Реферат
на тему: «Острый отграниченный и хронический перитониты»
Острый отграниченный перитонит
Клиническое течение и симптомы. Клиническое течение отграниченного перитонита значительно легче, чем общего. Первоначально появляются боли по всему животу, рвота и вздутие кишечника. Боли иногда с самого начала могут быть очень интенсивными, что зависит от близости источника инфекции к пристеночной брюшине. Уже в ближайшее время становится ясным, что вздутие кишечника умеренное и ограничивается болезненным участком. Несмотря на боли и повторяющуюся рвоту, состояние больного удовлетворительно: нет того беспокойного выражения лица, бледности, синюшных губ, которые характерны для общего перитонита; дыхание спокойное, сознание ясное. Пульс может быть нормальным или несколько учащенным, хорошего наполнения. Как и при общем перитоните, следует внимательно следить за пульсом, т. к. и при отграниченном П. состояние сердечнососудистой системы является лучшим показателем характера и степени распространения инфекции. Меньшее значение имеют темйературные колебания, т. к. при отграниченных процессах в брюшной полости температура может оставаться без особых изменений. Высокая температура ремитгарующего типа указывает на нагноительный процесс.
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, дальнейшее повышение которого указывает на нагноительный процесс.
При ощупывании брюшных стенок отмечаются болезненность, симптом Блюмберга—Щеткина и напряжение мышц, локализованное на ограниченном пространстве, например в одном только квадранте живота; в остальной части живота мышцы не напряжены и пальпация безболезненна. По мере отграничения процесса симптомы раздражения брюшины постепенно ослабевают и зона их уменьшается. Вместе с тем в глубине брюшной полости все более отчетливо прощупывается болезненное уплотнение. При значительных отграниченных выпотах, расположенных близко к передней брюшной стенке, удается иногда отметить зыбление, указывающее на наличие жидкого гноя. Перкуссия дает тупой звук на этом же месте. При отграниченном перитоните, развивающемся в нижнем отделе брюшной полости, исследование причиняет боль при подъеме дна дугласова пространства. Нередко обнаруживается инфильтрат, выпячивающий стенку прямой кишки. У женщин исследование позволяет установить, исходит ли процесс из половых органов или из кишечника. Так, например, при отграниченном аппендикулярном перитоните больные испытывают сильные боли при подъеме дна дугласова пространства, а при воспалительном процессе, разыгрывающемся вокруг полового аппарата, боли интенсивнее при смещении матки кверху (И. Промптов).
При благоприятном течении местного отграниченного перитонита инфильтрат в брюшной полости становится менее болезненным, постепенно уменьшается и совершенно исчезает; одновременно идет улучшение общего состояния — литическое падение температуры, снижение лейкоцитоза и т. д.; до полного клинического выздоровления, нередко даже без последующих спаечных расстройств.
При нагноении отграниченного выпота местная болезненность нарастает, появляется лихорадка с большими Суточными размахами температуры. Лейкоцитоз достигает 25 000—30 000. Могут присоединяться явления механической непроходимости кишечника обтурационного характера, относительной, а иногда и полной.
Абсцесс, наоборот, может постепенно увеличиться до таких размеров, что выполняет почти всю правую подвздошную область или дугласово пространство, таз, поддиафрагмальное пространство и другие места в брюшной полости, оставаясь все же отграниченным и не переходя на остальную брюшину.
Иногда наблюдается миграция инфильтрата, перемещение его в брющной полости. Это явление тревожно, т. к. указывает, что отграничивающие абсцесс спайки подвергаются гнойному расплавлению.
Прорыв абсцесса в полый орган обычно сопровождается быстрым падением температуры и резким уменьшением инфильтрата. Можно заметить обильное отхождение гноя с калом, с мочой или через влагалище. В редких случаях могут наступить инфильтрация брюшной стенки, покраснение кожи, зыбление в подкожной клетчатке. Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость проявляется бурной клинической картиной разлитого перитонита.
Диагноз. Анамнез и клин. картина в ряде случаев позволяют диагностировать местный воспалительный процесс. Труднее иногда дифференцировать источник воспаления, особенно в начальных стадиях заболевания. В этот период больной не в состоянии точно охарактеризовать боли и место их возникновения, а картина болезни затушевана явлениями раздражения всей брюшины. Известны случаи, когда лапаротомия производилась в правой подвздошной области, а у больного оказывался перитонит в связи с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и наоборот. В более поздних стадиях перитонит у женщин, когда уже образозался выпот, доступный исследованию, дифференциальный диагноз проводится между острым отграниченным перитонитом нижнего отдела живота (в связи, например, с аппендицитом) и внематочной беременностью. Тщательно собранный анамнез, общее состояние больной (бледность, пульс, дыхание, температура и пр.), местное исследование, повышение и характер лейкоцитоза позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение отграниченного местного перитонита требует строгой индивидуализации. Гонорейный перитонит вообще, а тем более отграниченный лечат, как уже упоминалось, консервативно применением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин). Если из-за неясной диагностики произведена лапаротомия, рекомендуется ввести большие дозы антибиотиков внутрь брюшины; эффект при этом получается вполне удовлетворительный. При отграниченном пневмококковом перитоните должна быть произведена операция с введением в брюшную полость пенициллина и последующей массивной антибиотикотерапией. Местный перитонит другого происхождения лечат в зависимости от источника и стадии воспалительного процесса.
При отграниченных инфильтратах, выявляющихся приблизительно к началу пятых суток, обычно показано консервативное лечение: постельный режим, в первые дни — пузырь со льдом на больное место; следует назначать по преимуществу жидкую диету, избегая плотной, богатой клетчаткой пищи; необходимо следить за функцией кишечника, решительно избегая слабительных и вызывая стул посредством микроклизм через 1—2 дня. В дальнейшем, когда температура, пульс и лейкоцитоз выравниваются, на больной участок живота накладывают согревающий компресс или умеренно теплую грелку. Одновременно уже с первого дня заболевания назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Все эти общие указания необходимо индивидуализировать, все время наблюдая за больным.
При лечении абсцедирования, т. е. если инфильтрат увеличивается в размере при одновременных значительных колебаниях температуры, тем более при появлении флюктуации, возникает вопрос об опорожнении образовавшейся полости от гноя. Оперативное вмешательство состоит во вскрытии абсцесса через брюшные стенки (при абсцессе дугласова пространства) и обильной рыхлой тампонаде или дренировании. Орган, послуживший источником перитонита, лучше не трогать, т. к. стремясь его выделить, одновременно разрушают сращения и спайки, что может привести к общему перитониту.
Иначе поступают в начальных стадиях отграниченного перитонита, т. е. в первые 24—48 час. с момента заболевания. Клин, картина в этот период не позволяет быть абсолютно уверенным, что наступило надежное отграничение и воспалительный процесс не перейдет в общий разлитой перитонит. Ввиду этого в наст, время всякий случай острого, даже, по-видимому, отграниченного, перитонита аппендикулярного происхождения в ранних стадиях болезни (в первые двое суток) предпочитают оперировать.
При операции удаляют червеобразный отросток (при перитоните, обусловленном прободением полого органа, зашивают перфорированную язву желудка или стенку кишечника и пр.). Затем удаляют экссудат и накладывают по возможности глухой шов на брюшную стенку. Результаты подобного оперативного лечения вполне удовлетворительны; благодаря своевременному вмешательству и улучшению оперативной техники летальность значительно уменьшается.
По поводу лечения ограниченного воспаления вокруг желчного пузыря мнения хирургов расходятся. Аншуц, Штих считают необходимым активное вмешательство. Но не все хирурги придерживаются такой позиции, ссылаясь на то, что анатомические соотношения в области желчного пузыря таковы, что здесь почти постоянно образуются плотные спайки, отграничивающие воспалительный процесс, который в этом случае можно лечить консервативно. Впоследствии, когда инфильтрат рассосется, может возникнуть вопрос об оперативном устранении источника перитонита, т. е. об операции на желчных путях. В случаях, когда воспалительный процесс из прорвавшегося желчного пузыря при гнойном холецистите распространяется на всю брюшину, больного следует оперировать возможно раньше.
Хронический перитонит
Хронический перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный хронический перитонит возникает при наличии длительно действующего инфекционного начала, перитонит вторичный — при затихании острого перитонита и постепенном переходе его в хроническую форму, что чаще всего наблюдается при пневмококковом перитоните.
Периодическое образование выпотов, травматические повреждения, химические раздражения и прочие воздействия могут явиться фактором, поддерживающим хроническое воспаление брюшины. Постоянное давление на определенные места брюшной стенки нередко вызывает хронический перитонит соответственно этому участку. У лиц, продолжительно страдающих опусканием внутренностей в грыжевой мешок на сальнике, брыжейке и других спускавшихся органах, находят рубцовые уплотнения в связи с постоянными повреждениями при попытке вправить эти органы в брюшную полость. На месте многократных проколов живота при асцитах также образуются уплотнения и рубцовые изменения.