Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии
Заведующий кафедрой, профессор
Преподаватель
Куратор, студентка 521 гр.
История болезни
Больной: ...
Клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция,
ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.
Барнаул-2008
Палата № 9
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст:
Год рождения.
Место жительства.
Дата поступления.
Время курации.
Кем направлен:
Клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.
При поступлении: больной предъявлял жалобы на слабость, недомогание, частый малопродуктивный кашель, преимущественно возникающий в ночное время суток и под утро, на насморк, на повышение температуры до 38,5°С.
На момент курации: Редкий кашель с отхождением малого количества мокроты.
Anamnesismorbi
Заболел около 2-х недель назад (15.01.08). Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 38,5°С, частого малопродуктивного кашля, преимущественно возникающего в ночное время суток и под утро, насморка.16.01 был осмотрен педиатром на дому, после чего был поставлен диагноз: «ОРВИ» и назначено лечение: корень солодки, бромгексин, цефазолин, полоскание горла (5 дней). После проведенного курса лечения состояние улучшилось, однако через 2 дня симптомы заболевания возобновились.24.01.08 пациенту была сделана Rg органов грудной клетки, после которой с предположительным диагнозом «ОРВИ, острая правосторонняя внебольничная пневмония» был направлен в стационар на дообследование и соответствующее лечение. Родители связывают болезнь подростка с переохлаждением.
Anamnesisvitae
Беременность вторая, роды вторые. Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, самостоятельно, без осложнений. Ребенок родился массой 3720гр длиной тела 51см., закричал сразу, к груди приложили через 3 часа. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 1 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита «В». На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита «В». В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен, на учете у фтизиатра не состоит.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит».
Эпидемиологический анамнез:
Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная четырех комнатная квартира, живут 6 человек). Домашние животные – кошки. Речную рыбу кушают редко. Воду, молоко пьют не кипяченными. За последние 2 недели контакта с инфекционными больными не было. Отец: Ананин Дмитрий Юрьевич – строитель ЧП, 32 года; мать: Ананина Елена Анатольевна – домохозяйка, 34 года
Statuspraesenscommunis
Общий осмотр:
Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса тела: 59 кг
Рост: 163 см.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь
Подкожно-жировой слой:
ПЖК развита умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5. см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Кожные покровы бледные. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. Носовое дыхание затруднено
Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Одышки нет.д.ополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос с носовым оттенком. Влажный кашель. Грудная клетка правильной (цилиндрической) формы, без деформаций, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии: отмечается притупление перкуторного звука.
При топографической перкуссии:
ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается ослабленное жесткое дыхание над всеми легочными полями, сухие хрипы. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 84 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | В IV межреберье у парастернальной линии |
| Левая | В V межреберье у среднеключичной линии |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.