веществ; 4) другие тяжелые повреждения глаз. Таких пациентов следует доставить к врачу для немедленного обследования.
Анамнез
В острой ситуации сбор анамнеза проводится параллельно с лечением. В любом случае предъявляемая жалоба и связанные с ней события должны быть задокументированы. Кроме того, при обследовании врач должен тщательно расспросить о возможных офтальмологических заболеваниях или осложнениях, предшествовавших данному событию, а также о врожденных дефектах зрения. При подозрении на наличие инородного тела в глазу в анамнезе должно иметь место указание на профессиональную (или иную) деятельность, связанную с обработкой металла и т. п.
Объективное исследование
Определение наиболее легко корригируемой остроты зрения является первым шагом в любом исследовании глаз. Если пациент постоянно носит очки, то тест выполняется в очках. Это исследование проводится ранее всех других процедур.
Иногда пациент, имеющий существенно пониженное зрение, неспособен прочесть какой-либо печатный текст. В таком случае ему дается задание сосчитать пальцы на руке, заметить движение кисти или отметить появление света. Все это должно быть точно зафиксировано.
Осмотр роговицы должен быть произведен с увеличением; предпочтительным инструментом при этом является щелевая лампа. После начального осмотра глаза можно инстиллировать небольшое количество флюоресцеина и осмотреть данную область с помощью света, пропущенного через кобальтовое стекло. Участки поврежденного эпителия окрашиваются в желто-зеленый цвет, тогда как флюоресцеин обычно имеет оранжевую окраску. При этом исследовании лучше использовать флюоресцеиновые бумажные полоски, а не раствор флюоресцеина, поскольку раствор является прекрасной культурной средой для Pseudomonasaerugenosa.
Веки, роговица, передняя камера глаза, радужная оболочка и хрусталик осматриваются с помощью маленького фонарики. В это же время проверяется прямая и согласованная реакция зрачков на свет. Движения глазного яблока оцениваются в шести кардинальных позициях взгляда, при этом отмечается любой нистагм. Затем при прямой офтальмоскопии исследуются диск зрительного нерва, сосуды, периферическая сетчатка глаза и стекловидное тело. Состояние стекловидного тела оценивают, используя офтальмоскопическую линзу (примерно + 10,0 диоптрий). Это смещает фокус кпереди от сетчатой оболочки и позволяет рассмотреть детали стекловидного тела.
При исследовании диска зрительного нерва определяется четкость его контуров. Центральная оптическая экскавация диска в норме составляет менее 1/3 его диаметра. Для получения хорошего обзора периферических отделов сетчатой оболочки необходимо расширить зрачок. В условиях ОНП для этого наиболее пригоден парадрин или 2,5 % фенилэфрин (неосинэфрин). Инстилляция мидриатического препарата производится только в том случае, если впоследствии у пациентов с черепно-мозговой травмой не будет проводиться серийная оценка функции зрачка.
Венулы сетчатой оболочки несколько больше артериол; нормальное соотношение их размеров — примерно 3:2. Обследующий должен помнить о возможности значительного расширения вен или сужения артериол.
Поля зрения исследуются в случае подозрения на наличие дефекта поля. Неврит зрительного нерва, окклюзия ветви артерии, питающей сетчатку глаза, отслойка сетчатки и глаукома сопровождаются дефектами поля зрения. Сравнительное исследование проводится с помощью простого скрининг-теста, позволяющего оценить зрительные поля и выявить большие дефекты в них. Врач садится напротив пациента на расстоянии примерно 1 м. Для проверки правого глаза левый глаз пациента и правый глаз обследующего должны быть закрыты. Пациенту предлагается посмотреть прямо на зрачок левого глаза врача. Врач показывает один или два пальца в каждом поле зрения, а пациент сообщает, сколько пальцев он видит; при этом отмечаются дефекты поля зрения. Аналогичное исследование проводится с левым глазом пациента. Внутриглазное давление измеряется с помощью тонометра после закапывания местного анестетика в каждый глаз. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тонометру.
2. Часто наблюдаемые симптомы
Покраснение
Конъюнктивит
Бактериальный конъюнктивит
Наиболее частыми признаками конъюнктивита являются покраснение и субъективное ощущение наличия за веками множества мелких инородных тел ("песчинок"). Бактериальный конъюнктивит редко сопровождается болью. Для него характерно слизисто-гнойное отделяемое на веках и ресницах, которое может быть обильным, вследствие чего веки склеиваются. Острота зрения страдает редко. Реакция зрачков на свет и исследование глазного дна не обнаруживают каких-либо особенностей. Определение внутриглазного давления следует отложить до стихания инфекционного процесса.
Стафилококковый аллергический конъюнктивит. Это особая разновидность бактериального конъюнктивита. Для него характерны небольшие белые изъязвления на лимбе (стафилококковые маргинальные изъязвления). Предполагается, что заболевание обусловлено аллергией к токсину стафилококка.
В большинстве случаев бактериального конъюнктивита эффективно местное лечение 10 % сульфаниламидом (в виде капель или мази). Закапывание производится каждые 2 часа бодрствующему пациенту. Разрешения процесса можно ожидать через 3—5 дней. При более серьезной инфекции показан тобрамицин (тобрекс). При тяжелой инфекции, требующей применения препаратов широкого спектра действия, очень эффективно назначение эритромицина (3 раза в день) и тобрамицина (каждые 2 часа). В случаях стафилококкового аллергического конъюнктивита часто добавляются кортикостероиды (в растворе) для сокращения сроков лечения. В любом случае вполне достаточно 3—5-дневного лечения. Не рекомендуется накладывать повязки на глаза.
Вирусный конъюнктивит
По покраснению и субъективным симптомам зуда и раздражения обычно не удается отличить бактериальный конъюнктивит от вирусного. Вирусный конъюнктивит чаще всего бывает двусторонним, а при бактериальном конъюнктивите может поражаться один глаз. Более того, выделения при вирусном конъюнктивите обычно бывают водянистыми, а при бактериальном — гнойными. Однако на основании одних только симптомов или клинических проявлений часто бывает очень трудно (а то и невозможно) отличить один вид конъюнктивита от другого. На практике большинство конъюнктивитов лечат местными антибиотиками. Риск такого лечения невелик, а эффект может быть значительным. Антибиотики часто используются в комбинации. Одна из обычно назначаемых комбинаций включает неомицин, полимиксин и бацитрацин. Хотя использование этой комбинации не противопоказано, врач должен помнить, что неомицин способен вызвать гиперсенситивный дерматит почти у 15 % больных.
Хотя неспециалисту обычно не требуется предпринимать серьезные усилия для дифференциации различных видов вирусного конъюнктивита, следует помнить, что возбудителем чаще всего является аденовирус. Существует, однако, ряд клинически распознаваемых форм вирусного конъюнктивита, в том числе описанные ниже.
Конъюнктивит при опоясывающем лишае. Это заболевание часто начинается как типичный вирусный конъюнктивит. Так как этот микроорганизм вызывает опоясывающий лишай, предрасполагающим условием является распространение инфекции по нервным стволам. Следовательно, это почти всегда поражение одного глаза. Инфекция обычно начинается с дерматита в области иннервации V черепного нерва, который приводит к распространенному дерматиту, весьма напоминающему опоясывающий лишай. Иногда поражается только роговица. Назоцилиарный нерв иннервирует как кончик носа, так и роговую оболочку. Таким образом, при поражении кончика носа вероятность вовлечения роговицы очень высока. Поражение глаза часто проявляется кератитом (воспаление и деструкция роговой оболочки) и передним увеитом (воспаление переднего сегмента глаза). Кератит может привести к катастрофической потере зрения. Действительно эффективной специфической терапии не существует, но при поражении глаза целесообразно местное и системное применение стероидов в больших дозах. Как было показано, лечение с помощью некоторых далеко не противовирусных препаратов дает положительные результаты.