БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Пептическая язва анастомоза или анастомозированной тощей кишки"
МИНСК 2008
После резекции желудка по Бильрот-II новая язва может образоваться в области гастроеюнального анастомоза. Она располагается, как правило, на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, ближе к отводящей петле. Нередко одновременно существуют две язвы в области анастомоза, иногда они достигают больших размеров. От 90 до 98% пептических язв соустья развиваются после резекции желудка, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Подобные язвы могут появиться также в области гастроэнтероанастомоза- после антрумэктомии с ваготомией и стволовой ваготомии. Согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) пептическая язва анастомоза и тощей кишки рассматривается как отдельная болезненная форма (К.28. Гастроеюнальная язва).
Причины пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки:
1)экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Следует иметь в виду, что нормальные цифры желудочной секреции являются высокими для больного с резецированным желудком.
2)неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с аптрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.
3) оставление части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки, чаще всего при резекции желудка на выключение по типу Бильрот-П. При этом G-клетки оставленной слизистой в ответ на постоянно щелочной характер среды, в которой они оказываются, интенсивно вырабатывают гастрин и таким образом гуморальным путем стимулируют секрецию хлороводородной (соляной) кислоты (НС1) и пепсина в культе желудка, что создает предпосылки к рецидиву язвы. 4) избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-П. При этом в приводящей петле происходит значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Потеря щелочных секретов, обладающих нейтрализующим эффектом, может стать причиной рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза. По этой же причине язва может образоваться и в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящей и отводящей петлей по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле. В генезе незажившей, рецидивной или пептической язвы анастомоза наряду с вышеописанными гастральными могут иметь значение экстрагастральные факторы:
1. Синдром Цоллингера-Эллисона.
Гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома Цоллингера-Эллисона) или опухоль (гастринома) из Д-клеток островков поджелудочной железы (II тип синдрома Цоллингера-Эллисона) вызывают гипергастринемию, в результате которой наступает резко выраженная гиперсекреция НС1.
2. Первичный гиперпаратиреоз. Повышенное содержание в плазме ионизированного кальция оказывает как прямое стимулирующее влияние на обкладочные клетки желудка, так и опосредованное через G-клетки, вызывая избыточное высвобождение гастрина.
3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. В связи с нарушением проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, вызванного экстравазалыюй компрессией или атеросклерозом (артериитом), наступает снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и уменьшение регенеративной способности ее эпителия.
4.Психосоматические факторы (отрицательные эмоции, психическое и физическое перенапряжение, страх), злоупотребление алкоголем, курение приводят к снижению резистентности слизистой оболочки и усилению влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора.
5.Лекарственный фактор (салицилаты, кортикостероидные препараты).
6.Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.
Таким образом, при установлении причин незажившей или рецидивной язвы следует учитывать гастральные, экстрагастральные факторы или их сочетание.
Следует отметить, что многие современные отечественные и зарубежные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам.
Клинические проявления.В большинстве случаев при незажившей, рецидивной или пептической язве анастомоза и их сочетании наблюдается интенсивная упорная боль в верхней части живота, усиливающаяся после приема пищи. У некоторых больных боль может локализоваться в левой подреберной области с иррадиацией в левое надплечье, в левую поясничную область, а также за грудиной. Часто наблюдаются ночные боли. Облегчение под влиянием антацидов бывает кратковременным. Возникают тошнота, рвота, изжога, потеря массы тела.
При пептической язве анастомоза возможны такие осложнения, как профузные кровотечения, перфорация, пенетрация в поджелудочную железу, сужение анастомоза, образование воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновение желудочнотонкотолстокишечного свища. Характерные осложнения могут наблюдаться при незажившей и рецидивной язве двенадцатиперстной кишки, желудка и его культи.
Диагностика этих язв не представляет значительных трудностей. Однако при незажившей язве после ваготомии может отмечаться снижение интенсивности болевого синдрома, а иногда и отсутствие его. При рецидивной язве после ваготомии с пилоропластикой клиническое течение может быть бессимптомным или атипичным.
При пальпации в эпигастральной области, преимущественно справа или слева, обнаруживается болезненность. При ишемическом генезе таких осложнений может быть выявлен систолический шум в эпигастральной области. Иногда отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, потеря массы тела.
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают:
1.Клинический и биохимический анализ крови и мочи, определение уровня гастрина, общего и ионизированного кальция, паратгормона.
2.Анализ желудочного сока. Высокая базальная секреция (более 5 м.экв.час), сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин, высокая степень соотношения базальной и стимулированной секреции (более 0,6), повышение при этом уровня гастрина могут свидетельствовать о синдроме Цоллингера-Эллисона. Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Цоллингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка. Положительный инсулиновый тест Холландера как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НС1 после введения инсулина) не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.
3. Рентгеноскопия и рентгенография с помощью бариевой взвеси является необходимым и полезным исследованием в выявлении язвы у большинства больных, в выяснении анатомических взаимоотношений и обнаружении неподозреваемых осложнений (большая культя желудка, сужение выходного отдела желудка и др.).
4. Гастродуоденоскопия и биопсия являются обязательными исследованиями в установлении диагноза, в дифференциальной диагностике язвы от других синдромов и выявлении возможного их сочетания.
5.УЗИ органов брюшной полости, при котором необходимо оценить состояние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и других органов.
6.Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.
7.Радионуклидные методы исследования при демпинг-синдроме могут способствовать оценке пассажа желудочного содержимого.
8.Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Например, путем осмотра, биопсии со срочным гистологическим исследованием во время операции может быть обнаружена оставленная часть антрального отдела желудка.
9.Диагностика инфекции Н. pylori.
Несмотря на использование специальных методов, не всегда легко понять причины рецидива или незаживления язв. Вероятно, это связано с влиянием экстрагастральных факторов.
Лечение. Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием зависит от причины, которая вызвала эту клиническую ситуацию. В результате всестороннего обследования таких больных могут быть приняты различные варианты лечебной тактики: одним из них вначале может быть рекомендовано консервативное лечение, другим — оперативное вмешательство при наличии соответствующих показаний.
Лечение язвы без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства, должно начинаться с консервативных мероприятий, снижающих секрецию соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов), подавляющих инфекцию (антибиотики, метронидазол, препараты висмута) и ускоряющих заживление язвы (сукральфат и др.). Должны быть прекращены курение и приемы алкоголя. У больных, которые не реагируют на антагонисты Н.-рецепторов (пожилой возраст) или же страдающих синдромом Цоллингера-Эллисона, следует использовать омепразол (ингибитор нротонового насоса — препарат выбора). В результате такого лечения заживление язв наступает в большинстве случаев, но возможны рецидивы.
Следует отметить, что консервативное лечение пептической язвы анастомоза мало эффективно и его следует использовать в качестве метода предоперационной подготовки с целью возможного заживления язвы и последующего выполнения операции в более благоприятных условиях.