регистрация / вход

Оптимізація респіраторних функцій у постраждалих з торакальною травмою методом подовженої потенційованої субплевральної блокади

Основні чинники дихальних розладів та ефективність лікування постраждалих із закритою торакальною травмою шляхом удосконалення методів регіонального знеболювання та фізіотерапевтичних заходів. Доцільність використання пролонгованої субплевральної блокади.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПАВЛЕНКО АНДРІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 617.541 – 001.36 – 089.5 – 031.83.615.884.6

ОПТИМІЗАЦІЯ РЕСПІРАТОРНИХ ФУНКЦІЙ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ТОРАКАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ МЕТОДОМ ПОДОВЖЕНОЇ ПОТЕНЦІЙОВАНОЇ СУБПЛЕВРАЛЬНОЇ БЛОКАДИ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківський медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник – д. мед. н., професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: д. мед. н., професор Клигуненко Олена Миколаївна , Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО;

д. мед. н., професор Глумчер Фелікс Семенович , Національний медичний університет ім.. О.О.Богомольця (м. Київ), завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, головний спеціаліст МОЗ України.

Захист відбудеться 14.03.2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 14.02.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

професор Ю.Ю. Кобеляцький


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Внаслідок досягнутого суспільством науково-технічного прогресу соціальне та медичне значення проблеми травматизму має тенденцію до стійкого зростання. Для сучасного етапу характерні значні зміни в структурі поєднаних пошкоджень, серед яких одне з провідних місць належить торакальній травмі(Флорикян А.К., 1998; Жестков К., 2002).

Закрита травма грудної клітки становить потенціально зростаючу групу пошкоджень, що супроводжуються значною загрозою життю та здоров’ю постраждалих. Суттєвою особливістю закритої травми огруддя з порушенням груднино-реберного каркасу є висока частота ушкоджень внутрішньогрудних органів, зокрема легень (Вагнер Є.А., 1990; GotC., 2000; Замятін П.М. та співавт., 2005). Основним і найбільш тяжким ускладненням торакальної травми, що призводить до летальних наслідків, вважається дихальна недостатність. Однак фактори, які призводять до її розвитку, і впливають на динаміку патологічного процесу, вивчені недостатньо (DiraisonY., LeGullucheY., 1997; Зарнадзе Н.Р., 2001; Григорян Г.О., Панченко Є.В., 2003). Досить часто виникають ситуації, коли ігноруються ті початкові, клінічно не виражені прояви порушення газообміну і втрачається дорогоцінний час щодо впровадження заходів профілактики дихальної недостатності. Особливо безрадісним є той факт, що навіть хірургічна корекція торакальних уражень та протезування функцій зовнішнього дихання за допомогою різноманітних режимів штучної вентиляції легень не попереджають фатальних наслідків торакальної травми (Бісенков Л.Н., Кочергаєв О.В., 1998; MillerP.R. etal., 2001; Шевченко Ю.Л., 2004).

Сучасні медикаментозні засоби, інструментально-діагностична та дихальна апаратура дозволяють активно втручатися в патологічний процес і вчасно усувати порушення газообміну, зумовлені закритою травмою грудної клітки. Останнім часом стратегія інтенсивної терапії дихальної недостатності спрямована на стимуляцію власних резервних можливостей респіраторної системи з метою попередження подальших розладів зовнішнього дихання (VedrinneJ.M., DuperretS., 2000; Глумчер Ф.С., Вольхіна И.А., Сергієнко А.В., 2001; Власенко А.В., Закс І.О., Мороз В.В., 2001; Усенко Л.В. та співавт., 2007). При цьому особливого значення набули різні методи усунення больового синдрому, спричиненого торакальною травмою, як одного з основних чинників дихальних розладів (Трещинский А.І., 1992; Lenfan F., 2002; Клигуненко О.М., Станін Д.М., Муризіна О.Ю., 2003; Хижняк А.А. та співавт. 2003; BulgerE., Edwards Т., KlotzP., 2004; Денисенко В.Н. та співавт., 2006). Проте різноманітність існуючих методів антиноцицептивного захисту, що застосовуються при торакальній травмі, зумовлена їх недостатньою ефективністю і потребує подальшого вдосконалення та ретельного відбору найбільш результативних, науково обґрунтованих методів знеболення, що і явилося предметом даного дослідження.

Мета дослідження - поліпшити ефективність лікування постраждалих із закритою торакальною травмою шляхом удосконалення методів регіонального знеболювання та фізіотерапевтичних заходів.

Задачі дослідження. Перед дослідженням були поставлені наступні основні задачі:

1. Визначити основні чинники дихальних розладів у постраждалих із закритою травмою грудної клітки.

2. Дослідити особливості респіраторних функцій та газообміну у постраждалих зі сполученою та множинною закритою торакальною травмою в гострому періоді.

3. Порівняти вплив загальних та регіональних методів знеболювання на інтенсивність больового синдрому, функції зовнішнього дихання та патоморфологічні зміни в легенях у хворих з пошкодженнями грудної клітки.

4. Розробити методику пролонгованої субплевральної блокади, потенційовану комбінованим застосуванням фізіотерапевтичних факторів (електрофорез) у постраждалих із закритою торакальною травмою, визначити показання та протипоказання до її застосування.

5. Порівняти ефективність та безпосередні результати запропо­нованого методу лікування з традиційними методами у постраждалих із закритою травмою огруддя, ускладненою забоєм легень.

Об’єкт дослідження : показники центральної гемодинаміки, рентгенографія, електрокардіографія, волюмометрія, показники кислотно-лужного стану та газового складу крові.

Предмет дослідження – постраждалі з ізольованою та поєднаною закритою торакальною травмою.

Методи дослідження : клініко-інструментальні, лабораторні та розрахункові.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті дослідження були визначені основні чинники дихальних розладів, зумовлені закритою травмою грудної клітки, виявлені особливості порушень респі­раторних функцій та газообміну у постраждалих з торакальною травмою, ускладненою забоєм легень та без нього, а також вивчена динаміка рентгенопатоморфологічних змін у легенях в гострому періоді закритої травми огруддя.

Вперше встановлено, що вторинні альтеративні процеси в легенях, зумовлені травмою, мають каскадний характер, чим пояснюється неспроможність традиційних методів знеболення щодо усунення дихальних розладів в гострому періоді.

Вперше були досліджені особливості перебігу травматичної хвороби у постраждалих з закритою травмою грудної клітки в залежності від застосованих методів знеболення. Були виявлені основні відмінності впливу загальної та регіональної аналгезії на оксигенаційну функцію легень при ізольованій та поєднаній закритій торакальній травмі.

Доведена ефективність комбінованого використання фізіотерапевтичних факторів та регіонального знеболення для профілактики та лікування гострої дихальної недостатності, зумовленої пульмональною контузією.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлена важлива роль та доцільністьзастосуваннярегіональних методівзнеболювання при травмі грудної клітки, ускладненій забоєм легень. Запропонований метод потенційованої регіональної аналгезії у складі комплексної лікувальної програми дозволив знизити частоту кардіо­респіраторних ускладнень у хворих з тяжкою торакальною травмою, що дало змогу зменшити строки госпіталізації та летальність у даного контингенту постраждалих. Результати наукового дослідження втілені в план надання невідкладної медичної допомоги постраждалим з торакальною травмою і широко застосовуються на практиці.

Особистий внесок здобувача. Під керівництвом д. мед. н., професора А.А. Хижняка здобувач проводив обстеження, підбір і курацію тематичних хворих з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів діагностики, призначав інтенсивну терапію з подальшим спостереженням за ефективністю лікування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії, та відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мєщанінова. Автор особисто визначив мету та планування завдань дослідження, проводив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів з використанням електронно-обчислювальної техніки. Оформляв наукову документацію за визначеними методиками.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (Донецьк, 2003 р.), засіданнях Асоціації анестезіологів м. Харкова та Харківської області в період з 2004 по 2007 роки, а також входять в курс лекцій кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти. Вони булипредставлені на розгляд Проблемної комісії “Ортопедія та травматологія” від 7 березня 2006 року Інституту травматології і ортопедії АМН України та рекомендовані до включення в реєстр нововведень. Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету від 18 травня 2007 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкарських робіт, з яких три – без співавторів, 5 – в наукових журналах, затверджених президією ВАК України, 1 - в тезах конференції. За матеріалами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб проведення пролонгованої потенційованої ретроплевральної блокади” № 20040705388.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділів описання матеріалів, методів та результатів проведених досліджень, а також їх аналізу, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована фотоматеріалами (5 фотографій) та рисунками (4 схеми, 5 діаграм), містить 14 таблиць. Список використаної літератури включає 130 джерел, з них 74 кириличним шрифтом і 56 латинським шрифтом, з яких за останні 10 років - 55 та 24 відповідно.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 97 постраждалих з ізольованою та поєднаноюзакритою торакальною травмою у віці від 20 до 60 років, які поступили до відділення політравми ХМКЛШНМД ім. проф. О.І.Мєщанінова заперіод з 2003 по 2006 роки.

Усі постраждалі в залежності від виду знеболення були розподілені на чотири статистичні групи. При цьому у I, II, та III групах, в залежності від задач дослідження, окремо виділялись дві підгрупи, які склали хворі з множинними переломами ребер (тобто, не менше трьох) та/або груднини без ураження легень, та з пошкодженням легеневої паренхіми (забій). У всіх постраждалихIV групи множинні переломи ребер були ускладнені пульмональною контузією. Верифікацію діагнозу торакальної травми та її динаміку встановлювали на основі даних клінічного обстеження та результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження (рентгенографія, електрокардіографія, волюмометрія, визначення газового складу крові та кислотно-лужного стану), які проводились в першу добу після стабілізації гемодинаміки, а потім на 3-ю та 5-у добу з моменту травми. Тяжкість ушкоджень анатомічних областей визначали за допомогою шкали ISS (InjurySeverityScore). Ступінь пульмональних ушкоджень в динаміці оцінювали за шкалою LIS (LungInjuryScore). Визначення стадії гострої дихальної недостатності (ГДН) проводили згідно класифікації Кассіля В.Л. (1987). У пацієнтів з інтраплевральними травматичними об’ємами дослідження проводили після евакуації останніх. Для об’єктивізації і вивчення інтенсивності больових відчуттів та ефективності методів аналгезії у всіх постраждалих проводилось тестування за допомогою 10-ти бальної візуальної аналогової шкали.

Серед обстежених І-ї групи було 37 (88,1%) осіб чоловічої статі та 5 (11,9%) жіночої, яким у складі стандартної інтенсивної терапії для знеболення парентерально (внутрішньовено, внутрішньом’язово) застосовувались наркотичні анальгетики та/або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). У цій групі ізольована закрита торакальна травма (ЗТТ) була діагностована в 11 (26,2%) випадках, поєднана – в 31 (73,8%). У 20 (47,6%) постраждалих ЗТТ супроводжувалась пошкодженням кісткового каркасу грудної клітки без уражень легень, та у 22 (52,4%) хворих мали місце пульмональні ушкодження.

У ІІ-й групі (чоловіків 13 (72,2%), жінок 5 (27,8%)) знеболення досягалось інтраплевральним введенням локального анестетика через дренаж по Бюлау-Петрову, або через інтраплевральний катетер (подовжена інтраплевральна блокада (ПІБ)). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана 11 (61,1%). Множинні переломи ребер без легеневих пошкоджень виявлені у 7 (38,9%) постраждалих і в 11 (61,1%) було діагностовано ураження легень у вигляді забою або забою-розриву.

ІІІ-ю групу склали постраждалі з ЗТТ, яким знеболення здійснювалось за допомогою введення місцевого анестетика в субплевральний простір через катетер (подовжена субплевральна блокада (ПСБ)). Серед них осіб чоловічої статі було 13 (76,5%), жіночої - 4 (23,5%), у яких ізольована та поєднана закрита травма грудної клітки була виявлена у 4 (23,5%) та 13 (76,5%) пацієнтів відповідно. Пошкодження кісткового каркасу грудної клітки, яке супроводжувалось ураженням легеневої паренхіми внаслідок контузії, було діагностовано у 8 (47,1%) випадках, та 9 (52,9%) постраждалих не мали травми легень.

У IV статистичну групу ввійшли пацієнти з ЗТТ, ускладненою забоєм легень, яким застосовувалась подовжена потенційована субплевральна блокада (ППСБ). З них чоловіків було 16 (80%), жінок - 4 (20%). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана - 11 (61,1%).

Математичний аналіз результатів дослідження проводили на ЕОМ методами варіаційної статистики з використанням пакету стандартних програм MicrosoftOfficeExcel.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів проведених досліджень свідчить, що в клінічному перебігу торакальної травми у пацієнтів з множинними переломами ребер без ураження легень та в поєднанні з пульмональною контузією є певні розбіжності. У постраждалих з ЗТТ, ускладненою легеневою контузією,в порівнянні з хворими без забою легень спостерігаються більш виражені розлади газообміну, які надалі можуть сприяти посиленню ГДН. Згідно отриманих даних, у постраждалих без забою легень (LIS1 = 0 балів) на першу та третю добу після травми спостерігалась ІІ стадія ГДН (зростаюче напруження компенсації), яка на п’яту добу мала тенденцію до переходу в ІІІ-ю стадію (максимальне напруження компенсації). Проте надалі, перебіг торакальної травми у цих хворих мав, здебільшого, доброякісний характер, що проявлялося нормалізацією вентиляційних параметрів та газового складу крові. У пацієнтів з контузійним синдромом (LIS1 > 0,25 балів) на протязі всього періоду спостереження відзначалась ІІІ-я стадія ГДН, яка у двох постраждалих з поєднаною ЗТТ мала злоякісний перебіг, що в подальшому призвело до смертельних наслідків та зумовило летальність у даній підгрупі - 9,1%.

У пацієнтів з множинними переломами ребер без забою легень помірна артеріальна гіпоксемія здебільшого була зумовлена порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень, які потенційно можуть поступово наростати продовж всього гострого періоду травми.

У постраждалих з контузійним синдромом артеріальна гіпоксемія виникала внаслідок зниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунтування крові, зумовлених нейрогуморальними та патоморфологічними змінами в зоні пульмональної контузії. Останні мають тенденцію до різкого прогресування на п’яту добу з моменту травми. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби виникає зростання альвеоло-артеріального градієнту за киснем (А-аDO2 ) в 1,5 рази та інтегрального легеневого шунту (ІЛШ) – в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ).

В нашому дослідженні лише у пацієнтів з контузійним синдромом спостерігався помірний позитивний зв’язок A-aDO2 з ІЛШ (r=+0,33) на відміну від пацієнтів без забою легень (r=+0,01). Окрім того, у цих хворих спостерігалась чітка негативна кореляція показників РаО2 та SаO2 з величиною внутрішньолегеневого шунтування крові (r=-0,40 та r=-0,62 відповідно), яка була відсутня у хворих без контузійного синдрому (r=+0,12 та r=-0,03 відповідно). Очевидно, при легеневій контузії виникають відповідні патологічні зміни, які усувають вплив механізму гіпоксичної вазоконстрикції в зоні забою, що викликає стійку артеріальну гіпоксію внаслідок шунту.

В ході аналізу не було виявлено суттєвого кореляційного зв’язку між величиною ЖЄЛ та показниками оксигенаційної функції легень і шунту. Це вказувало на те, що об’ємні параметри зовнішнього дихання у постраждалих обох підгруп хоча й були поза межами належної норми, але все таки знаходились на тому рівні компенсації, який не міг призвести до артеріальної гіпоксемії.

З метою визначення впливу різних методів знеболення на перебіг закритої торакальної травми, проведено аналіз дослідження інтенсивності болю, динаміки оксигенаційної функції та рентгенологічних змін у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, що супроводжувалась множинними переломами ребер та забоєм легень. Суб’єктивне відчуття болю за візуальною аналоговою шкалою у постраждалих з ЗТТ на тлі парентерального знеболення НПЗП та/або опіоідами було в 1,3 рази інтенсивнішим в порівнянні з суб- чи інтраплевральною аналгезією (табл. 1).


Таблиця 1

Динамікаінтенсивності болю за ВАШ у постраждалих із ЗТТ (M±σ) в балах

Групи постраждалих в залежності від виду знеболення Інтенсивність болю (ВАШ) в балах
Термін спостереження
1 - ша доба 3 – тя доба 5 – та доба
І група (n=42) 9,07±1,17 7,52±1,43 6,66±1,41
ІІ група (n=18) 7,05±0,91 5,94±1,10 5,38±1,37
ІІІ група (n=17) 6,82±0,88 5,41±0,71 4,41±1,42
Достовірність відмінності показників (р) між групами

рІ-ІІ <0,01

рІ-ІІІ <0,01

рІІ-ІІІ >0,05

рІ-ІІ <0,01

рІ-ІІІ <0,01

рІІ-ІІІ >0,05

рІ-ІІ <0,01

рІ-ІІІ <0,01

рІІ-ІІІ <0,05

Ефективність регіонального знеболення у постраждалих з ЗТТ насамперед зумовлена периферичною блокадою ноцицептивної аферентації в зоні ураження та стабілізацією вегетативного статусу, що сприяє покращенню оксигенаційної функції легень. Так, на тлі регіонального знеболення у постраждалих без забою легень на п’яту добу посттравматичного періоду спостерігалося зростання РаО2 в середньому на 15,1% завдяки зниженню А-аDO2 в 1,7 рази та ІЛШ – в 1,4 рази порівняно з пацієнтами, яким застосовували загальне знеболення. На відміну від цього, у постраждалих з пульмональною контузією, що призводила до значних порушень оксигенаційної функції легень, регіональна антиноцицептивна блокада виявилась більш ефективною і достовірно призводила до зростання РаО2 на 18,1% за рахунок зниження А-аDO2 та ІЛШ в 1,8 рази. Неоднаковий вплив загальної та регіональної аналгезії на динаміку респіраторних функцій у постраждалих з ЗТТ в першу чергу пояснюється різним антиноцицептивним потенціалом цих методів знеболення. В даному випадку перевага залишалась на боці субплевральної аналгезії, на другому місці знаходилась інтраплевральна блокада і на останньому – загальне знеболення. Таким чином, виражений модулюючий вплив регіональної аналгезії на процеси внутрішньолегеневого шунтування крові з усуненням невідповідності вентиляції та перфузії створює найбільш оптимальні умови для нормалізації газообміну у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, ускладненою забоєм легень.

Іншою метою нашого дослідження було встановлення залежності ступеня патоморфологічних змін в легенях від виду знеболення. Бальну оцінку інтенсивності больових відчуттів у кожній групі (за ВАШ) протиставляли тяжкості ураження легень (за LIS). Результати кореляційного аналізу інтенсивності болю та тяжкості ураження легень у постраждалих з ЗТТ представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати кореляційного аналізу інтенсивності болю та тяжкості ураження легень у постраждалих з ЗТТ

Групи постраждалих в залежності від виду знеболення Термін спостереження

Досліджені

показники

1 - ша доба 3 – тя доба 5 – та доба
LIS LIS LIS

І група

(n=42)

ВАШ 0,295 0,503* 0,485*

ІІ група

(n=18)

ВАШ 0,213 0,280 0,416*

ІІІ група

(n=17)

ВАШ 0,088 0,188 0,142

*- достовірність зв’язку

Кореляційний аналіз дозволив виявити позитивний взаємозв’язок між ефективністю аналгезії та інтрапульмональними патоморфологічними змінами у постраждалих усіх трьох груп. В першу добу після травми інтенсивність болю слабо впливає на структурні порушення в легенях, особливо у пацієнтів на тлі субплеврального знеболення. Ймовірно, первинні легеневі ураження на даному етапі залежали безпосередньо від механічного фактору травми. На третю добу в групі де застосовувалось загальне знеболення, спостерігався значний вплив больового фактору на патоморфологічні зміни в легенях (r=+0,503), який зберігався й на 5-ту добу після травми (r=+0,485). У постраждалих з інтра- та субплевральною блокадами на 3-тю добу посттравматичного періоду інтенсивність ноцицептивної аферентації слабо впливала на ступінь ушкодження легень (r=+0,280 та r=+0,188, відповідно). Враховуючи динаміку інтенсивності болю за ВАШ в кожній групі постраждалих з ЗТТ (табл. 1), можна говорити про достатній рівень ефективності регіональної аналгезії в усуненні больового синдрому та пов’язаних з ним морфо-функціональних порушеннях в легенях, на відміну від загального знеболення. Проте вже на п’яту добу у постраждалих з інтраплевральною блокадою відмічалося помірне посилення кореляційного зв’язку між силою больових відчуттів та ушкодженням легеневої тканини (r=+0,416), на відміну від пацієнтів із субплевральною блокадою (r=+0,142). Очевидно, недостатність аналгетичного потенціалу інтраплевральної блокади, яка виникає на 5-ту добу після травми, створює передумови для подальших структурних порушень в легенях. В противагу цьому, субплевральне знеболення лишається ефективним протягом усього гострого періоду торакальної травми. Проте, розглянуті методи антиноцицептивного захисту, усуваючи патологічні прояви больового синдрому, не запобігають розвитку та поширенню деструктивних змін в легеневій паренхімі, особливо зумовлених контузією. Зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтративних тіней, посилення легеневого судинного малюнка та розширення коренів легень в різній мірі виявлялись протягом всього гострого періоду травми як у постраждалих з первинним ураженням легень, так і без нього. Окрім того, посттравматична пневмонія зустрічалась з однаковою частотою у всіх групах хворих, незалежно від виду знеболення, що може свідчити про відсутність суттєвого впливу розглянутих методів аналгезії на власні санаційно-репаративні процеси в легенях.

Велика вірогідність прогресування альтеративних процесів в легенях, особливо у постраждалих з пульмональною контузією, зумовлена нейрогуморальними реакціями, які з адаптивних перетворюються в патогенетичні. При цьому, саме вогнище забою з перифокальною зоною слід вважати ініціатором і каталізатором даних реакцій. Розглянуті методи знеболення безпосередньо не впливають на внутрішньолегеневі контузійні вогнища, що робить їх неефективними в плані усунення дихальних розладів у постраждалих із ЗТТ, ускладненою забоєм легень. З іншого боку, стандартні заходи інтенсивної терапії, які застосовувались паралельно з різними методами аналгезії у хворих з закритою травмою грудної клітки, виявились не в достатній мірі дієспроможними по відношенню до попередження ГДН. Морфологічно перифокальна зона легеневої контузії характеризується порушенням мікроциркуляції, а також бронхіальною обструкцією кров’яними згустками. Все це чинить перешкоду для проникнення та розповсюдження лікарських речовин в вогнище забою, як при ендоваскулярному, так і при ендобронхіальному введенні. Тому наш пошук альтернативних лікувально-профілактичних методів боротьби з порушеннями дихання у постраждалих з множинними переломами ребер та контузійним синдромом був спрямований на застосування комбінації різноманітних лікувальних факторів, а саме: медикаментозних та фізичних. Даний факт спонукав до розробки методу подовженої потенційованої субплевральної блокади, який поєднав властивості субплеврального знеболення та електрофоретичної дії постійного струму. Передбачалося, що запропонований метод буде не тільки ефективно усувати больовий фактор та вегетативні реакції, пов’язані з ним, але й безпосередньо впливати на вогнище контузійного ураження легень, відновлюючи структуру легеневої тканини. Результуючою дією даного методу повинно було стати покращення респіраторних функцій та газообміну. Основними показаннями до застосування ППСБ вважалися: виражений больовий синдром та ГДН, зумовлені множинними переломами ребер, ускладненими забоєм легень. До протипоказань даного методу відносили: ГДН, зумовлену недренованим гемо- та/або пневмотораксом, схильність до гіпокоагуляції та внутрішньолегеневу кровотечу, тяжкі порушення ритму серця, інфекцію шкіри в зоні проведення блокади.

З метою вивчення ефективності подовженої потенційованої субплевральної блокади на перебіг закритої торакальної травми, ускладненої легеневою контузією, було проведено дослідження інтенсивності больових відчуттів, оксигенаційних показників та рентгенологічних змін в легенях у 20 постраждалих у віці від 27 до 55 років (46,4±8,3 років), яким на фоні стандартних заходів інтенсивної терапії проводилась ППСБ. Антиноцицептивний потенціал даного методу виявився в 1,5-1,8 рази більшим в порівнянні з розглянутими методами регіонального знеболення.

Показник РаО2 (рис. 1) в першу добу був однаковий у всіх постраждалих (у ІІ групі – 68,91±8,51 мм рт.ст., у ІІІ групі – 69,75±8,91 мм.рт.ст., у ІV групі – 69,90±8,69 мм рт.ст., р>0,05). Надалі спостерігалося достовірне зростання даного показника, яке особливо було виражене у пацієнтів ІV групи (на 3-тю добу – 84,05±8,84 мм рт.ст. та на 5-ту добу - 85,55±7,47 мм рт.ст., р<0,01). На відміну від цього у постраждалих, яким застосовували ПІБ та ПСБ, відбувалося помірне збільшення РаО2 (в ІІ групі – з 75,45±6,67 мм рт.ст. до 77,18±6,69 мм рт.ст., р<0,05; в ІІІ групі – з 76,87±7,32 мм рт.ст. до 79,50±5,83 мм рт.ст., р<0,05), але навіть на п’яту добу після травми цей показник не досягав фізіологічних меж.

НОРМА

Рис. 1. Динаміка РаО2 у постраждалихіззабоємлегень ІІ, ІІІ, та IVгруп

Аналіз динаміки A-aDO2 , (рис. 2) також виявив певні особливості у хворих, яким застосовували ППСБ, і у пацієнтів з інтра- чи субплевральною блокадою. В першу добу даний показник достовірно не відрізнявся у постраждалих ІІ, ІІІ, та IVгруп (32,73±9,93 мм рт.ст., 33,12±10,79 мм рт.ст., 31,85±10,27 мм рт.ст., р>0,05) і був в 1,6 рази більшим за норму. Надалі, протягом всього гострого періоду травми спостерігалося поступове зниження A-aDO2 , якена 5-ту добу в ІІ (22,54±6,64 мм рт.ст, р<0,05) та ІІІ (20,37±6,16 мм рт.ст., р<0,05) групах досягало верхньої межі норми. На відміну від цього, у пацієнтів IV групи відбувалося різке зниження значення цього показника до норми вже на третю добу (16,55±8,59 мм рт.ст., р<0,01), з тенденцією до подальшого зниження на п’яту добу (14,60±7,06 мм рт.ст., р<0,05).

НОРМА

Рис. 2. Динаміка A-aDO2 у постраждалихіззабоємлегень ІІ, ІІІ, та IVгруп

Середнє значення показника ІЛШ (рис. 3) у постраждалих з забоєм легень IV групи на першу добу (12,87±5,24%) було меншим, аніж в ІІ (16,35±3,91%) та ІІІ (16,86±5,56%) групах, але недостовірним (р>0,05). На 3-тю добу у всіх пацієнтів виявлялося різке зниження даного показника (в ІІ групі – 9,52±3,05%, р<0,01; в ІІІ групі – 9,42±2,77%, р<0,01; в IV групі – 6,76±3,18%, р<0,01), яке в групі з ППСБ досягало фізіологічних значень на

5-у добу, на відміну від постраждалих з інтра- та субплевральною блокадою.

НОРМА

Рис. 3. Динаміка ІЛШ у постраждалих іззабоємлегень ІІ, ІІІ, та IVгруп

ППСБ на відміну від інтра- та субплеврального знеболення запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою та стимулює санаційно-репаративні процеси в легенях. У постраждалих на тлі ППСБ негомогенне зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтрації на 3-тю та 5-ту добу після травми виявлялося в 1,9-2,2 рази рідше, ніж у пацієнтів з ПІБ та ПСБ. Посттравматичною пневмонією ускладнився перебіг ЗТТ у 30,0% пацієнтів з ППСБ, тобто майже в 2 рази менше, ніж у хворих, яким застосовували вищезгадані регіональні методи знеболення. Таким чином, результуючою дією ППСБ виявилось зниження частоти інфекційних ускладнень з боку респіраторної системи та підвищення виживаємості постраждалих з ЗТТ, ускладненою забоєм легень.

Запропонований метод подовженої потенційованої субплевральної блокади у складі комплексної лікувальної програми дозволив зменшити строки госпіталізації в 1,5-2,0 рази та летальність у даного контингенту постраждалих, що створює передумови для подальших досліджень у цьому напрямку.


ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – лікування ГДН у постраждалих із закритою торакальною травмою, ускладненою забоєм легень.

1. Закрита травма грудної клітки у вигляді множинних переломів ребер та забою легень є найбільш розповсюдженим видом торакальних ушкоджень, що в більшості випадків супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності різного ступеня тяжкості. Згідно отриманим даним, у 11,3% випадків на першу добу після травми спостерігається ГДН в стадії компенсації, в 45,4% - ГДН в стадії зростаючого напруження компенсації, в 30,9% - ГДН в стадії максимального напруження компенсації та в 12,4% - некомпенсована ГДН. Основними чинниками дихальних розладів при ЗТТ слід вважати: больовий синдром, первинне ураження легень внаслідок забою, внутрішньоплевральні травматичні об’єми та нестабільність каркасу грудної клітки.

2. Прогресування ГДН у постраждалих із ЗТТ спостерігається протягом перших 3-5 діб після травми внаслідокзниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунту,особливо це стосується постраждалих з контузійним синдромом, який виявлявся у 62,9% випадків. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби, виникає зростання А-аDO2 в 1,5 рази та ІЛШ – в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження ЖЕЛ, яка в середньому становила 34,5% від належної.

3. Знеболення за допомогою парентерального введення НПЗП та/або наркотичних анальгетиків на відміну від розглянутих регіональних методик має найменші антиноцицептивний потенціал та стабілізуючий вплив на оксигенаційну функцію легень у постраждалих із ЗТТ. На тлі регіонального знеболення у постраждалих без забою легень на п’яту добу посттравматичного періоду спостерігається зростання РаО2 в середньому на 15,1% завдяки зниженню А-аDO2 в 1,7 рази та ІЛШ – в 1,4 рази порівняно з пацієнтами, яким застосовували загальне знеболення. У постраждалих з пульмональною контузією регіональна блокада є більш ефективною і достовірно призводить до зростання РаО2 на 18,1% за рахунок зниження А-аDO2 та ІЛШ в 1,8 рази. Проте, розглянуті регіональні методи антиноцицептивного захисту усуваючи патофізіологічні прояви больового синдрому, не запобігають розвитку та поширенню деструктивних змін в легенях, особливо зумовлених контузією. Інфільтраційні зміни в легенях внаслідок забою з однаковою частотою виявлялися у всіх постраждалих в гострому періоді травми в незалежності від виду знеболення. Розвитком посттравматичної пневмонії ускладнився перебіг ЗТТ в середньому в 62,7% випадків.

4. Розроблений метод подовженої потенційованої субплевральної блокади вдало об’єднав властивості регіонального знеболення та фізіотерапевтичного впливу постійного струму. Показання до застосування даного методу: виражений больовий синдром та ГДН на фоні множинних переломів ребер, ускладнених забоєм легень. Протипоказання: ГДН зумовлена недренованим інтраплевральним об’ємом, гіпокоагуляція та легенева кровотеча, тяжкі порушення ритму серця, інфекція шкіри у місці пункції.

5. Запропонований метод подовженої потенційованої субплевральної блокади на тлі вираженої анальгезуючої дії значно оптимізує функціональні показники зовнішнього дихання та запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою легень. Знеболюючий ефект даного методу в 1,5-1,8 рази більший в порівнянні з розглянутими методами регіонального знеболення. Зростання РаО2 і зниження А-аDO2 та ІЛШ до фізіологічно допустимих меж у більшості пацієнтів з ППСБ спостерігається протягом перших трьох діб з моменту травми. На тлі ППСБ негомогенне зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтрації на 5-ту добу після травми та розвиток посттравматичної пневмонії виявлялися в 2 рази рідше, ніж у пацієнтів з ПІБ та ПСБ. Постравматичною пневмонією ускладнився перебіг ЗТТ у 30,0% пацієнтів з ППСБ, тобто майже в 2 рази менше, ніж у хворих, яким застосовували вищезгадані рагіональні методи знеболення. Все це сприяє покращенню ефективності лікування та зниженню летальності у постраждалих із ЗТТ ускладненою забоєм легень.


ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У постраждалих із ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер без контузійного ураження легень, з метою знеболення повинні застосовуватись методи регіональної аналгезії, переважно інтра- чи субплевральна блокади. При цьому, у пацієнтів з дренованою плевральною порожниною виконується переважно інтраплевральна блокада.

Подовжена інтраплевральна блокада виконується наступним шляхом: в асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, пацієнту на стороні переломів ребер за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми “B.Braun” проводять пункцію плевральної порожнини в VI-VII міжреберному прошарку між паравертебральною та задньою пахвинною лініями. Ідентифікацію інтраплеврального простору проводять методом “підвішеної краплі”. Після цього, через отвір голки в плевральну порожнину вводять катетер на глибину 5-6 см від кінчика голки, який закріпляють лейкопластиром до шкіри. Знеболення досягається введенням в плевральну порожнину 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду 3 рази на добу. У постраждалих з пневмо- та/або гемотораксом на стороні пошкодження ребер анестетик вводять через дренаж по Бюлау - Петрову після видалення травматичного об’єму.

Подовжена субплевральна блокада здійснюється за допомогою вищевказаного набору для перидуральної анестезії. В асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, постраждалому проводять пункцію та катетеризацію субплеврального (ретроплеврального) простору на стороні пошкодження в області реберно-хребтового кута, зазвичай у IV, Vабо VI міжреберному прошарку в залежності від кількості зламаних ребер. Ідентифікацію субплеврального простору проводять методами “втрати опору” та “підвішеної краплі”, по аналогії з ідентифікацією епідурального простору. Знеболення досягається введенням в субплевральний простір 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду 3 рази на добу.

2. У постраждалих з ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер та легеневою контузією, методом вибору є подовжена потенційована субплевральна блокада, яка окрім антиноцицептивной дії безпосередньо впливає на зону пульмонального забою та сприяє усуненню патологічних реакцій, пов’язаних з нею.Дана блокада виконується наступним шляхом: постраждалого кладуть на бік, протилежний ураженій половині грудної клітки. Вибір місця пункції та катетеризації субплеврального простору проводиться з урахуванням кількості зламаних ребер та проекції зони контузії на грудну клітку. В асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми “B.Braun” проводять пункцію в області реберно-хребтового кута у міжреберному прошарку. Післядотику голки з ребром, останнє обходять по його верхньому краю до відчуття легкого провалу.Ідентифікація субплеврального простору проводиться методами “втрати опору” та “підвішеної краплі”, аналогічно з ідентифікацією епідурального простору. Після визначення того, що кінець голки знаходиться в субплевральному просторі, проводять його катетеризацію та фіксацію катетера до шкіри пластиром.Розраховану кількість локального анестетика (розчин бупівакаїну гідрохлорид 0,25%-20 мл) вводять в катетер і проводять гальванізацію грудної клітки апаратом “Поток - 1” з розташуванням свинцевих електродів загальною площею 300 см2 в передньо-задньому напрямку з урахуванням проекції легеневої контузії та полярності локального анестетика. Позитивний електрод розміщують по задній поверхні грудної клітки, негативний – по передній. Густина струму становить 0,05 мА/см2 , експозиція – 30-40 хвилин. Введення анестетика повторюють кожні 6 годин, гальванізацію – кожні 12 годин протягом доби.

3. Загальне знеболення може застосовуватись як доповнення до регіональної аналгезії у постраждалих із ЗТТ, в поєднанні з пошкодженням інших анатомо-функціональних областей, та у постраждалих з ГДН в стадії декомпенсації, які потребують респіраторної терапії. Для цієї мети можуть використовуватися ненаркотичні та наркотичні анальгетики, а також їх комбінації.


ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Павленко А.Ю. Метод продленной потенцированной субплевральной блокады и феномен пульмональной реконструкции у пострадавших с ушибом легких // Международный медицинский журнал. – 2007. – Том 13, № 4 - С.92-94.

2. Павленко А.Ю. Патоморфологічні зміни в легенях у постраждалих із закритою торакальною травмою в контексті антиноцицептивної блокади // Врачебная практика. - 2007. - №6 (60). – С.40-43.

3. Павленко А.Ю. Клінічна ефективність подовженої потенційованої субплевральної блокади в порівнянні з іншими методами регіонального знеболення у постраждалих з поєднаною торакальною травмою // Харківська хірургічна школа. – 2004. - №6.- С.57-60.

4. Хижняк А.А., Никонов В.В., Павленко А.Ю., Волкова Ю.В. Оптимизация респираторных функций методом продленной потенцированной субплевральной блокады у пострадавших с контузией легких // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - №2-Д – С.383-385.

Дисертант особисто визначив мету наукової роботи, зібрав клінічний матеріал, виконав статистичну обробку отриманих результатів, написав основні розділи.

5. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. – 2006. - №1(2) – С.29-39.

Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, виконано літературний огляд, набраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, написаний розділ, де викладено матеріали і методів та результати дослідження.

6. Павленко А.Ю., Никонов В.В., Феськов А.Э. Продленная потенцированная субплевральная блокада в терапии респираторных нарушений, обусловленных торакальной травмой // Травма. – 2003. – Том 4, №5. - С.565-568.

Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробка отриманих результатів, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження.

7. Павленко А.Ю. Оптимизация респираторных функций у пострадавших с закрытой торакальной травмой методом потенцированной блокады / Науково-практична конф. з міжнародною участю присвячена 200-річчю з дня заснування ХДМУ “Від функціональних досліджень – до прогресу в медицині”: Тез. док. – Харків, 2005. – С. 157-158.


АНОТАЦІЯ

Павленко А. Ю. Оптимізація респіраторних функцій у постраждалих з торакальною травмою методом подовженої потенційованої субплевральної блокади – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.

У дисертації наведені результати обстеження 97 постраждалих з гострою дихальною недостатністю, зумовленою ізольованою та поєднаною закритою торакальною травмою. На підставі отриманих даних встановлені основні чинники гострої дихальної недостатності, серед яких на першому місці стоять больовий синдром та первинне ураження легень внаслідок забою. Виявлено, що при закритій торакальній травмі регіональна аналгезія на відміну від загальної має найбільший антиноцицептивний потенціал та стабілізуючий вплив на оксигенаційну функцію легень. Проте, розглянуті регіональні методи знеболення не запобігають розвитку та поширенню деструктивних змін в легеневій паренхімі, зумовлених контузією.

З метою усунення больового синдрому та стимуляції саногенно-репаративних процесів в легенях було розроблено метод подовженої потенційованої субплевральної блокади, який об’єднав властивості регіонального знеболення та фізіотерапевтичного впливу постійного струму. Подовжена потенційована субплевральна блокада на відміну від інтра- та субплеврального знеболення запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою. Результуючою дією подовженої потенційованої субплевральної блокади виявилось зниження в 2 рази частоти інфекційних ускладнень з боку респіраторної системи та підвищення виживаємості постраждалих із ЗТТ, ускладненою забоєм легень.

Ключові слова: закрита торакальна травма, забій легень, гостра дихальна недостатність, регіональне знеболення.

АННОТАЦИЯ

Павленко А. Ю. Оптимизация респираторных функций у пострадавших с торакальной| травмой методом продленной потенцированной субплевральной блокады – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология| и интенсивная терапия – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

В диссертации представлены результаты обследования 97 пострадавших с острой дыхательной недостаточностью, обусловленные изолированной и сочетанной закрытой торакальной травмой. На основании полученных данных установлены основные факторы острой дыхательной недостаточности, среди которых на первом месте стоят болевой синдром и первичное поражение легких вследствие ушиба. В процессе исследования зафиксирована прямая корреляционная связь между интенсивностью болевых ощущений и степенью патоморфологических изменений в легких. Прогрессирование острых дыхательных нарушений| у пострадавших с закрытой торакальной травмой наблюдается на протяжении первых 5 суток после травмы в результате снижения вентиляционно-перфузионных соотношений и роста внутрилегочного шунтирования крови, особенноу больных с контузией легких. Показано, что при закрытой травме грудной клетки| пролонгированная интраплевральная и субплевральная аналгезия в отличие от общего обезболивания имеют наибольший антиноцицептивный потенциал и оказывают стабилизирующее влияние на оксигенационную функцию легких. Однако рассмотренные региональные методы обезболивания не предотвращают развитие и распространение деструктивных изменений в легочной паренхиме, обусловленных контузией. Именно зона пульмональной контузии является инициатором вторичных патоморфологических изменений в легких, которые приводят к прогрессированию дыхательных расстройств у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки.

С целью устранения болевого синдрома и стимуляции саногенно-репаративних процессов в легких был разработан метод продленной потенцированной субплевральной блокады, который объединил свойства регионального обезболивания и физиотерапевтического влияния постоянного тока. Под влиянием продленной потенцированной субплевральной блокады происходит стимуляция собственных резервных возможностей системы внешнего дыхания. Это способствует оптимизации респираторных функций и сопровождается реконструкцией легочной ткани.

Применение данного метода обезболивания у пострадавших с множественными переломами ребер и легочной контузией позволяет восстановить оксигенационную функцию легких в течение первых трех суток с момента травмы. Обладая выраженным антиноцицептивным действием, продленная потенцированная субплевральная блокада в отличие от обычного интраплеврального и субплеврального обезболивания предотвращает развитие альтеративних процессов в зоне ушиба и стимулирует саногенные и репаративные процессы в легких. На 5-е сутки посттравматического периода у пострадавших, которым применяли продленную потенцированную субплевральную блокаду, негомогенное снижение прозрачности легочной ткани вследствие инфильтрации и усиление сосудистого рисунка легких определялось в 1,9-2,2 раза реже, чем у пациентов с интраплевральной или субплевральной блокадой. Результирующим действием продленной потенцированной субплевральной блокады оказалось снижение в 2 раза частоты инфекционных осложнений со стороны респираторной системы и повышение выживаемостипострадавших с закрытой травмой груди|, осложненной ушибом легких.

Ключевые слова: закрытая торакальная травма, ушиб легких, острая дыхательная недостаточность, региональное обезболивание.


SUMMARY

Pavlenko A.Yu. Respiratory function optimization in patients with thoracic trauma using the method of prolonged potentiated subpleural blockade – Manuscript.

The Thesis for a Candidate of medical science degree on specialty 14.01.30 – anesthesiology and intensive therapy. – Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

The results of examination of 97 patients with acute respiratory insufficiency (ARI) due to closed thoracic injury (CTI), either combined or isolated, are shown in this thesis. There were determined the main factors of the ARI on the base of obtained results: pain and primary lung injury due to their contusion were the leading factors. It was shown, that in patients with CTI local analgesia, unlike general analgesia, have had the best antinociceptive potential and stabilization influence on the oxygenation lung function. However, the reviewed methods of the local anesthesia do not prevent the development and spreading of the destructive changes in lung parenchyma, that were caused by its contusion.

The method of prolonged potentiated subpleural blockade (PPSB) was worked out for elimination of pain and for stimulation of reparative processes in lungs; it consolidated the properties of local analgesia and physiotherapeutic influence of the direct current. PPSB prevents the alterative processes in the area of contusion unlike the intra- and subpleural analgesia. The infiltrative changes in lungs on the 5th day after injury was found 1,9-2,2 times rarely in patients with PPSB, than in those with PIB and PSB. As the result we showed the decreasing of the respiratory infectious complications and decreasing of mortality among the patients with CTI with the lung contusion.

Key words : closed thoracic injury, lung contusion, acute respiratory insufficiency, local analgesia.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий