Смекни!
smekni.com

Острый вторичный пиелонефрит (стр. 1 из 4)

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.

Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.

Куратор: студентка 431 группы

История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года

Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия

Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07

Куратор

Преподаватель

Оценка 5

Барнаул 2007


Паспортная часть

Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10

Дата и время выписки:6.09.07., 10:00

Нефрологическое отделение, палата № 6

Проведено койко-дней: 10

Вид транспортировки в отделение: может идти

Группа крови 2, Резус-положительная

Побочное действие лекарств: нет

1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 2 года 6 месяцев

4. Дата рождения: 23.02.05.

5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26

6. Сведения о родителях

Родственник ФИО Возраст Место работы
Мать Лифляндская Ирина Владимировна 30 лет ООО «Алтай-автосервис», кондуктор
Отец Лифляндский Владимир Игоревич 31 лет ООО «Сиббыттехника», часовщик

7. Место учебы: детский сад № 100

8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.

11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.

12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые

14. Исход заболевания: выписан с улучшением

15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07

Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.

Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.

Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г - мед. аборт, вторая беременность 2003г – выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе VitrumPrenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.

Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность – выкидыш.

Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Масса, гр.

4900

+1400

5850

+950

6400

+550

7300

+900

7800

+500

8100

+300

8400

+300

9200

+800

9800

+600

10200

+400

10500

+300

10250

-250

Длина тела, см.

55

+2

60

+5

60

+0

64

+4

65

+1

67

+2

68,5

+1.5

70

+2.5

71

+1

73

+2

73

+0

76

+3

Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.

Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.

Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ¼. С 8 мес. введен творог, кефир.

Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).

Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.

Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.

Заключение: нарушений режима дня не выявлено.

Перенесенные заболевания

2.03.05 ППЦНС

20. 09.05 ОРВИ

7. 02. 06 ОРВИ

13.07.07 ОРВИ

В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.

Профилактические прививки

Профилактические прививки Дата, доза, серия
ВГВ

24.02.05. 0.5 с 080604

29.03.05. 0.5 с 080604

30.08.05. 0.5 с 100604

БЦЖ 25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
АКДС

24.05.05. 0.5 с 336-8

12.07.05 с 336-8

30.08.05. 0.5 с 10-8

8.10.06. 0.5 с 171

ОПВ

24.05.05 0.2 с 687

12.07.05 0.2 с 690

13.10.05 0.2 с 708

24.08.06 0.2 с 732

8.12.06. 0.2 с 739

Корь 21.02.06 0.5 с 00376
Паротит 21.02.06 0.5 с 00376
Краснуха 21.02.06 0.5 с 00376

Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2

23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.

Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

Проявления аллергии

На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.