Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор …
Преподаватель: д.м.н.профессор кафедры …
Куратор: студентка 435 группы …
История болезни
Ребенок:
возраст: 12лет дата рождения 8.07.1994г
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести
Срок курации: от 12.12.06 до 15.12.06
Куратор: …
Преподаватель: …. оценка
Барнаул
2006
Паспортная часть
Дата и время выписки: 15.12.06.
Соматико-педиатрическое отделение, палата № 10
Проведено 10 койко-дней.
В отделение поступил по скорой помощи
Группа крови: IIРезус- принадлежность Rh +
Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.
Фамилия, имя, отчество:
Пол муж, возраст 12лет, дата рождения 8.07.1994
Постоянное место жительства: г. Барнаул
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | Салыкина Елена Николаевна | 33лет | ОАО«Лакт»подсобная рабочая |
| Отец | нет |
Место учебы:
Кем направлен: доставлен по скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит.
Диагноз при поступлении: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, трахеит.
Диагноз клинический: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит средней степени тяжести.
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.
Госпитализирован в данном году впервые.
Исход заболевания: выписан с улучшением.
Особые отметки: -
Дата курации 12.12.06
Куратор ... Преподаватель: …
Жалобы:
При поступлении:
Основные: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС.
Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, повышение слабости. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в ДГБ №1.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре), вторая половина беременности - без патологии. Роды срочные (38 нед), нормальные.
Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 53см. Закричал сразу, к груди был приложен на 2 сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 7день.
Заключение:
Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись угроза прерывания беременности на 6-8 неделе беременности.
Нервно-психическое развитие ребенка
Помесячные прибавки
| Показатель | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | |
| Рост, см | 55 | 59 | 61 | 64 | 66 | 69 | 71 | 71 | 73 | 74 | 75 | 76 | |
| Масса, г | 4600 | 5400 | 6200 | 6950 | 7650 | 8300 | 8700 | 9200 | 9700 | 10150 | 10550 | 10850 | |
Развитие моторики: держать голову начал в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стал в 5,5 мес., стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.
Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начал в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносил 7 слов. Зубы прорезались с 6мес, к 1 году – 8 зубов.
Характер поведения дома и в коллективе общительный.
Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.
Питание ребенка
Мать кормила ребенка грудью до 12мес., режим кормления через 3часа. Дополнительные факторы питания: яблочный сок получал с 3мес – до 10,0, в 8мес – до 100,0; желток с 6 мес., творог с 5 мес., витамин Д2 с 3 мес.. I прикорм введен в 5,5мес – овощное пюре, II прикорм – в 6 мес. – гречневая каша, иногда 5% манная, с 8мес начали давать мясо, рыбу, кисломолочные продукты, хлеб. В настоящий момент получает 5-ти кратное питание.
Заключение: Питание ребенка на первом году жизни правильное.
Воспитание ребенка
Детский сад посещал регулярно, соблюдает режим дня (ночной сон составляет 9 часов), на свежем воздухе проводит ежедневно 2часа.
Заключение: режим дня ребенка в течение жизни не нарушался.
Перенесенные заболевания:
| Заболевания | Возраст |
| ОРВИБронхитАнгинаКорь | 1-2 раза в год9лет10 лет6 лет |
Травм, операций, переливаний крови не было.
Календарь профилактических прививок
| профилактические прививки | сроки | У ребенка |
| БЦЖАКДС, ОПВАКДС, ОПВАКДС, ОПВВакцина против кори, эпидемического паротита, краснухиАКДС, ОПВ однократноАДС-М, ОПВВакцина против кори, эпидемического паротита, краснухиБЦЖАД-МБЦЖАДС-МАДС-М, АД-М | 4-7 день жизни3 месяца4 месяца 5 месяцев12-15 месяцев18 месяцев24 месяца6 лет7 лет11 лет14 лет16-17 летВзрослыеОднократноКаждые 10 лет | 5 день жизни3 месяца4 месяца 5 месяцев12 месяцев18 месяцев24 месяца6 лет7 лет11 лет |
Вакцинация против вирусного гепатита В
| Вакцинация | сроки | У ребенка |
| ПерваяВтораяТретья | Первые 24 часа1-й месяц5-6-й месяц | --- |
Реакция Манту
| возраст | Результат, мм |
| 1 год2 года3 года4 года6 лет7 лет 9 лет11 лет12 лет13 лет | 56, гиперемия5454554 |
Заключение: Профилактические прививки сделаны по возрасту, общих и местных реакций не наблюдалось. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. Результаты пробы Манту отрицательны.
Аллергологический анамнез
Аллергии на лекарственные препараты, продукты нет.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях
Мать:, работает в ОАО«Лакт»подсобная рабочая, здорова.
Отца нет
Алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом в семье никто не болеет. Семья состоит из 3 человек, 1 ребенок проживает в 1-но комнатной благоустроенной квартире, имеется водопровод и канализация; у ребенка есть отдельная кровать и место для занятий. Домашних животных нет.
Эпидемический анамнез
С инфекционными больными в семье, школе, с соседями – не контактировал. Молоко пьет пастеризованное, воду – не кипяченую, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города и страны больной не выезжал, сырое мясо, рыбу в пищу не употреблял. Лечение у стоматолога проходил год назад, переливаний крови и плазмы не было.
Общее заключение:
К неблагоприятным факторам в анамнезе жизни ребенка относятся: угроза прерывания беременности на 6-8 нед., отсутствие вакцинации против вирусного гепатита В.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела свободное, сознание ясное, выражение глаз и лица живое. Видимых врожденных (стигмы дизэмбриогенеза) и приобретенных дефектов не наблюдается.
Нервная система
Нарушений поверхностной чувствительности (температурной, болевой, тактильной) по проводниковому, сегментарному и корковому типу не выявлено.
Глубокая чувствительность: чувство локализации, мышечно-суставное чувство сохранены, астереогноза нет.
Физиологические рефлексы: с двуглавой, трехглавой мышцы, запястный, брюшные, коленный, ахиллов, подошвенный – оживлены, проявляются с обеих сторон в одинаковой мере.
Патологические рефлексы: Россолимо, Маринеску - Радовича, Бехтерева1,2, Жуковского1,2, Оппенгейма, Гордона, Шаффара, Бабинского, Пуссепа - отрицательны.
Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, Брудзинского верхний, средний, нижний и синдром Кернига отрицательны.
Глоточные и корнеальные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, а также на конвергенцию и аккомодацию живая, одинаковая с обеих сторон. Дермографизм красный, появляется через 35сек, исчезает через 15мин.
Пальценосовую и коленно-пяточную пробу выполняет правильно. В позе Ромберга сохраняет равновесие с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Грефе, симптом «заходящего солнца» отрицательны.
Эмоции больной выражает сдержанно, экспрессивная речь не нарушена, понимание речи сохранено. Эмоциональная реакция на окружающих и на осмотр положительная.
Настроение хорошее, ребенок легко входит в контакт с врачом.
Обоняние, цветоощущение и звуковосприятие не нарушено, острота зрения 1,0 на оба глаза. Поля зрения в пределах физиологической нормы, скатомы, гемианопсии не выявлены.
Физическое развитие
Рост=150см Окружность головы = 54см
Масса=38кг Окружность груди = 68см