Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра неврологии
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор
Шумахер Г.И.
Преподаватель:
доцент кафедры к.м.н.
Морозова И.С.
Куратор: студентка 436 гр.
Хохрякова С.С.
История болезни
Больная: ________________________
Клинический диагноз: посттравматическая невропатия n.radialis, n.medianus.
Барнаул 2008г
Паспортная часть
Ф.И.О. _____________________
Возраст: 6 лет (21.11.02.)
Адрес : г. Барнаул,
Дата поступления 16.04.08.
Жалобы
На ограничение движения в левой верхней конечности, невозможность разгибания конечности в локтевом суставе, невозможность сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе. Чувство онемения в I,II,III пальцах.
Anamnesismorbi:
Со слов бабушки, больной, заболевание началось 01.03.08., когда ребёнок получила травму левой руки (перелом плечевой кости), после операции по поводу репозиции костных отломков появились ограничения движений в локтевом, лучезапястном суставах верхней конечности, в связи с чем были направлены на консультацию к неврологу. В данное время находится на стационарном лечении в городской больнице № 5.
Anamnesisvitae:
Ребенок родился от I беременности, в первой половине беременности угроза прерывания (ОРВИ), роды I срочные в 40 недель, 8-9 бал. По шкале Апгар, масса при рождении- 3060г., длина -50 см., к груди приложен на первые сутки, выписан из родильного дома на 4 сут. Вскармливание естественное.
Голову держать начала в 2 мес., сидеть в 6 мес., стоять в 7,5 мес., ходить в 11 мес.
Нервнопсихическое развитие соответственно возрасту.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, перенесённые операции – репозиция костных отломков 11.03.08.. гемотрансфузий не было.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства отрицает.
Status praesens communis:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, реакция ребенка на осмотр адекватная.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту, подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не пальпируются . Щитовидная железа не пальпируется.
Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины, тип дыхания смешанный, ЧД-19 в мин., при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При перкуссии границы сердца в пределах нормы, при аускультации тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 78 в мин., Ps 78 в мин.
Пищеварительная система
При осмотре живот округлой формы, симметричный , в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный, при перкуссии тимпанический звук, размеры печени и селезёнки не увеличены.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области припухлости и отёков нет, при перкуссии симптом покалачивания отрицательный с обоих сторон, болезненности нет.
Состояние психики
Ребёнок эмоционально устойчив, в контакт с врачом и окружающими вступает охотно, внимание не ослаблено, память на ближайшие и отдаленные события сохранена, мнительности, навязчивых страхов, действий нет. Отношение к своему заболеванию адекватное.
Речь, гнозис, праксис
Речь сформирована правильно, соответствует возрасту, дизартрии, монотонности, брадилалии, заикания нет, речь понимает. Гнозис, праксис в норме.
Функции черепных нервов
I пара – обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара- острота зрения сохранна, амавроза нет, цветоощущение не нарушено, поля зрения сохранны, участков выпадения нет.
III,IV,VIпары- ширина обоих глазных щелей одинакова, птоза нет, объём движений глазных яблок во всех направлениях полный, косоглазия, экзофтальма нет, диплопии нет, зрачки одинаковой формы и величены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранны, нистагма нет.
V пара - при пальпации в местах выхода нерва боли не отмечает, поверхностная чувствительность на симметричных участках ветвей V пары не нарушена, корнеальный рефлекс сохранен, функция жевательных мышц не нарушена. Вкусовые ощущения сохранны.
VII пара- мимика живая, выраженность носогубных и лобных складок симметрична. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей, оскале зубов - асимметрии нет. Вкус сохранен.
VIII- головокружений, слуховых галлюцинаций нет, шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 м., вестибулярные нагрузки переносит хорошо.
IX, X пары – фонация не нарушена, глотание не затрудненно, мягкое небо симметрично, отклонений языка в какую – либо сторону нет, вкус на корне языка сохранен, глоточный рефлекс сохранен.
XI -вытянутые в сторону руки поднимает выше уровня горизонтали, поворот головы в сторону, поднятие надплечья, сведение лопаток в норме, атрофии нет.
XII пара- речь внятная, плавная, фибриллярных подёргиваний языка нет.
Двигательная функция
Объем активных движений левой верхней конечности ограничен в локтевом и лучезапястном суставах, правой верхней конечности, нижних конечностях сохранен в полном объёме. Тонус мышц левой верхней конечности снижен, в правой сохранен, тонус мышц нижних конечностей нормальный с обеих сторон. Сила мышц левой верхней конечности 2-3 б., правой 5 б.
Сухожильные и периостальные рефлексы на руках: разгибательный локтевой слева не проводится, сгибательный локтевой слева, корпорадиальный снижены, справа рефлексы сохранены, живые.
На ногах коленный, ахиллов-нормальные, живые, симметричные.
Поверхностные рефлексы: верхний, средний, нижний брюшные, подошвенный - сохранены.
Стойкие патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера – отрицательные.
Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный,- отрицательные.
Чувствительная функция
Снижение поверхностной чувствительности в дистальном отделе левой верхней конечности, чувство онемения в I, II, III пальцах, справа чувствительность сохранена.
Мышечно-суставное чувство в пальцах рук и ног сохранено и не нарушено, двухмерно-пространственное чувство не нарушено, стереагноз сохранен.
Координация движений
Шаткости при ходьбе не наблюдается, координация движений сохранена. Пальце-носовую, колено-пяточную пробы выполняет удовлетворительно, уверенно. В позе Ромберга устойчива, адиадохокинез без особенностей.
Вегетативная функция
Кожные покровы естественного цвета, умеренной влажности, повышенной потливости нет, дермагрофизм красный, трофических изменений кожи и её придатков нет, болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений нет, глазосердечный рефлекс, ортостаклиностатическая проба в норме.
Пароксизмальных вегетативных расстройств нет.
План обследования:
1 ОАК
2 ОАМ
3 R-графия плеча
4 электровозбудимость n.radialisetmedianus
Топический диагноз:
Исходя из неврологического статуса, жалоб больного можно выделить следующее: утрата двигательной активности в локтевом и лучезапястном суставах левой руки, нарушение чувствительности в виде парастезии (онемение) в области I,II,III пальцев, нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой конечности, снижение сухожильных рефлексов в верхней левой конечности.
В связи с чем можно заключить что у больной травматическое (из анамнеза) повреждение периферических нервов левой руки.
Клинический диагноз:
На основании жалоб больной, неврологического статуса, анамнеза заболевания можно поставить следующий диагноз: посттравматическая невропатия n. rdialisetmedianus.
Лечение:
1. витамины группы В
2. антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин)
3. дибазол
4. физиобальнеотерапия, массаж, ЛФК.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)
21.04.08
1. Пульс - 75/мин
Частота дыхания - 17/мин
2. Жалобы на ограничение разгибания в локтевом суставе, чувство онемения в I, II, III пальцах. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, в беседе участвует охотно, менингеальные знаки отсутствуют, ЧМН без особенностей, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, справа и на ногах в норме, в позе Ромберга стоит устойчиво.
3. назначения – вит. группы В, прозерин., массаж
22.04.08
1. Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 19/мин
2. Жалобы на ограничение движений в левой руке. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна, во времени и пространстве ориентируется, Менингеальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены в левой руке, на ногах симметричны, снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой руки. В позе Ромберга устойчива.
3. Назначения: вит. гр. В, прозерин, ЛФК
23.04.08.
1. Пульс - 68/мин
Частота дыхания - 18/мин
2. Жалобы сохраняются. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, менингиальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, снижена чувствительность в дистальных отделах левой руки, в позе Ромберга стоит устоичиво.
3. Назначения: – вит. группы В, прозерин, массаж
Список литературы:
1. А.А. Скоромец Топическая диагностика заболеваний нервной системы».-1989
2. А.В. Триумфов «топическая диагностика заболеваний нервной системы»-1998
3. В.И. Гузева Руководство по детской неврологии»- 2004