Поджелудочная железа: стимуляторы панкреатической секреции и цитологические исследования

Анализ нервного и гуморального механизма панкреатической секреции, последний из которых вызван работой секретина, образующимся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под влиянием соляной кислоты желудочного содержимого. Методы стимуляции секретина.

Реферат

на тему: «Поджелудочная железа: стимуляторы панкреатической секреции и цитологические исследования»


Стимуляторы панкреатической секреции, применяемые в клинике, многочисленны и разнообразны: эфир, соляная кислота, сернокислая магнезия, олеиновокислый натрий, молочная сыворотка, капустный сок, витамин А, секретин, мехолил, простигмин, неостигмин, урехолин, морфин, панкреозимин, ацетилбетаметилхолин, радиоактивные изотопы и др.

Применение эфира в качестве стимулятора панкреатической секреции было предложено в 1922 г. Качем. По его наблюдениям, введение 1—4 мл эфира в двенадцатиперстную кишку вызывает обильное отделение панкреатического сока, однако другие исследователи (К. М. Быков, М. А. Горшков, Г. М. Давыдов, Е. И. Артемьев) не подтвердили этого. К. М. Быков считал введение эфира в двенадцатиперстную кишку нефизиологичным и относил его к числу веществ, которые угнетают внешнюю секрецию поджелудочной железы и увеличивают отделение желчи. К тому же возникают побочные явления: боль в подложечной области, покраснение лица, неприятные субъективные ощущения; в настоящее время в клинике отказались от применения этого метода для функциональной диагностики поджелудочной железы.

Механизм панкреатической секреции, как это было отмечено в разделе физиологии поджелудочной железы, двойной: нервный и гуморальный; последний обусловлен действием секретина, который образуется в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под влиянием соляной кислоты желудочного содержимого. Естественно, что попытка применения 0,5% раствора соляной кислоты в качестве раздражителя секреторной деятельности поджелудочная железа получила значительное распространение в клинике. Впервые секреторный эффект от введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку был изучен на собаках в лаборатории И. П. Павлова И. Л. Долинеким (1894) и Л. Б. Попельским (1896). Соляная кислота в качестве стимулятора панкреатической секреции применяется следующим образом: после введения тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку дуоденальное содержимое собирают в две пробирки в течение 30 мин., затем вливают 30 мл0,5% раствора соляной кислоты и после этого каждые 15 минут собирают дуоденальное содержимое: 6 порций в течение 1% часов. В полученных порциях определяют диастазу, липазу и трипсин, а также объем панкреатической секреции и количество бикарбонатов, т. е. щелочность панкреатического сока. Ценность этого метода состоит в том, что удается выяснить не только абсолютные цифры концентрации ферментов в дуоденальном содержимом, но и динамику продуцирования их. У здорового человека при дуоденальном зондировании после введения соляной кислоты отмечается временное снижение концентрации ферментов, однако к концу 1-го или 2-го часа наступает возвращение к норме или даже превышение исходных цифр. При заболеваниях поджелудочной железы нередко наблюдается малое сравнительно с нормой количество ферментов натощак и резкое снижение их содержания после введения соляной кислоты. Возвращения к первоначальным цифрам в течение первых двух часов не наступает. Помимо однократного введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку, М. М. Губергриц предложил для лучшего выявления функциональной способности поджелудочной железы вводить раствор соляной кислоты повторно. Е. Б. Закржевский — сторонник многократного парциального введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку в процессе исследования. По его наблюдениям, при такой методике у здорового человека не наступает истощения и уменьшения панкреатической секреции, в случаях же поражения поджелудочной железы отчетливо выявляется ее функциональная недостаточность. Метод функционального исследования поджелудочной железы с использованием соляной кислоты в качестве стимулятора получил широкое распространение, тем не менее он не лишен недостатков. Прежде всего необходимо отметить, что соляная кислота при введении ее в двенадцатиперстную кишку вызывает не только панкреатическую секрецию, но и отделение желчи. Е. Б. Закржевский наблюдал появление рефлекса со стороны желчного двенадцатиперстную кишку в 12 из 25 случаев. Было высказано также предположение, что изменение панкреатической секреции после вливания соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку зависит не только от функционального состояния поджелудочной железы, но и от других факторов. Так, X. С. Коштоянц установил в эксперименте на собаках, что повторные вливания в двенадцатиперстную кишку 0,2% раствора соляной кислоты ведут к уменьшению панкреатической секреции не из-за функциональной недостаточности поджелудочной железы, а вследствие «истощения слизистой двенадцатиперстной кишки» — понижения ее способности продуцировать секретин.

С тех пор как секретинбыл получен в кристаллическом состоянии, он нашел широкое применение в качестве стимулятора поджелудочной железы. Первоначальные образцы препарата секретина не были свободны от примесей, и при внутреннем введении его наблюдались побочные явления в виде падения артериального давления, снижения уровня сахара в крови и учащенного мочеиспускания. Но в дальнейшем удалось получить очищенный кристаллический секретин, который, по литературным сведениям, таких побочных явлений не дает. Однако некоторые авторы из предосторожности рекомендуют за 40 мин. до внутривенного вливания секретина вводить 0,1 млего раствора подкожно для выяснения переносимости препарата больным. В случае отсутствия аллергических проявлений после подкожного введения препарат можно вводить внутривенно. Лопушняк и Бонус не рекомендуют вообще вводить секретин больным с аллергическими проявлениями, особенно при бронхиальной астме. Секретин выпускается в ампулах в виде порошка и легко растворяется перед употреблением в 5 и 10 и дистиллированной воды. Кристаллический секретин становится неактивным под действием кислот, щелочей или алкоголя. Секретиновый тест должен проводиться натощак и лучше всего рано утром, чтобы можно было закончить исследование в тот же день. Испытуемые не должны принимать никакой пищи после ужина. Это надо соблюдать особенно тем больным, у которых имеется нарушение функции привратника, так как остатки пищи в желудке, поступая в двенадцатиперстную кишку, могут вызывать образование эндокринного секретина, что, конечно, будет влиять на результаты исследования. Больному вводят так наз. двойной гастродуоденальный зонд, дающий возможность получить раздельно желудочное и дуоденальное содержимое. Применение кокаина для анестезии глотки в тех случаях, когда введение зонда затруднено, воспрещается, так как кокаин частично заглатывается и влияет на секреторную функцию желудка. Положение зонда контролируется методом флюороскопии или обычной рентгеноскопией. Когда выясняется, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке, наружные отверстия его соединяют с колбами, подключенными заранее к водоструйному насосу. Откачивание дуоденального содержимого производится под давлением 25—40 ммрт. ст. и продолжается до тех пор, пока не появится жидкость щелочной реакции с примесью желчи или без нее. После этого откачивание дуоденального содержимого продолжается еще в течение 10—20 минут с целью удаления секретина, который мог образоваться в двенадцатиперстной кишке под влиянием ранее поступившей соляной кислоты. Полученные первоначальные порции дуоденального содержимого анализируются. Затем растворенный в 5— 10 млдистиллированной воды секретин медленно вводится в вену в течение не менее 2 минут. Вслед за этим желудочное и дуоденальное содержимое собирают отдельно в пробирки в течение 80 минут с промежутками в 20 минут. Ограничение этого периода исследования секреции 80 минутами объясняется тем, что таков максимальный срок действия секретина. Полученное желудочное содержимое исследуется на кислотность, количество, желчные пигменты и кровь. В дуоденальном содержимом определяют объем панкреатической секреции, концентрацию бикарбонатов, ферментов, билирубина, крови и производят цитологическое исследование. Применение секретина явилось значительным достижением в функциональной диагностике поджелудочной железы и дало возможность получить у человека почти «чистый» панкреатический сок без примеси желчи или с очень небольшим содержанием ее и тем самым наблюдать за панкреатической секрецией и судить на основании этого о функциональном состоянии поджелудочной железы.

Как известно, стимулирующее действие секретина на поджелудочную железу осуществляется гуморальным путем, и продуцируемый секрет резко отличается от панкреатического сока, получаемого после раздражения блуждающего нерва, которое в клинике может быть реализовано путем введения простигмина, урехолина или морфина и др. В связи с этим многие авторы предлагают сочетанное применение стимуляторов поджелудочной железы: секретин — внутривенно, один из раздражителей блуждающего нерва (например, простигмин) — подкожно. Отмечено, что введенный извне секретин не вызывает повышения количества диастазы и липазы у здоровых людей, однако при заболеваниях поджелудочной железы он, особенно при сочетании с другими раздражителями, позволяет выявить функциональную недостаточность поджелудочной железы.

Названный в числе стимуляторов поджелудочной железы витамин А действует на панкреатическую секрецию подобно секретину. Холин и ацетил-бетаметилхолин (вводят подкожно) вызывают усиленное отделение панкреатических ферментов, но не увеличивают, в отличие от секретина, объем панкреатической секреции и количество бикарбонатов.

Овощной сок (10% раствор свекольного и капустного сока), по мнению Н. И. Лепорского, является наиболее активным и самым физиологичным раздражителем поджелудочной железы.

Необходимо подчеркнуть, что применение стимуляторов секреции поджелудочной железы при подозрении на острый панкреатит строго противопоказано.

Цитологическое исследование дуоденального содержимого предложено Лемоном.

В сущности оно аналогично цитологическому изучению мокроты, экссудатов, асцитической жидкости и имеет целью выявление атипических клеток. Методика Лемона состоит в следующем: больному натощак в двенадцатиперстную кишку вводится топкий зонд под контролем флюоро-скопии. Для стимулирования панкреатической секреции и желчеотделения применяют сернокислую магнезию, секретин. Дуоденальное содержимое, полученное до и после применения раздражителей, собирают раздельно в сосуды, охлажденные предварительно в ледяной бане. Охлажденный сок нейтрализуют 1% раствором Na2 С08 до рН=7 и затем центрифугируют в течение 10 минут со скоростью 1800 об/мин. Полученный после центрифугирования осадок наносят на предметные стекла и фиксируют их еще влажными в замороженном ацетоне или в смеси эфира и спирта, разведенных пополам, в течение получаса. Стекла после фиксации дважды погружают в 1% раствор целлоидина в ацетоне, затем высушивают на воздухе в течение 15 секунд и помещают в 95% спирт. Целлоидиновая оболочка необходима для более прочного прикрепления мазка при окраске, которая производится по методу Папаниколау. У больных раком поджелудочной железы, по наблюдениям Лемона, в дуоденальном содержимом можно обнаружить наряду с нормальными эпителиальными клетками группы атипичных клеток. Злокачественные клетки характеризуются наличием большого ядра, в клетке имеется также нередко значительное количество крупных ядрышек. Цитоплазма клеток базофильна. В некоторых случаях наблюдается характерная вакуолизация, в других — фагоцитоз соседних клеток. Лемон находил раковые клетки у больных, страдающих раком поджелудочной железы, фатерова соска, желчного пузыря и желчных путей в 75% всех случаев и полагает, что атипичные клетки могут быть найдены в дуоденальном содержимом раньше, чем рентгеноскопия даст возможность выявить деформацию двенадцатиперстной кишки. Основным противопоказанием к применению этого метода Лемон считает те заболевания, при которых противопоказано дуоденальное зондирование: кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит. Многие исследователи высоко оценивают этот метод. Дрейлинг рекомендует проводить это исследование с одновременным введением секретина, который, выдаваяобильную панкреатическую секрецию, ведет, по его мнению, к усиленному отделению неоплазматических клеток в двенадцатиперстную кишку.

Исследование кала для суждения о функциональной способности поджелудочной железы имеет относительно малое значение. Панкреатические ферменты активно участвуют в переваривании и всасывании жира и белков. При функциональной недостаточности поджелудочной железы эти процессы нарушаются. Еще Клод Бернар доказал, что при закрытии панкреатического протока наблюдается значительное уменьшение всасывания жира из кишечника. Позже было отмечено, что при перевязке панкреатического протока уменьшается всасывание не только жира, но и белка. При функциональной недостаточности поджелудочной железы испражнения становятся обильными по объему, содержат большое количество жира и приобретают отвратительный гнилостный запах, что чаще является следствием недостаточного поступления в кишечник ферментов, главным образом трипсина и липазы. В этих случаях необходимо производить исследование испражнений на содержание в них жира, азота и степень переваривания мышечных волокон. Нарушение переваривания жира именуется стеатореей, нарушение переваривания белка — азотореей и недостаточное переваривание мышечных волокон — креатореей.

Исследование жира и азота. Жир в испражнениях находится в виде нейтрального жира, мыл и жирных кислот. Для исследования испражнений на содержание жира и азота больной должен находиться в течение 3 дней на диете Шмидта, содержащей 105 гбелка, 135 гжира и 180 г углевода. В норме у здорового человека, как установлено пробой Шмидта, из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота и соответственно с испражнениями выделяется 6% жира и 8% азота. При полной закупорке панкреатического протока и в случаях тяжелой функциональной недостаточности поджелудочной железы количество жира в испражнениях может доходить до 60%, а количество азота — до 50% и более. Для стеатореи, возникающей на почве функциональной недостаточности поджелудочной железы, характерно повышение содержания в испражнениях главным образом нейтрального жира и жирных мыл, а количество жирных кислот нередко остается в пределах нормы. Нейтральный жир в кале при стеаторее иногда наблюдается в виде многочисленных мелких капель.

Исследование кала на азот, общий жир, непереваренный жир и жирные кислоты дает возможность судить не только о полноте переваривания, но и о степени всасывания. Преобладание нерасщепленного жира над жирными кислотами указывает на неполное переваривание, обратное же соотношение свидетельствует о нарушении всасывания. Содержание азота и общего жира высокое в обоих случаях.

Стеатореяможет наблюдаться не только при панкреатической недостаточности, но и при других заболеваниях: спрупеллагре, желтухе, ахилии желудка. При спру содержание жира в кале может быть также высоким, однако большая часть жира выделяется в виде свободных или связанных жирных кислот, а не в виде нейтрального жира, как это характерно для панкреатической недостаточности. Содержание азота в кале при спру и закупорке общего желчного протока обычно бывает в пределах нормы, тогда как при панкреатической недостаточности оно бывает повышенным. Поэтому для уверенности в том, что стеаторея развилась на почве функциональной недостаточности поджелудочной железы, необходимо принимать во внимание клинику заболевания в целом с одновременным исследованием крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты. Некоторые авторы для выявления панкреатической стеатореи применяли специальные пищевые нагрузки и диеты. Так, М. М. Губергриц предложил исследовать функциональную недостаточность поджелудочной железы путем нагрузки большим количеством жира. По его наблюдениям, такая нагрузка в случаях функциональных нарушений поджелудочной железы сопровождается выделением в испражнениях большого количества нейтрального жира. Э. М. Гелнители для функционального исследования поджелудочной железы предложил диету, состоящую из молока, 1—2 яиц, 50 гмасла и 100 гхлеба.

Для выявления активности триптического переваривания Шмидтом была предложена так наз. ядерная проба, но она себя не оправдала и в наст, время не применяется.

Также только исторический интерес представляет проба с «глютоидной капсулой» Сали.

Некоторое диагностическое значение имеет исследование мышечных волокон под микроскопом. В норме в испражнениях их очень мало, они почти полностью лишились в процессе переваривания своей поперечной полосатости, концы их закруглены. При функциональной же недостаточности поджелудочной железы количество мышечных волокон в испражнениях может оставаться большим. Они сохраняют поперечную полосатость, концы этих волокон острые. Креаторея может наблюдаться не только при функциональной недостаточности поджелудочной железы, но и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта при сохранившейся нормальной панкреатической секреции; для избирательной оценки состояния поджелудочной железы этот метод исследования имеет относительное значение.

Исследование испражнений на содержание в них панкреатических ферментов малоэффективно, так как отмечено, что один из них, в частности липаза, разрушаются в кишечнике, а другие, как, например, диастаза, могут иметь и непанкреатическое происхождение. Следует подчеркнуть, что результаты, получаемые при исследовании испражнений, приобретают значение только тогда, когда они сочетаются с общей клинической картиной заболевания и данными других лабораторных исследований.

Несмотря на эффективность и диагностическую ценность многочисленных функциональных проб поджелудочной железы, дальнейшая разработка их и усовершенствование являются актуальной задачей.