МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ЧЕРНЕНКО ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.2-055.27:618.14 -002-02:
618.14-089.85:618.4-0.36.3/.8
ПРОГНОЗУВАННЯ ПРИРОДНОГО РОЗРОДЖЕННЯ ТА ЙОГО
ОПТИМІЗАЦІЯ У ВАГІТНИХ З ОПЕРОВАНОЮ МАТКОЮ
14.01.01. – акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальність теми. У сучасному акушерствi кількість операцій кесареварозтину (КР) збільшується з кожним роком. Цьому сприяє як стрімкий розвиток сучасної медичної науки, удосконалення техніки операції, поява нових шовних матеріалів і антибіотиків широкого спектра дії, анестезіологічної допомоги так і зміна в суспільствівідносини до процесу пологів.
Кесарів розтин є оперативним розродженням, що прийшло на зміну акушерським щипцям, які широко застосовувалися в минулому сторіччі. Ця операція в сучасному акушерстві є операцією, що найбільш часто застосовується з метою розродження при ускладненому перебігу вагітності та пологів
(Григоренко П.П., Приймак І.А.,2000; Іванова О.Г.,2003; Низовая Н.М., Шалина Р.И.2001; Чернуха Е.А, 2005). Пошук шляхiв зниження перинатальної i материнськоi захворюваностi та смертностi обумовлює надзвичайну актуальність операції кесаревого розтину. У ряді випадків цей метод розродження є єдино вірним для зниження показників материнської смертностi: передчасному вiдшаруваннi нормально розташованоi плаценти та її передлежаннi, важких формах гестозу та экстрагенiтальної патологiї (Е.В. Болвачева,2007; П.П. Григоренко, А.С. Якубовський, 2006; Е.А. Чернуха, 2005; Б.М. Венцковский, 1998; В.С. Дашкевич,1998) Покращення перинатальних результатів при оперативному розродженні шляхом операції КР спостерігається при вагiтностi в тазовому передлежаннi, при вузькому тазi, при дистресі плода, випадiннi пуповини, та iн. Найбiльш сприятливi результати покращення перинатальних показників спостерігаються при плановому КР, частота якого не перевищує 15%. (Т.А. Кузьмина, 2002; Б.М. Венцковський, 1998; Е.Г. Сулiма, В.В. Бринь, П.В. Бондаренко та спiвавт.,1998).
Частка кесарева розтину, як методу розродження в Українi за останнi 20- 30 рокiв збiльшилася в десять разiв з 0.7% до 8%, а деяких пологових відділеннях сягає 20% і більше. Поряд iз збiльшенням частоти первинного КР збiльшується i частота повторного КР. (В.И. Краснопольский, 2000;М.Т.Гулик,2001; В.А. Ананьєв,2003; Т.Ю. Бабич, 2004; Б.М Венцковский, 1998; Я.П.Сольский, Д.Ф. Ткаченко, 1998).
Рубець на матцi визначає особливостi перебiгу вагiтностi, що нерiдко зумовлениі явищами загрози переривання, плацентарної недостатностi, неправильним положенням плода, збiльшенням частоти тазового передлежання; крiм того, у жiнок iз рубцем на матцi розвивається затримка внутрiшньоутробного розвитку плода в зв’язку з фетоплацентарною недостатнiстю (Е.В. Болвачева, 2007; О.В.Горбунова,2004; Л.М. Юр’єва, С.М. Яснiковська, 1998; В.В. Чуб, 1998).
Неблагоприємою ситуацією являється погіршення показникiв материнської захворюваності та смертностi в пiсляоперацiйному перiодi.
Данi літератури свідчить про те, що материнська смертнiсть пiсля операцii КР у 12-13 разiв вища, нiж пiсля пологiв через природнi пологовi шляхи i складає від 0.7% до 3.8% (В.И. Кулаков, 2001;Н.М. Гойда,1998)
У цей час рубець на матці є в 4 – 8% вагітних і породіль (Стрижаков А.Н. і Пасинків М.А., 1989; Andersen Y.M., 1984; Schneider A. І ін., 1986). За даними багатьох авторів (Г.М. Савельєва та ін., 1989; В.І. Краснопольский та ін.,1989; В.І. Кулаков та ін.,1989),кожний п'ятий й навіть третій кесаріврозтин є повторним.
Останнім часом, особливо за кордоном, частота консервативного розродження жінок з рубцем на матці поступово зростає. За даними іноземних авторів близько 20% усіх пологів у розвинених країнах закінчується операцією кесарева розтину, тому ведення наступних вагітностей і пологів у таких жінок стає актуальною проблемою [2].
В останні роки, особливо за кордоном у зв'язку з новими досягненнями росте відсоток мимовільних пологів у жінок з рубцем на матці. По даним літератури результати таких пологів неоднозначні.
По даним деяких авторів(А.Н. Іванян, Т.А.Густоварова, 2005) пологи у вагітних з рубцем на матці можливі більше ніж 40% випадків, а по даним МОНИИАГ – більше 50% випадків. Таким чином консервативне розродження вагітних з оперованою маткою являється резервом зниження частоти кесаревого розтину (Л.С. Логутова, 2006; М. Оден, 2006).
Відсутність чітких критеріїв прогнозування можливості пологів через природні пологові шляхи у вагітних з оперованою маткою обумовлює особливу актуальність пошуку нових і удосконалення існуючих предикторів природного розродження жінок з оперованою маткою.
Зв'язок з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом плану досліджень кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії “Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної і перинатальної патології асоційованої з урогенітальною інфекцією” (№ держреєстрації 0103V002385).
Мета дослідження. Зменшення кількості повторних кесаревих розтинів і профілактика пов’язаних з ними ускладнень у вагітних з оперованою маткою.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1.Визначити особливості функціонального стану оперованої матки до настання та під час вагітності.
2.Вивчити особливості стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки і оцінити їх прогностичну значущисть, як одного з провідних факторів комплексного прогнозування природного розродження.
3.Оцінити патоморфологічні та біофізичні особливості рубцевої тканини оперованої матки.
4.Створити і науково обґрунтувати математичну модель прогнозування природного розродження.
5.Оцінити ефективність запропонованої прогностичної моделі для визначення предикторів природного розродження вагітних з оперованою маткою.
Об’єкт дослідження. Вагітність і пологи у жінок з оперованою маткою та оперована матка поза вагітністю.
Предмет дослідження: Стан оперованої матки та встановлення прогностичних критеріїв природного розродження у вагітних з оперованою маткою.
Методи дослідження. В роботі використані клініко-статистичний аналіз, ультразвукові методи (УЗД зони попереднього розрізу матки, енергетичний доплер, кольорове допплерівське картування), інструментальні методи (гістероскопія), бактеріологічні, функціональні, морфологічні та біофізичні методи дослідження.
Новизна одержаних результатів.
Вперше оцінка стану оперованої матки доповнена тестом васкулярізації зони попереднього розрізу, що являється доказовим критерієм якості післяопераційного рубця на матці.
Вперше побудована математична модель прогнозування імовірного природного розродження вагітних з оперованою маткою з врахуванням спроможності післяопераційного рубця.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані нові данні стосовно комплексного прогнозування імовірноті природного розродження вагітних з оперованою маткою. З врахуванням особливостей васкулярізації зони попереднього розрізу матки, значно підвищилась ефективність прогнозування природного розродження, що сприяло зниженню частоти кесаревих розтинів.
Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто проведено консервативне та оперативне розродження вагітних з оперованою маткою, функціональні методи дослідження, проведений статистичний аналіз та побудована прогностична модель природного розродження вагітних з оперованою маткою. Сумісно з науковим керівником визначені напрямки досліджень, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на конференції молодих учених (Дніпропетровськ,2003), постерна доповідь на конференції Асоціації акушерів-гінекологів (Донецьк, 2006), засіданні кафедр акушерства і гінекології, акушерства, гінекології та перінатології Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 печатних робіт, із них 2 в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 публікації в збірниках Асоціації акушерів-гінекологів України, 1 – патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключних висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел містить 129 найменувань використаних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач і отримання результатів було проведено дослідження 233 жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним доступом. Із них 152 вагітних з рубцем на матці розроджені шляхом операції кесаревого розтину (І група) та розродження природним шляхом 31 вагітна (ІІ група). Групу контролю складали 50 вагітних, яки народили шляхом кесаревого розтину вперше (ІІІ група).
В комплексі досліджень окрім загально клінічного обстеження і поглибленного вивчення анамнезу виконувалось гістероскопічне, ультразвукове та допплерометричне, гістологічне та бактеріологічне дослідження. Вивчені біофізичні властивості тканин оперованої матки шляхом визначення діелектричного опору тканин та вмісту в них неорганічних елементів. При аналізі клінічних даних, крім загального обстеження згідно вимогам наказу №620 Міністерства охорони здоров`я України від 29.12.2003. по нормативам надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги, проводилася поглиблена оцінка анамнестичних даних стосовно попередньої операції й особливостей перебігу теперішньої вагітності. Аналізувався соматичний i акушерськiй анамнез, особливостi перебiгу нинішньої вагітності. В досліджуваній групі вивчали вік вагітних, інтервал між попередньою операцією та нинішньою вагітністю, перенесенi екстрагенiтальнi захворювання, акушерсько-гінекологічний анамнез, особливості перебігу нинішньої вагітності та наявність чи відсутність клінічних проявів, стосовно рубця на матці.Ультразвукові методи дослідження проведені на апараті фірми “Siemens” - Sonoline (Німеччина). Комплексне трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування з використанням конвексного мультичастотного ендовагінального перетворювача з частотою 7,5 МГц на сканері фірми “Siemens” (Німеччина), використаного для проведення досліджень в масштабі реального часу. За основу комплексної ехографічної характеристики стану тканин в зоні попереднього розрізу матки взяті загальноприйняті критерії (В.І. Кулаков,Е.А.Чернуха, Л.М. Комісарова, 1998; А.Н. Стрижаков, В.А. Лєбєдєв,1991).