Гематому двенадцатиперстной кишки лучше всего лечить консервативно, если диагноз может быть подтвержден без эксплорации. Случайное обнаружение дуоденальной гематомы во время операции затрудняет выбор адекватного лечения. На этом этапе гематома обычно дренируется, что иногда сопряжено с более высокой частотой осложнений. Лечение разрывов бывает различным и может требовать простого закрытия раны, выключения или (редко) резекции.
Тонкая и подвздошная кишка
Повреждения тонкой кишки подобны повреждениям желудка в том отношении, что они чаще всего являются результатом проникающего ранения и, как правило, имеют хороший прогноз. В большинстве случаев повреждение тонкой кишки приводит к перитонеальному раздражению без значительной симптоматики. Возможно, однако, появление отсроченного повреждения. Травма, возникающая при резком торможении (на высокой скорости), может вызвать разрыв брыжейки по типу "ковша". На какой-то период времени кишка может утратить свою жизнеспособность. Нередко это диагностируется с опозданием, особенно у пациентов с нарушениями центральной нервной системы. При таких повреждениях диагностический перитонеальный лаваж обычно бывает положительным.
Подавляющее большинство повреждений тонкой кишки может быть устранено в основном при хирургической обработке раны. При более обширных повреждениях или при травмах с нарушением кровоснабжения необходимы резекция и наложение анастомоза.
Толстая кишка
Клиническое течение (и в определенной степени) прогноз при повреждении толстой кишки зависят от степени загрязнения брюшной полости. Массивная контаминация может появиться в результате отсрочки хирургического вмешательства. Для того чтобы избежать этого, следует заподозрить повреждения кишки и осуществлять их целенаправленный поиск. Попыткой решения данной проблемы является использование КТ-сканирования с введением контрастного вещества в прямую кишку. В случае каких-либо сомнений оптимальным исследованием для определения перфорации толстой кишки остается флюороскопия с предварительным введением (клизма) водорастворимого контрастного вещества. Барий, вводимый в проксимальный отдел кишечного тракта, вызывает сильное раздражение брюшины при его экстравазации, что приводит к интенсивной воспалительной реакции. Если сомнения сохраняются, вероятно, благоразумным решением является хирургическая эксплорация.
По поводу повреждения толстой кишки высказываются противоречивые мнения. Часть повреждений, как полагают, можно устранить без значительного наложения стомы; некоторые хирурги считают, что большинство подобных повреждений следует первично обрабатывать. Это, конечно, вполне допустимо при правосторонних повреждениях, а также при своевременно распознанном левостороннем поражении при минимальном загрязнении брюшной полости. В случае левосторонней локализации повреждений при обширной травме толстой кишки или при повреждении кишки с массивной контаминацией часто производится колостомия.
Желчный пузырь и желчные протоки
Повреждения этих органов наблюдаются редко. Разрывы желчного пузыря чаще всего возникают в результате проникающей травмы. Повреждение общего желчного протока может произойти при тупой травме и нередко сопровождается надрывом большого дуоденального соска. Диагностика этого повреждения до операции исключительно трудна. Однако оно должно быть распознано при лапаротомии. Иногда идентификации таких повреждений помогает интраоперационная холангиография. При этих повреждениях желчь обычно обнаруживается в лаважной жидкости при диагностическом промывании брюшной полости.
Методом выбора при повреждении желчного пузыря является холецистэктомия. При повреждении общего желчного протока обычно осуществляется первичное восстановление протока или холедохоеюностомия по Ру.
3. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ ТАЗА
Прямая кишка
Дооперационная диагностика повреждений прямой кишки имеет особенно важное значение, так как их распознавание при лапаротомии затруднено. Прямая кишка расположена экс-траперитонеально, и физические признаки ее повреждения могут быть минимальными. Осуществляется тщательная пальпация кишки с целью выявления признаков ее перфорации костным отломом при тазовых переломах; кал исследуется на наличие примеси крови. При обнаружении крови и негативном пальцевом исследовании целесообразно проведение ректоскопии. Невыявленное повреждение приводит к быстрому прогрессированию тазовой флегмоны и развитию сепсиса.
При хирургическом лечении таких пациентов используются как абдоминальный, так и промежностный доступы. Лечение включает дооперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, устранение сопутствующих повреждений, дренирование и отведение пассажа кала. Это предполагает наложение сигмостомы проксимальнее повреждения прямой кишки, промывание ее дистального отдела раствором антисептика и проведение пресакрального дренажа через промежность. Это сочетание полного отведения пассажа кала, промывания прямой кишки и пресакральное дренирование значительно снижает частоту осложнений и летальность при таком повреждении. Разумеется, важна ранняя и точная диагностика.
Влагалище
У всех женщин с множественными повреждениями (независимо от возраста) при первичном осмотре проводится исследование органов таза. Часто обнаруживается кровотечение, обычно вагинальное. При переломах костей таза нередко выявляется пенетрация стенки влагалища отломком кости. Механизм повреждения состоит в протрузии фрагмента кости в ткань в момент максимальной деформации при переломе тазовых костей. С восстановлением более нормальной конфигурации таза отломки костей перестают пальпироваться.
Небольшие пенетрирующие раны ушиваются обычным способом. Разрывы влагалища устраняются при первичной обработке и требуют профилактического назначения антибиотиков. Используются антибиотики, эффективные против аэробов и анаэробов.
Яичники и матка
Наиболее частым проявлением повреждений этой локализации является присутствие крови в лаважной жидкости при промывании брюшной полости, а также системные признаки кровопотери.
При небольших разрывах и повреждениях эффективно простое ушивание. Более обширное повреждение требует овариэктомии или гистерэктомии.
Мочевой пузырь
Изолированное повреждение мочевого пузыря при тупой травме или проникающем ранении чаще всего возникает тогда, когда пузырь растянут мочой. При внутрибрюшном разрыве обычно появляются признаки перитонита. Диагноз подтверждается с помощью цистограммы. При наличии гематурии цистография производится до лапароцентеза, так как обязательная при внутрибрюшном разрыве пузыря лапаротомия исключает необходимость этого исследования.
Наиболее частая локализация повреждения — купол мочевого пузыря. Оно поддается первичной обработке с использованием 2- или 3-слойного ушивания рассасывающимися нитями. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря обычно лечится консервативно с помощью дренирования через катетер Фолея.
Уретра
Повреждение уретры у мужчин чаще всего наблюдается при обширной травме промежности или при переломах тазовых костей. Появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, невозможность мочиться и "дряблость" или смещение предстательной железы при ректальном исследовании позволяют заподозрить разрыв уретры.
Большинство хирургов считают, что первичное восстановление целостности уретры чаще всего нецелесообразно. В острый период необходимо лишь надлобковое дренирование пузыря через катетер. Не следует пытаться проводить катетер Фолея через уретру, так как частичный разрыв уретры может при этом превратиться в полный.
4. ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СТРУКТУР
Сосуды
Повреждение абдоминальных артерий и вен является потенциально жизнеугрожающим из-за кровотечения. Как и при повреждении паренхиматозных органов, здесь наблюдается гиповолемия, а иногда и значительная геморрагия в брюшную полость.
Лечение направлено на раннюю остановку кровотечения. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и предшествующей лапаротомией целесообразно проведение торакотомии для контроля кровотечения в проксимальной части аорты с помощью пережатия сосуда или введения окклюзивного баллона, что помогает предупредить кровопотерю. Ключом к хирургическому лечению любого повреждения сосудов может служить наложение зажимов на их проксимальный и дистальный отделы. Во всех случаях необходим доступ к сосудам груди и верхней части бедра. Это позволяет контролировать грудные сосуды и провести открытый массаж сердца, а также обеспечивает доступ к большой подкожной вене бедра при необходимости шунтирования. При изолированных повреждениях абдоминальных сосудов следует рассмотреть возможность реинфузии крови и подготовить необходимое для этого оборудование до хирургической эксплорации.
Почки и мочеточник
Эти повреждения более подробно представлены в других разделах. При наличии макро- или микрогематурии для диагностики таких повреждений необходимы исследования с применением контрастных веществ. Там, где позволяет время, проводится КТ-сканирование с контрастированием: если это невозможно, то быстрой диагностике могут помочь цистография и внутривенная пиелография.
Получение рентгенограмм в косой и боковой проекциях, а также снимков после опорожнения мочевого пузыря повышает вероятность выявления даже небольших повреждений. У пациентов с гипотензией при этом часто отмечается плохая визуализация; поэтому после стабилизации их состояния следует получить внутривенную пиелограмму. Подобные исследования (несмотря на их техническое несовершенство) часто обнаруживают экстравазацию контраста или отсутствие функции почек, что является главным в диагностике у таких пациентов.