БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Периферические новообразования бронхигенного рака»
МИНСК, 2008
Вслучаях, когда периферическое новообразование располагается вобласти междолевой щели и прорастает в соседнюю долю допустима достаточно широкая атипичная резекция последней, то есть лобэктомия с участком соседней доли. При правосторонней локализации, достаточно больших размерах периферической опухоли и массивном ее прорастании в соседнюю долю приходится осуществлять билобэктомию. При больших размерах периферической опухоли, близком расположении ее к корню легкого, так называемой централизации, а также лимфогенных метастазах в бронхопульмональных узлах производят пневмонэктомию.
Центрально расположенные бронхогенные раки в большинстве случаев требуют пневмонэктомии. Нередким исключением из этого правила являются опухоли, расположенные в устьях нижнедолевых сегментов и в средней доле, потому что значительная длина нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа часто позволяют сформировать культю бронха на достаточном расстоянии от границы новообразования. Малая длина верхнедолевых бронхов делает такую возможность менее реальной. В большинстве же случаев возможность лобэктомии или билобэктомии при центральном раке ограничивается метастазами в лимфоузлах корня легкого.
Операции (чаще пневмонэктомии), при которых осуществляется широкое иссечение лимфатического аппарата средостения шедиастинотомия, лимфаденэктомия, лимфодиссекция) и/или производится клиновидная или циркулярная резекция бифуркации трахеи из-за распространения центральной опухоли по воздухоносным путям, называются расширенными. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи производятся почти исключительно при правосторонних раках легкого, так как левый главный бронх в несколько раз длиннее правого и опухоли, оставаясь операбельными, почти никогда не дорастают до его устья (бифуркации). Кроме того, резекция бифуркации трахеи со стороны левой плевральной полости чрезвычайно затруднена из-за огибающей левый главный бронх дуги аорты. Поэтому операция левосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, завершаемая наложением надаортального анастомоза между трахеей и правым главным бронхом, почти не нашла применения.
Операции, при которых вследствие местной инвазии опухолиприходится частично удалять соседние с легким органы и ткани называются комбинированными пневмонэктомиями или резекциями легкого. Периферические опухоли чаще всего прорастают в париетальную плевру, внутригрудную фасцию, ребра, межреберные мышцы, а также в диафрагму, купол плевры и находящиеся выше него образования (опухоль Пэнкоста), реже - в медиастинальную плевру и аорту. Центральные опухоли легкого часто поражают перикард, левое предсердие в области впадения легочных вен, диафрагмальный нерв, пищевод, верхнюю полую вену (при правосторонней локализации). При осуществлении комбинированных операций участки пораженных органов и тканей удаляют по возможности одним блоком с пораженным легким или долей.
Наиболее типична ситуация, когда при центральной опухоли последняя по ходу легочных вен или артерии прорастает до перикарда, в результате чего обработать сосуды вне перикарда не представляется возможным. В таких случаях вскрывают перикард кпереди от сосудов и осуществляют обработку легочных вен и артерии внутриперикардиально, причем часть перикарда в месте прохождения через него легочных сосудов удаляется. Интраперикардшлъная перевязка сосудов является приемом, значительно расширяющим возможности осуществления пневмонэктомии при запущенном центральном раке. Иногда при прорастании опухоли в устья легочных вен обработать последние раздельно не удается и приходится осуществлять резекцию части левого предсердия, обычно легко выполняемую с помощью сшивающего скрепочного аппарата (степлера). Как правило, этот элемент комбинированного вмешательства не оказывает заметного влияния на сердечную деятельность.
Для комбинированных операций при опухолях типа Пэнкоста целесообразно привлекать нейрохирурга (для выполнения действий, связанных с вовлечением в опухолевой процесс нервных стволов).
Расширенные и комбинированные вмешательства при бронхогенном раке требуют от хирурга хорошей технической подготовки, во многих случаях дают удовлетворительные отдаленные результаты, но худшие, чем при начальных или незапущенных случаях бронхогенного рака.
Важным принципом онкологии является так называемая региональность онкологических операций, то есть удаление единым блоком с пораженным раком органом или его частью регионарного лимфатического аппарата и окружающей его жировой клетчатки. Этот принцип впервые детально разработан американским хирургом Холстедом (1891) применительно к раку молочной железы на основании представлений Вирхова (1863) о том, что раковая инвазия происходит в первую очередь лимфогенным путем в лимфоузлы, которые являются наиболее вероятной локализацией регионарных метастазов. Как это ни парадоксально, за сто лет существования принципа регионарности его клиническая эффективность в качестве профилактической меры, препятствующей распространению опухоли и способствующей улучшению отдаленных результатов, ни разу не была доказана строго проведенными рандомизированными исследованиями, в том числе даже для рака молочной железы, а в последние десятилетия стали известны факты, противоречащие общепринятой онкологической концепции.
Так или иначе, практически во всех публикациях по раку легкого рекомендуется удалять регионарные лимфатические узлы: при пневмонэктомии — бронхопульмональные, а после медиастинотомии — трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные. При левосторонних пневмонэктомиях лимфаденэктомия медиастинальных лимфоузлов сильно затрудняется дугой аорты и в данном случае рекомендуется удалять трахеобронхиальные, бифуркационные лимфоузлы, а также узлы зоны так называемого аортального окна, которые становятся доступными осле рассечения артериальной (боталловой связки), располагающейся между нижней поверхностью дуги аорты и левой легочной артерией.
Определить во время операции раковое поражение лимфоузлов средостения при раке легкого на основании осмотра и пальпации бывает чрезвычайно трудно. Через медиастинальную плевру пальпируются только очень крупные лимфогенные метастазы, а после медиастинотомии и морфологического исследования лимфоузлов оказывается, что увеличенные и уплотненные лимфоузлы не содержат раковых метастазов (туберкулезный лимфаденит на почве перенесенного в прошлом туберкулеза или неспецифический лимфаденит вследствие параканкрозного пневмонита)
Несмотря на онкологические рекомендации, хирургам не всегда удается удалить регионарный лимфатический аппарат одним блоком с пораженным легким и в большинстве случаев приходится удалять его вместе с окружающей клетчаткой по частям.
При незапущенных периферических новобразованиях стремятся удалить трахеобронхиальные узлы в корне доли и далеко не во всех случаях осуществляют классическую лимфаденэктомию всех прикорневых и медиастинальных лимфоузлов, а при отсутствии пальпируемых лимфогенных метастазов нередко ограничиваются обычной лобэктомией. Насколько все это влияет на результаты оперативного лечения больных бронхогенным раком пока что трудно установить, однако применительно к раку молочной железы было достаточно убедительно доказало, что расширение объема регионарной лимфаденэктомии, в том числе и на группы лимфоузлов чаще поражаемых метастазами, например, на парастернальные лимфоузлы, располагающиеся по ходу внутренних грудных сосудов, не улучшает отдаленные результаты операций.
Хорошо известно, что опухоли полых органов распространяются внутристеночно в проксимальном направлении значительно дальше их видимых и пальпируемых границ. Поэтому при бронхогенном раке принято пересекать бронх, пораженный центральным новообразованием, на 2 см проксимальнее макроскопически определяемого края новообразования, а после удаления препарата срочно производить патогистологическое исследование для исключения опухолевых элементов по краю резекции. При выявлении раковых клеток следует произвести ререзекцию культи бронха. В случае пневмонэктомии необходимо вне зависимости от расположения проксимального края опухоли пересекать главный бронх (в том числе левый, устье которого менее доступно), максимально близко к трахее. Это не только имеет онкологическое значение, но и предупреждает послеоперационную недостаточность культи бронха. Если же по линии разреза выявляются опухолевые элементы, приходится производить краевую, клиновидную или циркулярную резекцию бифуркации трахеи.
При лобэктомии культю также в любых случаях формируют максимально короткой. Если по линии пересечения бронха выявляются элементы злокачественной опухоли, то расширяют объем удаляемой легочной ткани. Так, при центральном раке нижей доли правого легкого следует пожертвовать средней долей и произвести билобэктомию, сформировав культю в проксимальном отделе промежуточного бронха. Иногда удается укоротить на 2 см и даже более культю нижнедолевого бронха слева, если она изначально не была иссечена корректно, то есть на уровне отхождения верхнедолевого бронха. В остальных же случаях с онкологической точки зрения правильнее решиться па пневмонэктомию.
Как уже упоминалось, при этом часто возникают опасения за функциональную достаточность остающегося единственного легкого. Стандартное дооперационное исследование функции внешнего дыхания (спирография), а также исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови далеко не всегда могут решить вопрос о переносимости удаления легкого. В сомнительных случаях при исследовании больного следует произвести функциональную пробу с выключением из функции легкого, предположительно подлежащего удалению. Для этого производится временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего главного бронха или же баллонная окклюзия соответствующей легочной артерии при трансвенозном зондировании. В ходе операции блокировать легочную артерию (реже — главный бронх) можно непосредственно через торакотомную рану. Если во время пробы газовый состав крови существенно не изменяется, повышение давления в легочной артерии проксимальнее окклюзии не превышает 2-3 мм рт. ст., а сердечная деятельность (ЭКГ) не нарушается, показанную больному пневмонэктомию следует считать допустимой.