Для ослабления некоторых симптомов ОВСУ может быть полезным назначение дополнительной терапии, включающей антипиретики и анальгетики. Определенное облегчение при оталгии часто приносит местный анальгетик (ауралган), вводимый в наружный слуховой проход; однако его не следует использовать при наличии перфорации БП. Противовоспалительные, антигистаминные препараты и кортикостероиды не играют существенной роли в лечении ОВСУ. При проведении соответствующей антимикробной терапии у большинства детей с ОВСУ наблюдается значительное улучшение через 48— 72 ч. Сохранение или возобновление боли и(или) наличие лихорадки указывают на необходимость повторного обследования ребенка и перемены антимикробного препарата. Причины недостаточной эффективности лечения включают резистентность микрофлоры к данному антибиотику, несоблюдение предписаний врача и наличие структурных или иммунологических аномалий.
Через 2—4 недель после окончания антимикробной терапии проводится повторный осмотр ребенка. При этом у некоторых детей выявляется персистирующий (но бессимптомный) выпот в полости среднего уха. В подобных случаях возможны два варианта дальнейшего лечения: 1) "ожидание при бдительном наблюдении" (без проведения лечения) с повторным осмотром через 6 недель — для детей, имеющих бессимптомный СОВ; или 2) 10-дневное лечение другим антимикробным препаратом с учетом возможной резистентности бактерий; затем повторный осмотр.
Рецидив ОВСУ
У многих детей наблюдаются повторные эпизоды ОВСУ (рецидивирующее ОВСУ). У некоторых детей появление симптомов заболевания и формирование нового выпота в полости среднего уха отмечаются после исчезновения предыдущего выпота, тогда как у других симптомы обострения ОВСУ возникают при отсутствии подтвержденного рассасывания воспалительного экссудата после недавнего эпизода заболевания. Если рецидивы наблюдаются часто и возникают с короткими интервалами времени, то необходимо проведение профилактических мероприятий. Осуществляется более тщательное обследование ребенка, проводятся лабораторные или рентгенологические исследования для исключения подслизистого расщепления твердого неба, опухоли носоглотки, синусита, аллергии и иммунодефицита (С3- и С5-дефицит). В случае их отсутствия возможно применение ряда методов предупреждения ОВСУ. Они включают следующее: 1) профилактическое назначение антибиотиков, например амоксициллина (20 мг/кг в день в 4 дробных дозах), сульфизоксазола (50 мг/кг в день в 4 дробных дозах) или триметоприма и сульфаметоксазола (4 и 20 мг/кг в день в 4 дробных дозах); или 2) проведение миринготомии с наложением тимпаностомических дренажей.
Осложнения и последствия среднего отита
Осложнения и последствия среднего отита затрагивают главным образом область среднего уха и прилегающие структуры в пределах височной кости, но в отдельных случаях они носят интракраниальный характер. Ушные и интратемпоральные осложнения включают потерю слуха, перфорацию или кармано-подобное втяжение БП, тимпаносклероз, адгезивный средний отит, повреждение и фиксацию ушных косточек, хронический гнойный отит, холестеатому, мастоидит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Нагноение в среднем ухе и (или) сосцевидном отростке может распространяться интракраниально, вызывая следующие интракраниальные осложнения: менингит, экстрадуральный абсцесс, субдуральную эмпиему, очаговый энцефалит, абсцесс мозга и тромбоз латерального (сигмовидного) синуса. Такие осложнения наблюдаются нечасто, главным образом в запущенных случаях.
2. Средний отит с выпотом
СОВ — это скопление жидкости в полости среднего уха (относительно бессимптомное), которое часто наблюдается после эпизода ОВСУ. Потеря слуха является едва ли не самым частым осложнением или последствием данного заболевания. Степень потери слуха зависит скорее от объема выпота, нежели от физических свойств экссудата. Аудиометрия как диагностический метод при СОВ имеет весьма ограниченное значение, однако это исследование целесообразно при оценке влияния поражения среднего уха на слух. Имели место сообщения о связи сохраняющейся или периодически возникающей потери кондуктивного слуха и познавательно-лингвистическим и речевым развитием ребенка. Однако степень и продолжительность потери слуха, приводящей к подобным нарушениям развития, не были установлены.
Другие факторы (помимо потери слуха), которые следует учитывать при выборе тактики лечения СОВ, включают следующее:
1) возникновение заболевания у маленьких детей, не способных сообщить об имеющихся симптомах, ввиду чегогнойный процесс может быть легко пропущен;
2) наличие острой гнойной инфекции верхних дыхательных путей;
3) постоянная кондуктивно-сенсорная потеря слуха;
4) головокружение;
5) изменения в барабанной перепонке — резко выраженный ателектаз и (или) глубокая карманообразная ретракция в задневерхнем квадранте или в ее ненатянутой части;
6) изменения в среднем ухе, такие как адгезивный отит или вовлечение в патологический процесс слуховых косточек;
7) нерассасывание выпота более 3 месяцев (хронический СОВ);
8) частое рецидивирование заболевания, при котором СОВ наблюдается у ребенка в течение 6 из 12 месяцев.
До начала лечения следует провести тщательное обследование с целью выяснения причинного фактора (синусит, аллергия, подслизистое расщепление твердого неба, опухоль). Если лечение антимикробными препаратами в недавнее время не проводилось, то назначаются антибиотики, используемые при ОВСУ, так как обе разновидности отита вызываются теми же бактериями. Препаратом выбора является амоксициллин, за исключением случаев хронического СОВ, при котором используются цефаклор или эритромицин и сульфизоксазол. Как показывают клинические испытания, другие доступные методы нехирургического лечения, в том числе пероральное назначение комбинаций противовоспалительных и антигистаминных препаратов, местное (интраназальное) или системное применение кортикостероидов и иммунотерапия, недостаточно эффективны. В случае безуспешности антибиотикотерапии необходимо проконсультироваться с детским отоларингологом с целью определения показаний к применению хирургических методов лечения, таких как миринготомия (только) или миринготомия в сочетании с тимпаностомическим дренированием. Проведение только миринготомии улучшает кондуктивную потерю слуха, но выпот при этом может рецидивировать. Тимпаностомический дренаж ликвидирует потерю слуха на более продолжительное время по сравнению с простой миринготомией. Тимпаностомические дренажи остаются на месте несколько недель, а иногда и несколько лет (в среднем 6 месяцев). Осложнениями данного лечения могут быть рубцовые процессы (тимпаносклероз), локальная атрофия, персистирующая перфорация и (редко) развитие холестеатомы.
2. Наружный отит
Наружный отит (НО) — это любое воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП. Он может быть вызван инфекцией, воспалительным дерматозом, травмой (или их сочетанием).
Этиология и патофизиология
Флора слухового канала не отличается от таковой нормальной кожи. В нее входят эпидермальный стафилококк, дифтероиды, бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробы и грибки. Нарушение любого из защитных механизмов слухового канала (изменение формы и сероотделения) может привести к НО вследствие колонизации и инвазии канала патогенными микроорганизмами, особенно грамотрицательной кишечной бактерией, синегнойной палочкой и грибами. Предрасполагающие и причинные факторы заболевания включают следующее:
1) высокую температуру и влажность окружающей среды;
2) гипергидратацию и мацерацию эпителия в слуховом канале;
3) обструкцию протоков желез отеком и продуктами распада кератина;
4) инвазию экзогенными или эндогенными микроорганизмами, проникающими через поврежденный покровный эпителий;
5) травму.
Клинические признаки
Самые легкие формы НО характеризуются появлением зуда и ощущением распирания в наружном слуховом проходе. По мере прогрессирования заболевания боль и зуд усиливаются, отмечаются покраснение, припухлость, болезненность в области слухового канала, а также сыровидные выделения. Надавливание на козелок или оттягивание ушной раковины в вертикальном направлении обычно сопровождается неприятным ощущением. Когда БП может визуализироваться, она часто представляется покрасневшей и утолщенной с сетью уплощенных сосудов или участками слущенного эпителия. В некоторых случаях отмечается интенсивная и постоянная боль, усиливающаяся при малейшем движении нижней челюсти или при прикосновении к наружному уху. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При наличии отомикоза (первичного или вторичного) сильный зуд обычно преобладает над болью.
Дифференциальный диагноз
Наиболее трудную часть диагностического процесса представляет дифференциация наружного отита и среднего отита. Осмотр барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа, конечно же, способствует постановке диагноза; однако БП у ребенка с наружным отитом может быть такой же гиперемированной и деформированной, как при среднем отите, хотя ее подвижность при НО остается нормальной или несколько сниженной. Кроме того, осмотр перепонки при НО может быть затруднен из-за отека слухового канала. Тимпанометрия целесообразна в том случае, если слуховой канал чист и плотно прилегающая затычка в наружном отверстии для фиксирования ушного вкладыша может быть сформирована без особого дискомфорта для больного. Если болевые ощущения не могут быть точно локализованы, а наружный слуховой канал и БП выглядят нормально, необходимо исключить паротит, периаурикулярный аденит, мастоидит, зубную боль и нарушение функции челюстно-лицевого сустава. Кроме того, боль может быть иррадиирующей при фарингите или тонзиллите, однако эта боль часто усиливается при жевании или глотании. Наличие инородных тел в ухе также может послужить причиной НО.